Das Plattenepithelkarzinom des Augenlids ist ein invasiver bösartiger Tumor, der aus der Stachelzellschicht des Hautepithels entsteht. Es ist der zweithäufigste bösartige Tumor des Augenlids nach dem Basalzellkarzinom.
Das Plattenepithelkarzinom des Augenlids hat zwei Entstehungsformen.
Die konjunktivale Form (Lidbindehaut) ist in Japan häufig. Sie bildet einen flachen, rötlichen Tumor auf der Lidbindehaut, in dem feuerwerksartige Tumorgefäße durchscheinen. Bei starker Verhornung erscheint der Tumor weißlich. Wenn der Tumor proliferiert und sich erhebt, entsteht eine knotige Läsion. Die Erstläsion muss von einem benignen Bindehautpapillom unterschieden werden. Während das Papillom über einen dünnen Gefäßstiel von der Bindehaut ausgeht, wächst das Plattenepithelkarzinom breitbasig.
Die Haut-/Wimpernform entsteht an der Haut nahe dem Lid oder am Lidrand (selten). Ein Teil wird als maligne Transformation einer aktinischen Keratose (nächster Abschnitt) angesehen. Je nach Verhornungsgrad ist der Tumor weiß, gelb-weiß oder rötlich, die Oberfläche ist rau. Eosinophile polygonale Tumorzellen mit Verhornungstendenz proliferieren pflastersteinartig und können Krebsperlen (cancer pearls) bilden.
Wenn die Histologie wie ein Plattenepithelkarzinom aussieht, aber scheinbar aus dem Inneren des Lids entsteht, sollte die Möglichkeit eines gering differenzierten Talgdrüsenkarzinoms in Betracht gezogen werden.
Beziehung zur okulären Oberflächen-Plattenepithelneoplasie (OSSN)
Das von der Lidbindehaut ausgehende Plattenepithelkarzinom überschneidet sich mit dem Konzept der okulären Oberflächen-Plattenepithelneoplasie (ocular surface squamous neoplasia, OSSN). OSSN ist ein Sammelbegriff für intraepitheliale bis invasive Läsionen, die vor allem den Limbus, die Bulbuskonjunktiva und die Hornhaut betreffen. Der Hauttyp des Lids fällt unter die AJCC-Lidklassifikation, während der Lidbindehauttyp unter OSSN (AJCC-Konjunktiva-Klassifikation) fällt4).
Die Inzidenz wird mit 0,09 bis 2,42 pro 100.000 Einwohner angegeben2). In den USA und Kanada ist die altersadjustierte Inzidenz in den letzten Jahrzehnten um 50–200 % gestiegen. In westlichen Ländern macht es nur 5–10 % der bösartigen Lidtumoren aus, aber in einer indischen Studie mit 536 Fällen betrug es 18 % (dritthäufigster nach Talgdrüsenkarzinom 53 % und Basalzellkarzinom 24 %). Eine japanische Studie berichtet etwa 48 %, was auf einen höheren Anteil in Asien hinweist1).
In einer retrospektiven indischen Studie mit 536 Fällen (Kaliki 2019) betrug das Durchschnittsalter bei Diagnose 55 Jahre (Spanne 8–90 Jahre), das Geschlechterverhältnis war 1:1,1 mit leichter weiblicher Dominanz, und die häufigsten Lokalisationen waren das Oberlid (40 %) und das Unterlid (41 %)1). Die Metastasierungsrate wird mit 1–21 % angegeben, was auf ein aggressiveres biologisches Verhalten als das Basalzellkarzinom hinweist.
QWie häufig tritt das Plattenepithelkarzinom des Augenlids auf?
A
Die Inzidenz wird auf 0,09 bis 2,42 pro 100.000 Einwohner geschätzt. In westlichen Ländern macht es 5–10 % der bösartigen Lidtumoren aus, aber in Asien ist der Anteil höher; in Japan soll es nach einigen Berichten etwa die Hälfte der bösartigen Lidtumoren ausmachen.
Klinisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms des Augenlids: weiße erhabene Raumforderung mit Hyperkeratose und Krustenbildung
Lkhoyaali S, et al. Carcinome épidermoïde de la paupière supérieure droite. Pan Afr Med J. 2014;18:93. Figure 1. PMCID: PMC4231312. License: CC BY.
