안검 편평세포암은 피부 상피의 유극층에서 발생하는 침윤성 악성 종양입니다. 안검 악성 종양 중 기저세포암 다음으로 두 번째로 흔합니다.
안검 편평세포암에는 두 가지 발생 양식이 있습니다.
결막면(검결막) 발생형은 일본에서 많습니다. 검결막면에 불꽃 모양의 종양 혈관이 비쳐 보이는 편평한 적색조의 종양을 형성합니다. 각화가 강하면 백색조를 띱니다. 종양이 증식하여 융기하면 결절성 병변을 나타냅니다. 초발 병소는 양성 결막 유두종과의 감별이 필요합니다. 유두종이 가는 혈관경을 통해 결막면에서 성장하는 반면, 편평세포암은 광기성으로 발육합니다.
피부/속눈썹부 발생형은 안검 부근의 피부나 속눈썹부에 발생합니다(드묾). 일부는 광선각화증(다음 항)의 악성화로 생각됩니다. 각화 정도에 따라 백색, 황백색 또는 홍색이며, 표면은 거칠습니다. 각화 경향을 보이는 호산성 다각형 종양 세포가 조약돌 모양으로 증식하고, 암 진주(cancer pearl)를 형성하기도 합니다.
참고로, 겉보기에 편평세포암의 조직상이라도 안검 내부에서 발생한 것처럼 보이는 경우, 저분화 지방선암의 가능성을 고려해야 합니다.
검결막면에서 발생하는 편평세포암은 안구표면 편평상피종양(OSSN)의 개념과도 중복됩니다. OSSN은 윤부, 구결막, 각막을 중심으로 한 상피내~침윤성 병변의 총칭으로, 안검 피부 발생형은 AJCC 안검 분류에 속하고, 검결막 발생형은 OSSN(AJCC 결막 분류)에 속합니다4).
발생률은 인구 10만 명당 0.092.42명으로 보고되며2), 미국과 캐나다에서는 연령 보정 발병률이 지난 수십 년간 50200% 증가했습니다. 서양에서는 안검 악성 종양의 5~10%에 불과하지만, 인도의 536례 연구에서는 18%를 차지했고(지방선암 53%, 기저세포암 24%에 이어 3위), 일본의 한 연구에서는 약 48%를 차지한다는 보고도 있어 아시아에서 비율이 높습니다1).
인도의 536례를 대상으로 한 후향적 연구(Kaliki 2019)에서는 진단 시 평균 연령 55세(범위 890세), 남녀 비는 1:1.1로 약간 여성 우위, 호발 부위는 상안검 40%, 하안검 41%였습니다1). 전이율은 121%로 보고에 따라 차이가 있으며, 기저세포암보다 침습적인 생물학적 행동을 보입니다.
인구 10만 명당 0.092.42명으로 추정됩니다. 서양에서는 안검 악성 종양의 510%를 차지하지만, 아시아에서는 비율이 높아 일본에서는 안검 악성 종양의 약 절반을 차지한다는 보고도 있습니다.
전구 병변과 침윤성 편평세포암의 임상 양상은 크게 다릅니다.
전구 병변
광선각화증: 40대 이후 피부가 하얀 사람에게 흔한 과각화 병변. 원형~타원형이며 홍반성 기저부를 동반합니다. 유극세포原位암으로 간주됩니다.
보웬병(상피내암): 지속적인 갈색~적색 반으로 나타납니다. 건선이나 습진으로 오진되기 쉽습니다. HPV16형과 강한 연관이 있습니다. 방치하면 침윤성 편평세포암으로 진행됩니다.
피각: 구진~결절상 기저부에 각질 캡을 가지고 있습니다. 기저부에 상피내암이나 침윤성 편평세포암을 동반할 수 있어 항상 절제가 필요합니다.
각화극세포종: 중앙에 각질 크레이터가 있는 컵 모양 결절. 편평세포암의 아형으로 분류되기도 합니다.
침윤성 편평세포암
결막 발생형: 불꽃 모양의 종양 혈관을 동반한 편평한 적색조 종양. 각화가 심하면 백색조. 증식하여 융기하면 결절성 병변.
피부 발생형: 백색, 황백색, 홍색이며 표면이 거침. 결절형(52%) 또는 궤양형(40%)을 나타냄.
