کارسینوم سلول سنگفرشی پلک (Squamous Cell Carcinoma of the Eyelid)

کارسینوم سلول سنگفرشی پلک (SCC) یک تومور بدخیم تهاجمی است که از لایه خاردار پوست منشأ می‌گیرد و پس از کارسینوم سلول بازال، دومین تومور بدخیم شایع پلک است.
دو نوع دارد: نوع ناشی از سطح ملتحمه (ملتحمه پلکی) و نوع ناشی از پوست و خط مژه. در ژاپن نوع ملتحمه‌ای شایع‌تر است و حدود 48٪ از تومورهای بدخیم پلک را تشکیل می‌دهد.
از ضایعات پیش‌سرطانی مانند کراتوز اکتینیک و بیماری بوون به تدریج به کارسینوم مهاجم تبدیل می‌شود.
همخوانی بین تشخیص بالینی و پاتولوژیک 46٪ است و برای تشخیص قطعی، بررسی بافت‌شناسی (بیوپسی برداشتی) ضروری است.
برای ضایعات اولیه (محدود به ملتحمه پلکی)، برداشتن کامل شامل صفحه تارسال همراه با 2-3 دوره انجماد جراحی (انجماد-ذوب) روی سطح برش، درمان استاندارد است.
اگر تهاجم از لبه پلک فراتر رفته و به جلوی صفحه تارسال برسد، برداشتن تمام ضخامت پلک و بازسازی لازم است.
برای موارد متاستاتیک یا غیرقابل جراحی، آنتی‌بادی ضد PD-1 سمی‌پلی‌ماب توسط FDA تأیید شده است.

1. سرطان سلول سنگفرشی پلک چیست؟

سرطان سلول سنگفرشی پلک یک تومور بدخیم نفوذی است که از لایه خاردار اپیتلیوم پوست منشأ می‌گیرد. این تومور دومین تومور شایع بدخیم پلک پس از کارسینوم سلول بازال است.

دو نوع الگوی رشد

سرطان سلول سنگفرشی پلک دو الگوی رشد دارد.

نوع رشد از سطح ملتحمه (ملتحمه پلکی) در ژاپن شایع است. تومور مسطح و قرمز رنگی روی سطح ملتحمه پلکی تشکیل می‌دهد که عروق توموری به شکل آتشبازی از آن قابل مشاهده است. اگر کراتینه شدن شدید باشد، رنگ سفید به خود می‌گیرد. با رشد و برجسته شدن تومور، ضایعات ندولار ایجاد می‌شود. ضایعه اولیه باید از پاپیلوم خوش‌خیم ملتحمه افتراق داده شود. در حالی که پاپیلوم از طریق یک پایه عروقی نازک از سطح ملتحمه رشد می‌کند، کارسینوم سلول سنگفرشی به صورت پایه‌دار رشد می‌کند.

نوع رشد از پوست و خط مژه در پوست نزدیک پلک یا خط مژه رخ می‌دهد (نادر). برخی موارد به عنوان بدخیمی کراتوز اکتینیک (بند بعدی) در نظر گرفته می‌شوند. بسته به درجه کراتینه شدن، رنگ سفید، زرد-سفید یا قرمز است و سطح آن زبر است. سلول‌های توموری چندضلعی ائوزینوفیلیک با تمایل به کراتینه شدن به صورت سنگفرشی تکثیر می‌یابند و ممکن است مرواریدهای سرطانی (cancer pearl) تشکیل دهند.

توجه داشته باشید که اگر بافت‌شناسی شبیه کارسینوم سلول سنگفرشی باشد اما به نظر برسد از داخل پلک منشأ گرفته است، باید احتمال کارسینوم سلول سباسه با تمایز ضعیف را در نظر گرفت.

رابطه با نئوپلازی سنگفرشی سطح چشم (OSSN)

کارسینوم سلول سنگفرشی که از سطح ملتحمه پلکی منشأ می‌گیرد، با مفهوم نئوپلازی سنگفرشی سطح چشم (OSSN) همپوشانی دارد. OSSN یک اصطلاح کلی برای ضایعات داخل اپیتلیال تا نفوذی در ناحیه لیمبوس، ملتحمه کره چشم و قرنیه است. نوع رشد از پوست پلک تحت طبقه‌بندی AJCC پلک قرار می‌گیرد، در حالی که نوع رشد از ملتحمه پلکی تحت OSSN (طبقه‌بندی AJCC ملتحمه) قرار می‌گیرد⁴⁾.

اپیدمیولوژی

بروز 0.09 تا 2.42 مورد در هر 100,000 نفر گزارش شده است²⁾. در ایالات متحده و کانادا، بروز تعدیل‌شده بر اساس سن در چند دهه گذشته 50 تا 200٪ افزایش یافته است. در اروپا و آمریکا، این تومور تنها 5 تا 10٪ از تومورهای بدخیم پلک را تشکیل می‌دهد، اما در یک مطالعه هندی روی 536 مورد، 18٪ را شامل می‌شود (سومین پس از کارسینوم سلول سباسه 53٪ و کارسینوم سلول بازال 24٪). یک مطالعه در ژاپن نشان می‌دهد که حدود 48٪ را تشکیل می‌دهد، که نشان‌دهنده نسبت بالاتر در آسیا است¹⁾.