Weiße keratotische, exophytische Raumforderung, die das gesamte rechte Oberlid einnimmt, mit Krustenbildung und Zerstörung des Lidrandes, typisches klinisches Bild eines Plattenepithelkarzinoms. Entspricht dem knotig-ulzerösen Erscheinungsbild des kutanen SCC, das im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Das klinische Bild von Vorläuferläsionen und invasivem Plattenepithelkarzinom unterscheidet sich erheblich.
Vorläuferläsionen
Aktinische Keratose: Hyperkeratotische Läsion, häufig bei hellhäutigen Personen über 40 Jahren. Rund bis oval mit erythematöser Basis. Wird als Plattenepithelkarzinom in situ angesehen.
Morbus Bowen (Carcinoma in situ): Zeigt sich als persistierende bräunliche bis rote Flecken. Wird oft mit Psoriasis oder Ekzem verwechselt. Starke Assoziation mit HPV Typ 16. Unbehandelt entwickelt es sich zu einem invasiven Plattenepithelkarzinom.
Hornhaut (Cornu cutaneum): Papulöse bis knotige Basis mit einer Keratinkappe. Die Basis kann ein Carcinoma in situ oder ein invasives Plattenepithelkarzinom enthalten, daher ist immer eine Exzision erforderlich.
Keratoakanthom: Becherförmiger Knoten mit zentralem Keratin-Krater. Wird manchmal als Subtyp des Plattenepithelkarzinoms klassifiziert.
Invasives Plattenepithelkarzinom
Konjunktivaler Typ: Flacher, rötlicher Tumor mit feuerwerksartigen Tumorgefäßen. Bei starker Verhornung weißlich. Bei Proliferation und Erhebung knotige Läsion.
Hauttyp: Weiß, gelb-weiß oder rot, raue Oberfläche. Tritt knotig (52%) oder ulzerös (40%) auf.
Achtung auf die Infiltrationsrichtung des Tumors: Wenn der Tumor über den Lidrand hinaus bis vor die Tarsusplatte infiltriert, ist eine vollständige Lidresektion und Rekonstruktion erforderlich, analog zum Talgdrüsenkarzinom.
Lidbefunde: Wimpernverlust, Teleangiektasien, Verzerrung der Lidstruktur, Lidfehlstellung.
Die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms wird durch das Zusammenwirken mehrerer Risikofaktoren begünstigt.
UV-Exposition: Wichtigster reversibler Risikofaktor. Kumulative UVA- und UVB-Exposition schädigt die DNA direkt (Basentransversionen) oder indirekt (reaktive Sauerstoffspezies) und fördert über p53-Mutationen die Krebsentstehung2)
Alter: Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter
Helle Haut (niedriger Fitzpatrick-Hauttyp): Bei hellhäutigen Personen ist das Risiko erhöht2)
Vorläuferläsionen: Schrittweise Progression von aktinischer Keratose → Plattenepithelkarzinom in situ → invasives Plattenepithelkarzinom → metastasiertes Plattenepithelkarzinom
Humane Papillomavirus (HPV)-Infektion: Bei Morbus Bowen starker Zusammenhang mit HPV Typ 16. Eine Beteiligung von HPV 6/11, 16 und 18 wurde berichtet4)
Immunsuppression: Nach Organtransplantation, Einnahme von Immunsuppressiva, HIV-Infektion/AIDS erhöhen das Risiko2)
Xeroderma pigmentosum: Autosomal-rezessive Mutation der DNA-Reparaturgene (XPA bis XPF), die zu einem 10.000-fach erhöhten Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung führt2)
Sonstiges: Exposition gegenüber Erdölderivaten und Arsen, Rauchen, Albinismus, alte Verbrennungsnarben (Marjolin-Ulkus), chronische Geschwüre
QSteigt das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom des Augenlids nach einer Organtransplantation?
A
Ja, es steigt deutlich. Das kutane Plattenepithelkarzinom ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren nach einer Transplantation solider Organe, mit einer 5-Jahres-Inzidenz von 30 % nach Lungentransplantation und bis zu 26 % nach Herztransplantation. Nach einer Transplantation sind regelmäßige Haut- und augenärztliche Untersuchungen wichtig.