종양의 침윤 방향 주의: 종양이 눈꺼풀 가장자리를 넘어 검판 앞쪽까지 침윤하면, 피지선암에 준하여 눈꺼풀 전층 절제와 재건술이 필요합니다.
눈꺼풀 소견: 속눈썹 탈락, 모세혈관 확장, 눈꺼풀 구조 왜곡, 눈꺼풀 위치 이상.
편평세포암의 발생은 여러 위험 요인이 중첩되어 촉진됩니다.
크게 증가합니다. 피부 편평세포암은 고형 장기 이식 후 가장 흔한 악성 종양 중 하나이며, 5년 내 발병률은 폐 이식에서 30%, 심장 이식에서 최대 26%에 이릅니다. 이식 후 정기적인 피부 및 안과 검사가 중요합니다.
편평세포암의 임상 진단과 병리 진단의 일치율은 46%로 낮으며(기저세포암 86%, 피지선암 91%와 비교), 병리조직 검사(절제 생검)를 통한 확정 진단이 필수적입니다1).
수술 전 전이 여부를 확인하기 위해 두경부 CT 또는 MRI를 시행합니다.
결막 병변에는 다음과 같은 비침습적 진단 보조 도구가 유용합니다4).
임상적으로 기저세포암이나 저분화 피지선암과의 구별이 어려운 경우, 면역조직화학 염색이 보조 진단으로 유용합니다.
| 표지자 | 편평세포암 | 기저세포암 |
|---|---|---|
| Ber-EP4 | 음성 | 거의 항상 양성 |
| 상피막항원(EMA) | 높은 양성률 | 낮은 양성률 |
조직학적으로 종양 절제연 음성을 확인한 완전 외과적 절제가 가장 강력한 근거를 가진 표준 치료입니다.
**초기 병변(눈꺼풀 결막면에 국한)**의 경우, 검판 일부를 포함하여 전절제합니다. 절제연 음성을 확인한 후, 절제면에 냉동응고(동결융해, freeze and thaw)를 2~3세트 추가합니다.
종양이 눈꺼풀 가장자리를 넘어 검판 전방까지 침윤한 경우, 피지선암에 준하여 눈꺼풀 전층 절제와 재건술이 필요합니다.
지방선암과 마찬가지로 수술 전 전이 여부(두경부 CT/MRI)를 확인한다.
주요 수술 방법은 다음과 같다.
Kaliki 2019에서는 광범위 절제 생검이 편평세포암의 76%에서 시행됨1).
액체질소를 이용한 조직 파괴. 광선각화증 및 편평세포 상피내암에만 적용됨(침윤암에는 부적합). 또한 초기 병소에서는 수술 중 절제면에 추가 동결융해로 사용됨.
수술 위험이 너무 높은 환자에 대한 단독 요법, 또는 신경·림프절 진행이나 경계가 불명확한 암에 대한 수술 후 보조 요법으로 사용됨. 주 35회, 약 12개월간 조사됨. 편평세포암은 방사선 감수성이 있어 근치적 절제가 어려운 경우 선택지가 됨.
원격 전이를 동반한 진행성 편평세포암에 적응됩니다.
인도에서 편평세포암 환자 99명의 치료 성적은 다음과 같습니다1).
| 지표 | 비율 |
|---|---|
| 종양 재발 | 8% |
| 국소 림프절 전이 | 8% |
| 원격 전이 | 4% |
| 질환 관련 사망 | 4% |
| 안구 보존 | 79% |
5년 Kaplan-Meier 추정에서 국소 림프절 전이 22%, 원격 전이 11%, 전이 관련 사망 11%였습니다1).
Kaliki 2019 연구에서는 수술 후 종양 재발이 8%에서 관찰되었습니다. 5년 Kaplan-Meier 추정에서 국소 림프절 전이가 22%에 달하는 것으로 나타나 수술 후 정기적인 추적 관찰이 중요합니다.
자외선은 DNA를 직접적으로(염기 전위) 또는 간접적으로(활성산소종을 통한 산화 손상) 손상시킵니다2). 햇볕 화상에 의한 세포사멸 유도가 방어 기전으로 작용하지만, DNA 복구가 따라잡지 못할 경우 돌연변이가 축적됩니다.
