Das Augenlidpapillom (eyelid papilloma) ist ein gutartiger epithelialer Tumor, bei dem die Tumorzellen ausgehend von den Tumorgefäßen blattartig proliferieren. Es wird auch als Plattenepithelpapillom oder einfaches Papillom bezeichnet. Humane Papillomviren (HPV) sind an der Entstehung beteiligt, und es kann multipel auftreten.
Die auf der Lidhaut auftretenden Formen haben keine Ulzeration und können gestielt sein. Sie wachsen in Büscheln, die Oberfläche ist verhornt und besteht aus gefäßreichem Bindegewebe. Diejenigen nahe dem Lidrand sind weniger verhornt und rötlich.
In der Häufigkeit pathologischer Diagnosen gutartiger Lidtumoren macht das Papillom 6/64 Augen (9 %) aus und ist der vierthäufigste Tumor. HPV kann an der Entstehung beteiligt sein, und einige Fälle zeigen eine Neigung zu multiplen Tumoren. Es tritt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf, und bei immunsupprimierten Patienten ist das Risiko für multiple Tumoren und Rezidive erhöht1).
Bezüglich der Beteiligung von HPV haben Studien zum Konjunktivalpapillom gezeigt, dass HPV Typ 6 und 11 hauptsächlich als Niedrigrisikotypen beteiligt sind1). HPV Typ 16 und 18 sind Hochrisikotypen und wurden mit einer malignen Transformation in Verbindung gebracht2).
Lidpapillome werden nach ihrer Wachstumsform in die folgenden zwei Typen eingeteilt.
HPV kann an der Entstehung beteiligt sein, theoretisch ist eine Übertragung durch Kontakt möglich. Das Risiko einer Übertragung zwischen Lidern durch normalen täglichen Kontakt ist jedoch gering. Bei Immunsuppression (nach Organtransplantation, HIV-Infektion usw.) wurde über ein erhöhtes Risiko für multiple und wiederkehrende Läsionen berichtet. Bei multiplen oder schnell wachsenden Läsionen am Lid wird empfohlen, einen Augenarzt aufzusuchen.
Die klinischen Befunde des Lidpapilloms unterscheiden sich je nachdem, ob es gestielt oder breitbasig ist.
Gestieltes Papillom
Rosa blumenkohlartige Masse : Bildet eine rosa, fein gelappte, blumenkohlartige Masse.
Befestigung durch einen dünnen Gefäßstiel: Aufgrund der gestielten Natur ist die Anheftungsfläche an der Lidbindehaut kleiner als es scheint. Es wächst blattartig, die Oberfläche ist verhornt und besteht aus gefäßreichem Bindegewebe. Läsionen nahe dem Lidrand sind weniger verhornt und rötlich.
Breitbasiges Papillom
Breitbasiges Wachstum: Die Basis des Tumors ist breit und haftet an der Lidbindehaut. Klinisch kann die Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom schwierig sein.
Sessile Läsion: Sessile Papillome können der riesigen papillären Konjunktivitis ähneln, was die Diagnose erschwert3).
Selten kann eine maligne Entartung auftreten; schnelles Wachstum, Blutung oder Ulzeration der Läsion sind Indikationen für eine weiterführende Diagnostik.
Es ist bekannt, dass es selten bösartig werden kann (Plattenepithelkarzinom). Ein breitbasiges Wachstumsmuster, schnelle Größenzunahme, oberflächliche Blutung oder Ulzeration sowie das Auftreten von Feuerwerkskörper-ähnlichen Tumorgefäßen sind verdächtig auf Malignität. Die histopathologische Untersuchung nach Exzision ist für die endgültige Diagnose unerlässlich, und regelmäßige Nachkontrollen sind wichtig.
Die Hauptursache für Lidpapillome ist eine HPV-Infektion.
Der wichtigste Punkt bei der Diagnose eines Lidpapilloms ist die Beurteilung, ob es gestielt oder breitbasig ist.
Ein sessiles Papillom kann äußerlich einer riesigen papillären Konjunktivitis ähneln, was eine klinisch genaue Diagnose manchmal erschwert 3). Die Kombination aus detaillierter Spaltlampenmikroskopie und pathohistologischer Untersuchung ist der Schlüssel zur Diagnose.
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmale |
|---|---|
| Verruca vulgaris | Multiple Tendenz, kleine Knötchen am Lidrand |
| Seborrhoische Keratose | Braun-schwarzer, verhornter Tumor |
| Plattenepithelkarzinom | Breitbasiges Wachstum, Feuerwerk-artige Tumorgefäße, Ulzeration |
| Riesenpapillenkonjunktivitis | Ähnlich wie sessiles Papillom, Allergie- oder Kontaktlinsenanamnese |
Nach der Exzision muss das Präparat immer zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt werden. Insbesondere bei breitbasigen, schnell wachsenden Läsionen ist an die Möglichkeit einer Malignität zu denken.
Das exzidierte Präparat sollte grundsätzlich immer zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt werden. Die Exzisionsbiopsie ermöglicht eine definitive Diagnose und verhindert, dass seltene maligne Anteile (maligne Transformation zu Plattenepithelkarzinom) übersehen werden. Insbesondere bei breitbasigem Wachstum, schneller Größenzunahme, Blutung oder Ulzeration sollte aktiv Malignität vermutet und eine frühzeitige Exzisionsbiopsie empfohlen werden.