Die Übereinstimmungsrate zwischen klinischer und pathologischer Diagnose beträgt beim Plattenepithelkarzinom nur 46 % (im Vergleich zu 86 % beim Basalzellkarzinom und 91 % beim Talgdrüsenkarzinom), weshalb eine definitive Diagnose durch histopathologische Untersuchung (Exzisionsbiopsie) unerlässlich ist1).
Dokumentation des allgemeinen Erscheinungsbilds, der Größe, Ulzeration, Wimpernverlust und Teleangiektasien der Läsion
Vollständige augenärztliche Untersuchung einschließlich Augenbeweglichkeit und Exophthalmus
Beurteilung des gesamten Gesichts und der sonnenexponierten Bereiche sowie Überprüfung der Gesichtssensibilität
Palpation der regionalen Lymphknoten (präaurikulär, sublingual, submandibulär, zervikal)
Beobachtung des Öffnungs- und Schließbildes des gesamten Augenlids sowie der Ober- und Unterlidbindehautoberfläche
Bei großen Tumoren CT/MRT der Orbita zur Bestätigung der inneren Struktur und der orbitalen Ausdehnung
Präoperativ wird eine CT oder MRT des Kopf-Hals-Bereichs durchgeführt, um das Vorliegen von Metastasen zu überprüfen.
Für konjunktivale Läsionen sind die folgenden nicht-invasiven diagnostischen Hilfsmittel nützlich4).
Hochauflösende OCT (HR-OCT): Stellt Epithelverdickung, hyperreflektive Veränderungen und einen abrupten Übergang zum normalen Epithel dar. Fungiert als optische Biopsie
Abklatschzytologie: Entnahme von Zellen der Hornhaut- und Bindehautoberfläche zur zytologischen Untersuchung
In-vivo-Konfokalmikroskopie: Nicht-invasive Beurteilung der Dysplasie von Epithelzellen
Wenn die klinische Unterscheidung von Basalzellkarzinom oder schlecht differenziertem Talgdrüsenkarzinom schwierig ist, ist die immunhistochemische Färbung als Hilfsdiagnostik nützlich.
Die vollständige chirurgische Resektion mit histologisch bestätigten tumorfreien Rändern ist die Standardbehandlung mit der stärksten Evidenz.
Bei frühen Läsionen (auf die Lidkonjunktiva beschränkt) erfolgt die vollständige Entfernung einschließlich eines Teils des Tarsus. Nach Bestätigung negativer Resektionsränder werden 2–3 Zyklen Kryokoagulation (Gefrieren und Auftauen) auf die Resektionsfläche angewendet.
Wenn der Tumor den Lidrand überschreitet und vor den Tarsus infiltriert, ist eine vollständige Lidresektion in voller Dicke und Rekonstruktion erforderlich, analog zum Talgdrüsenkarzinom.
Wie beim Talgdrüsenkarzinom sollte vor der Operation das Vorliegen von Metastasen (CT/MRT von Kopf und Hals) überprüft werden.
Die wichtigsten Operationsverfahren sind wie folgt:
Mohs-mikrografische Chirurgie: Technik mit Echtzeit-Pathologiebeurteilung der Schnittränder während der Exzision. Ermöglicht eine vollständige Entfernung bei minimalem Gewebeverlust.
Exzision mit intraoperativer Schnellschnittdiagnostik: Intraoperative Überprüfung der Exzisionsränder.
Bei ausgedehnter vollschichtiger Lidresektion: Rekonstruktion mittels Switch-Flap oder Cutler-Beard-Technik.
Sentinel-Lymphknotenbiopsie: Wird bei ausgedehnten Läsionen, perineuraler Invasion oder Rezidiven in Betracht gezogen.
Orbitaexenteration: Durchgeführt bei Orbitalinfiltration mit schlechter Sehprognose und fehlender Beteiligung des Sinus cavernosus. Wurde bei 19 % der Plattenepithelkarzinome durchgeführt1).
In der Studie von Kaliki 2019 wurde bei 76 % der Plattenepithelkarzinome eine ausgedehnte Exzisionsbiopsie durchgeführt1).
Gewebezerstörung durch flüssigen Stickstoff. Nur indiziert bei aktinischer Keratose und Plattenepithelkarzinom in situ (nicht geeignet für invasive Karzinome). Wird auch als intraoperative zusätzliche Kryotherapie an den Exzisionsrändern bei frühen Läsionen eingesetzt.