증식/과각화 → 경도~중등도 이형성 → 중증 이형성/상피내암(광선각화증/Bowen병) → 침윤성 편평세포암종 → 전이성 편평세포암종
마르졸린 궤양: 만성 난치성 상처나 장기 화상 흉터 조직에서 편평세포암종이 발생하는 병태입니다.
안검 피부 발생형(피부형)은 유극층 세포의 단계적 악성화이며, AJCC 안검 TNM 분류로 관리합니다. 안검 결막 발생형은 결막 상피 이형성(CIN: 결막 상피내 종양)에서 침윤성 SCC로 진행하는 OSSN의 한 형태이며, AJCC 결막 분류가 적용됩니다 4).
0기~IB기
0기(Tis N0 M0): 상피내암. 기저막을 넘지 않음.
IA기(T1 N0 M0): 종양 직경 5mm 이하, 안검판 비침윤.
IB기(T2a N0 M0): 종양 직경 5mm 초과~10mm 이하, 또는 안검판 침윤.
IC기~IV기
IC기(T2b N0 M0): 종양 직경 10mm 초과~20mm 이하, 또는 안검 전층 침범.
II기(T3a N0 M0): 종양 직경 20mm 초과, 또는 안구 인접 부위 침범.
IIIB기(any T N1 M0): 국소 림프절 전이 있음.
4기 (any T any N M1): 원격 전이.
Kaliki 2019의 병기 분포는 T1: 26%, T2: 37%, T3: 7%, T4: 29%였습니다1). 조직학적 등급은 G1(고분화)에서 G4(미분화)까지이며, 등급이 낮을수록 예후가 좋은 것으로 간주됩니다.
Ye 등(NEJM 2025)은 ZAP70의 생식세포 돌연변이로 인한 T세포 수용체 신호 장애를 가진 34세 여성에서 β-HPV19의 게놈 통합을 동반한 치료 저항성 침윤성 피부 편평세포암이 발생한 증례를 보고했습니다3). 이 증례에서는 전형적인 편평세포암 드라이버 돌연변이(TP53, NOTCH1/2, CDKN2A)가 검출되지 않았고, 자외선 돌연변이 시그니처도 26%로 낮았습니다(일반 피부 편평세포암 평균 77%와 비교). 동종 조혈모세포 이식을 통해 T세포 수용체 신호를 복구한 결과, HPV 특이적 T세포 반응이 회복되었고, 35개월 추적 관찰 동안 편평세포암을 포함한 모든 HPV 관련 질환이 안정적으로 퇴행했습니다.
이 보고는 적응 면역 T세포 반응이 편평세포암의 발생 및 진행 조절에 관여함을 시사합니다3).
세미플리맙(항PD-1 항체)은 수술 불가능하거나 전이성 피부 편평세포암에 대해 FDA 승인을 받았으며, 안와 및 림프절 침범 사례에서 향후 적응증 확대가 기대됩니다. 면역 감시 기전의 관여가 밝혀지고 있으며, 면역억제 상태(장기 이식 후, 혈액 종양 등)에서의 편평세포암 위험 증가도 T세포 반응 조절 이상과 관련된 것으로 생각됩니다2)3).
항PD-1 항체 세미플리맙이 수술 불가능하거나 전이성 피부 편평세포암에 대해 FDA 승인을 받았습니다. HPV 구동 편평세포암에서는 조혈모세포 이식을 통한 면역 재구성으로 종양이 퇴행한 증례 보고도 있습니다. 그러나 후자는 연구 단계의 소견이며 일반적인 표준 치료가 아닙니다.
조기 발견 및 완전 절제 시 예후는 양호합니다. 그러나 기저세포암보다 침습적인 생물학적 행동을 보이며, 안와, 림프절, 원격 장기로의 전이 위험이 있습니다. 악성 안와 침범 사례는 종양내과, 방사선종양학과 등과의 다학제 협력을 통해 관리합니다.
추적 관찰의 요점은 다음과 같습니다.
5년 Kaplan-Meier 추정에 따르면 국소 림프절 전이 22%, 원격 전이 11%, 전이 관련 사망 11%로 1), 장기적인 감시가 필요합니다.