Die Erstlinientherapie des Lidpapilloms ist die chirurgische Exzision. Da eine einfache Exzision allein häufig zu Rezidiven führt, wird das folgende Standardverfahren durchgeführt:
Eine alleinige einfache Exzision führt häufig zu Rezidiven. Die zusätzliche Kryotherapie kann die Rezidivrate senken.
| Therapie | Indikationen | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Resektion + Blutstillung durch Koagulation + Kryokoagulation | Alle Fälle (Standard) | Nach Resektion des Tumorstiels 2 Zyklen Freeze and Thaw |
| CO2-Laservaporisation | Multiple oder rezidivierende Fälle | Erhalt des umliegenden normalen Gewebes möglich2) |
| Orale Cimetidin | Adjuvante Therapie | Nutzung der immunmodulatorischen Wirkung von H2-Rezeptor-Antagonisten3) |
| Interferon alpha-2b | Rezidivierende Papillome | Subkonjunktivale Injektion wird als wirksam berichtet4) |
Subkonjunktivale Injektion von Interferon alpha-2b wurde bei rezidivierenden oder therapierefraktären konjunktivalen Papillomen als wirksam berichtet4). Es wird angenommen, dass sie HPV-bedingte Läsionen durch lokale antivirale und immunstimulierende Effekte verkleinert.
Orale Cimetidin (H2-Rezeptor-Antagonist) hat bei HPV-bedingten Hautläsionen eine therapeutische Wirkung durch Immunmodulation gezeigt und wird gelegentlich adjuvant eingesetzt3).
Die vorbeugende Wirkung des HPV-Impfstoffs (quadrivalenter Impfstoff, Gardasil usw.) gegen HPV 6, 11, 16 und 18 wird für die Prävention von Papillomen der Augenoberfläche untersucht5).
Es ist bekannt, dass eine alleinige einfache Exzision leicht zu Rezidiven führt. Zur Rezidivprophylaxe ist die Zugabe von zwei Zyklen Kryokoagulation (Freeze and Thaw) auf die Exzisionsfläche die Standardmethode. Bei immunsupprimierten Patienten ist das Rezidivrisiko besonders hoch. Bei wiederholten Rezidiven werden zusätzliche Behandlungen wie subkonjunktivale Injektionen von Interferon alpha-2b in Betracht gezogen.
Das Lidpapillom zeichnet sich strukturell dadurch aus, dass Tumorzellen blattartig um Tumorgefäße als Äste proliferieren. Das büschelförmige Wachstumsmuster entsteht durch Zellproliferation um die Gefäße. Oberflächliche Verhornung und gefäßreiches Bindegewebe sind histologische Merkmale.
Das gestielte Papillom entsteht durch exophytisches Wachstum des Konjunktivaepithels, während das breitbasige Papillom eine Tendenz zu endophytischem Wachstum zeigt. Dieser Unterschied in der Wachstumsform korreliert mit der klinischen Prognose (gutartig/bösartig).
HPV Typ 6 und 11 sind als Niedrigrisikotypen an der Mehrzahl der Lid- und Konjunktivalpapillome beteiligt1). Die von diesen Viren exprimierten E6- und E7-Proteine sind an der Kontrolle der Wirtszellproliferation beteiligt und fördern durch persistierende Infektion das Tumorwachstum2).
HPV Typ 16 und 18 hingegen sind Hochrisikotypen, die durch den Abbau von p53 durch E6 und die Inaktivierung des Rb-Proteins durch E7 die maligne Transformation von Zellen fördern2). Als Hintergrund für die seltene maligne Transformation von Lidpapillomen in Plattenepithelkarzinome wird eine Beteiligung dieser Hochrisiko-HPV-Typen vermutet.
Die zelluläre Immunität des Wirts spielt eine wichtige Rolle bei der Kontrolle der HPV-Infektion. Bei Immunsuppression wie nach Organtransplantation, HIV-Infektion oder hämatologischen Malignomen ist die Immunantwort gegen HPV vermindert, was zu multiplen, rezidivierenden und größeren Papillomen führen kann2). Bei der Behandlung von Lidpapillomen bei immunsupprimierten Patienten ist eine regelmäßige augenärztliche Untersuchung parallel zur Behandlung der Grunderkrankung erforderlich.
Die Möglichkeit, den HPV-Impfstoff (insbesondere den quadrivalenten und nonavalenten Impfstoff) zur Prävention von durch HPV Typ 6 und 11 verursachten Papillomen der Augenlider und Bindehaut einzusetzen, wird untersucht 5). Der ursprünglich zur Prävention von Gebärmutterhalskrebs entwickelte Impfstoff könnte auch im ophthalmologischen Bereich wirksam sein, jedoch fehlen noch groß angelegte klinische Studien in diesem Bereich.
Cidofovir ist ein antivirales Medikament, dessen Anwendung bei HPV-bedingten Läsionen untersucht wird. Es ist keine Standardtherapie für Papillome der Augenoberfläche, sondern eine experimentelle Option für Fälle, die mit bestehenden Behandlungen schwer zu kontrollieren sind 6).
Die photodynamische Therapie wurde in wenigen Fällen bei therapierefraktären Papillomen berichtet 6). Die Wirksamkeit der PDT bei HPV-assoziierten epithelialen Tumoren wird weiterhin erforscht.