Wird als alleinige Therapie bei Patienten mit zu hohem Operationsrisiko oder als postoperative adjuvante Therapie bei Karzinomen mit Nerven-/Lymphknotenbefall oder unscharfen Grenzen eingesetzt. Die Bestrahlung erfolgt 3-5 Mal pro Woche über etwa 1-2 Monate. Plattenepithelkarzinome sind strahlenempfindlich, daher eine Option bei schwieriger vollständiger Resektion.
Lokale Therapie von Vorläuferläsionen und intraepithelial begrenzten Läsionen
Imiquimod-Creme: Immunmodulator. Indiziert bei aktinischer Keratose und Morbus Bowen (Präkanzerosen). 3-mal wöchentlich für 4-6 Wochen auftragen.
Mitomycin-C-Augentropfen (0,04 %): Indiziert bei konjunktivalen Läsionen mit pagetoider Ausbreitung, die auf das Epithel beschränkt sind. 4-mal täglich, 1 Woche Tropfen, 1 Woche Pause, 2-3 Zyklen wiederholen4).
5-Fluorouracil-Augentropfen (1%): ebenfalls indiziert für intraepithelial begrenzte Läsionen. 4-mal täglich eintropfen, 4 Tage Eintropfen und 30 Tage Pause, bis zu 6 Zyklen wiederholen4)
IFNα-2b-Augentropfen: weniger Nebenwirkungen und zunehmende ambulante Anwendung. Nützlich bei begrenzter konjunktivaler OSSN4)
Die Behandlungsergebnisse bei 99 Patienten mit Plattenepithelkarzinom in Indien sind unten dargestellt1).
Indikator
Anteil
Tumorrezidiv
8%
Regionale Lymphknotenmetastase
8%
Fernmetastasen
4%
Krankheitsbedingter Tod
4%
Augapfelerhalt
79%
In der 5-Jahres-Kaplan-Meier-Schätzung betrugen regionale Lymphknotenmetastasen 22 %, Fernmetastasen 11 % und metastasenbedingte Todesfälle 11 %1).
QWie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nach einer Operation eines Plattenepithelkarzinoms des Augenlids?
A
In der Studie von Kaliki 2019 trat bei 8 % der Patienten ein postoperativer Tumorrückfall auf. Die 5-Jahres-Kaplan-Meier-Schätzung zeigte, dass regionale Lymphknotenmetastasen 22 % erreichten, was die Bedeutung regelmäßiger Nachsorge nach der Operation unterstreicht.
Ultraviolette Strahlung schädigt die DNA direkt (Basentransversionen) oder indirekt (oxidative Schäden durch reaktive Sauerstoffspezies)2). Die Induktion von Apoptose durch Sonnenbrand dient als Schutzmechanismus, aber wenn die DNA-Reparatur nicht ausreicht, häufen sich Mutationen an.
p53-Inaktivierung: Der Tumorsuppressor p53 wird durch UV-Strahlung direkt geschädigt und inaktiviert. Die Funktionen der Zellzyklushemmung und Apoptoseregulation gehen verloren, und mutierte Zellen proliferieren2)
Genomische Instabilität: Die genomische Instabilität von Keratinozyten ist wahrscheinlich auf die p53-Inaktivierung zurückzuführen
Der kutane Lid-Typ (Hauttyp) ist eine schrittweise maligne Transformation der Stachelzellen und wird nach der AJCC-Lid-TNM-Klassifikation behandelt. Der konjunktivale Lid-Typ ist eine Form der OSSN, die von einer konjunktivalen epithelialen Dysplasie (CIN: konjunktivale intraepitheliale Neoplasie) zu einem invasiven SCC fortschreitet; hier wird die AJCC-Konjunktiva-Klassifikation angewendet 4).
Stadium 0 (Tis N0 M0): Carcinoma in situ. Überschreitet nicht die Basalmembran.
Stadium IA (T1 N0 M0): Tumor ≤ 5 mm, keine Infiltration des Tarsus.
Stadium IB (T2a N0 M0): Tumor > 5 mm und ≤ 10 mm, oder Infiltration des Tarsus.
Stadien IC bis IV
Stadium IC (T2b N0 M0): Tumor > 10 mm und ≤ 20 mm, oder vollschichtige Ausdehnung des Lides.
Stadium II (T3a N0 M0): Tumor > 20 mm, oder Ausdehnung auf angrenzende Strukturen.
Stadium IIIB (jedes T N1 M0): Regionale Lymphknotenmetastase.
Stadium IV (any T any N M1): Fernmetastasen.
Die Stadienverteilung nach Kaliki 2019 war T1: 26 %, T2: 37 %, T3: 7 %, T4: 29 %1). Der histologische Grad reicht von G1 (gut differenziert) bis G4 (undifferenziert); je niedriger der Grad, desto besser die Prognose.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Ye et al. (NEJM 2025) berichteten über eine 34-jährige Frau mit einer T-Zell-Rezeptor-Signalstörung aufgrund einer Keimbahnmutation von ZAP70, bei der ein behandlungsresistentes invasives kutanes Plattenepithelkarzinom mit genomischer Integration von β-HPV19 auftrat3). In diesem Fall wurden die typischen Treibermutationen des Plattenepithelkarzinoms (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A) nicht nachgewiesen, und die UV-Mutationssignatur war niedrig (26 % im Vergleich zu durchschnittlich 77 % bei üblichen kutanen Plattenepithelkarzinomen). Durch die Wiederherstellung der T-Zell-Rezeptor-Signalgebung mittels allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation wurde die HPV-spezifische T-Zell-Antwort wiederhergestellt, und alle HPV-assoziierten Erkrankungen einschließlich des Plattenepithelkarzinoms bildeten sich über einen Nachbeobachtungszeitraum von 35 Monaten stabil zurück.
Dieser Bericht legt nahe, dass die adaptive Immun-T-Zell-Antwort an der Kontrolle der Entstehung und des Fortschreitens von Plattenepithelkarzinomen beteiligt ist3).
Cemiplimab (Anti-PD-1-Antikörper) ist von der FDA für inoperables oder metastasiertes kutanes Plattenepithelkarzinom zugelassen, und eine Erweiterung der Indikation wird für Fälle mit orbitaler oder lymphatischer Ausdehnung erwartet. Die Rolle der Immunüberwachung wird zunehmend deutlicher, und das erhöhte Risiko für Plattenepithelkarzinome bei Immunsuppression (nach Organtransplantation, bei hämatologischen Malignomen usw.) wird ebenfalls mit einer Dysregulation der T-Zell-Antwort in Verbindung gebracht2)3).
QIst die Immuntherapie bei Plattenepithelkarzinom des Augenlids wirksam?
A
Der Anti-PD-1-Antikörper Cemiplimab ist von der FDA für inoperables oder metastasiertes kutanes Plattenepithelkarzinom zugelassen. Bei HPV-getriebenen Plattenepithelkarzinomen gibt es auch einen Fallbericht über eine Tumorrückbildung nach Immunrekonstitution durch hämatopoetische Stammzelltransplantation. Letzteres ist jedoch eine Erkenntnis aus der Forschungsphase und keine allgemeine Standardbehandlung.
Bei frühzeitiger Erkennung und vollständiger Resektion ist die Prognose gut. Im Vergleich zum Basalzellkarzinom zeigt es jedoch ein aggressiveres biologisches Verhalten mit einem Risiko für Metastasen in die Orbita, Lymphknoten und entfernte Organe. Fälle mit maligner orbitaler Infiltration werden in multidisziplinärer Zusammenarbeit mit der medizinischen Onkologie und Strahlenonkologie usw. behandelt.
Die wichtigsten Punkte der Nachsorge sind wie folgt.
Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen nach der Operation und Palpation der regionalen Lymphknoten
Regelmäßige Beobachtung der gesamten Gesichtshaut, einschließlich der sonnenexponierten Bereiche
Verwendung von Sonnenschutzmitteln und Beratung zu Lebensgewohnheiten zur Reduzierung der Sonnenexposition
Häufigere Nachsorge bei immunsupprimierten Patienten
Die 5-Jahres-Kaplan-Meier-Schätzung zeigt 22 % regionale Lymphknotenmetastasen, 11 % Fernmetastasen und 11 % metastasenbedingte Todesfälle 1), was eine langfristige Überwachung erfordert.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. N Engl J Med. 2025;393(5):469-478.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, et al. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).
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