در یک مطالعه گذشته‌نگر روی 536 مورد در هند (Kaliki 2019)، میانگین سن در زمان تشخیص 55 سال (محدوده 8 تا 90 سال)، نسبت زن به مرد 1.1:1 با غلبه اندک زنان، و محل‌های شایع پلک فوقانی 40٪ و پلک تحتانی 41٪ بود¹⁾. نرخ متاستاز از 1 تا 21٪ متغیر گزارش شده است و رفتار بیولوژیکی تهاجمی‌تری نسبت به کارسینوم سلول بازال نشان می‌دهد.

Q سرطان سلول سنگفرشی پلک با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

بروز آن 0.09 تا 2.42 مورد در هر 100,000 نفر تخمین زده می‌شود. در اروپا و آمریکا، 5 تا 10٪ از تومورهای بدخیم پلک را تشکیل می‌دهد، اما در آسیا نسبت بالاتر است و در ژاپن حدود نیمی از تومورهای بدخیم پلک را شامل می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر بالینی کارسینوم سلول سنگفرشی روی اپیتلیوم پلک: توده برجسته سفید با هیپرکراتوز و پوسته‌ریزی

Lkhoyaali S, et al. Carcinome épidermoïde de la paupière supérieure droite. Pan Afr Med J. 2014;18:93. Figure 1. PMCID: PMC4231312. License: CC BY.

توده سفید کراتوتیک و برون‌رویی که کل پلک فوقانی راست را اشغال کرده است، همراه با پوسته‌ریزی و تخریب لبه پلک، نمای بالینی کلاسیک کارسینوم سلول سنگفرشی. این تصویر مربوط به نوع ندولار-زخمی SCC پوستی است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

قرمزی و احساس جسم خارجی: در نوع ملتحمه‌ای ممکن است با علائم شبیه ورم ملتحمه شروع شود
خونریزی و پوسته‌ریزی: خونریزی از ضایعات پرولیفراتیو و تشکیل پوسته
احساس توده: بیمار متوجه ضایعه پرولیفراتیو در پلک می‌شود
تشکیل زخم: زخم ناشی از نکروز تومور
درد: با پیشرفت تهاجم ایجاد می‌شود
بی‌حسی حسی: کاهش حس به دلیل تهاجم اطراف عصبی

یافته‌های بالینی

تصویر بالینی ضایعات پیش‌سرطانی و کارسینوم سلول سنگفرشی تهاجمی تفاوت زیادی دارد.

ضایعات پیش‌سرطانی

کراتوز اکتینیک: ضایعه هیپرکراتوتیک که بیشتر در افراد سفیدپوست بالای 40 سال دیده می‌شود. گرد تا بیضی شکل با پایه اریتماتوز. به عنوان کارسینوم درجا سلول سنگفرشی در نظر گرفته می‌شود.

بیماری بوون (کارسینوم درجا): به صورت لکه قهوه‌ای تا قرمز پایدار ظاهر می‌شود. اغلب با پسوریازیس یا اگزما اشتباه تشخیص داده می‌شود. ارتباط قوی با HPV نوع 16 دارد. در صورت عدم درمان به کارسینوم مهاجم (سلول سنگفرشی) تبدیل می‌شود.

شاخ پوستی: دارای یک کلاهک کراتوتیک روی پایه پاپولار تا ندولار است. ممکن است پایه با کارسینوم درجا یا کارسینوم سلول سنگفرشی تهاجمی همراه باشد و همیشه نیاز به برداشتن دارد.

کراتوآکانتوما: ندول فنجانی شکل با حفره کراتینی در مرکز. گاهی به عنوان زیرگروهی از کارسینوم سلول سنگفرشی طبقه‌بندی می‌شود.

کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم

نوع ملتحمه‌ای: تومور قرمز رنگ مسطح با عروق توموری آتش‌بازی مانند. در صورت کراتینه شدن شدید، رنگ سفید به خود می‌گیرد. با رشد و برجستگی، به ضایعه ندولار تبدیل می‌شود.

نوع پوستی: سفید، زرد-سفید یا قرمز با سطح زبر. به صورت ندولار (۵۲٪) یا زخمی (۴۰٪) ظاهر می‌شود.

به جهت نفوذ تومور توجه کنید: اگر تومور از لبه پلک عبور کرده و به جلوی صفحه تارسال نفوذ کند، مشابه کارسینوم غدد سباسه، نیاز به برداشت کامل ضخامت پلک و بازسازی است.

یافته‌های پلکی: ریزش مژه‌ها، گشاد شدن عروق مویرگی، تغییر شکل ساختار پلک و ناهنجاری موقعیت پلک.

۳. علل و عوامل خطر

ایجاد کارسینوم سلول سنگفرشی با ترکیب چندین عامل خطر تسریع می‌شود.

قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش: مهم‌ترین عامل خطر قابل برگشت. قرار گرفتن تجمعی در معرض اشعه فرابنفش A و B باعث آسیب مستقیم (جابجایی بازها) یا غیرمستقیم (گونه‌های فعال اکسیژن) به DNA شده و از طریق جهش p53 سرطان‌زایی را تسریع می‌کند²⁾
افزایش سن: خطر ابتلا در افراد مسن بیشتر است
پوست روشن (نوع پوستی فیتزپاتریک پایین): خطر در افراد با پوست روشن افزایش می‌یابد²⁾
ضایعات پیش‌سرطانی: پیشرفت تدریجی از کراتوز اکتینیک به کارسینوم سلول سنگفرشی درجا، سپس کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم و در نهایت کارسینوم سلول سنگفرشی متاستاتیک
عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV): در بیماری بوون، ارتباط قوی با HPV نوع ۱۶ وجود دارد. نقش HPVهای ۶/۱۱، ۱۶ و ۱۸ گزارش شده است⁴⁾
سرکوب سیستم ایمنی: پس از پیوند عضو، مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و عفونت HIV/AIDS خطر را افزایش می‌دهد²⁾
گزودرما پیگمنتوزوم: به دلیل جهش اتوزومال مغلوب در ژن‌های ترمیم DNA (XPA تا XPF)، خطر ابتلا به سرطان‌های غیرملانومی پوست ۱۰۰۰۰ برابر جمعیت عادی است²⁾
سایر موارد: قرار گرفتن در معرض مشتقات نفتی و آرسنیک، سیگار کشیدن، آلبینیسم، جای زخم‌های قدیمی ناشی از سوختگی (زخم مارجولین)، زخم‌های مزمن

Q آیا خطر کارسینوم سلول سنگفرشی پلک پس از پیوند عضو افزایش می‌یابد؟

بله، به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. کارسینوم سلول سنگفرشی پوست یکی از شایع‌ترین تومورهای بدخیم پس از پیوند عضو جامد است و میزان بروز آن در عرض ۵ سال پس از پیوند ریه به ۳۰٪ و پس از پیوند قلب تا ۲۶٪ می‌رسد. پس از پیوند، معاینات منظم پوست و چشم ضروری است.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

معاینه فیزیکی

میزان تطابق تشخیص بالینی و پاتولوژیک برای کارسینوم سلول سنگفرشی ۴۶٪ است که پایین است (در مقایسه با ۸۶٪ برای کارسینوم سلول بازال و ۹۱٪ برای کارسینوم غدد سباسه)، بنابراین تشخیص قطعی با بررسی بافت‌شناسی (بیوپسی اکسیژنال) ضروری است¹⁾.

ثبت ظاهر کلی ضایعه، اندازه، زخم، ریزش مژه‌ها و گشاد شدن عروق مویرگی
معاینه کامل چشم شامل حرکات چشم و برون‌چشمی
ارزیابی کل صورت و نواحی در معرض نور خورشید و بررسی حس صورت
لمس غدد لنفاوی منطقه‌ای (پیش‌گوشی، زیرزبانی، زیرفکی، گردنی)
مشاهده تصویر باز و بسته شدن کامل پلک و سطح ملتحمه پلک بالا و پایین
در تومورهای بزرگ، انجام CT یا MRI از حدقه برای بررسی ساختار داخلی و گسترش به داخل حدقه

قبل از عمل، برای بررسی وجود متاستاز، CT یا MRI سر و گردن انجام می‌شود.

بیوپسی و تشخیص قطعی

بیوپسی با برداشت کامل ضخامت (استاندارد طلایی): روش تشخیص قطعی برای تعیین عمق و وسعت تهاجم
آسپیراسیون با سوزن ظریف: در صورت تغییر در غدد لنفاوی منطقه‌ای برای تأیید متاستاز انجام می‌شود

ابزارهای تشخیصی کمکی (برای OSSN)

برای ضایعات ملتحمه‌ای، ابزارهای تشخیصی کمکی غیرتهاجمی زیر مفید هستند⁴⁾.

OCT با وضوح بالا (HR-OCT): ضخیم‌شدن اپیتلیوم، تغییرات هایپررفرکتیو و مرز تیز با اپیتلیوم طبیعی را نشان می‌دهد. به عنوان بیوپسی نوری عمل می‌کند
سیتولوژی اثر انگشتی: سلول‌های سطح قرنیه و ملتحمه را برای بررسی سیتولوژی جمع‌آوری می‌کند
میکروسکوپ کانفوکال in vivo: دیسپلازی سلول‌های اپیتلیال را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی می‌کند

ویژگی‌های هیستوپاتولوژیک

خوش‌تفکیک: سلول‌های چندوجهی، سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک فراوان، هسته‌های هیپرکروماتیک، سلول‌های کراتینیزه غیرطبیعی، پل‌های بین سلولی، مرواریدهای کراتینی (cancer pearl)
بد-تفکیک: سلول‌های دیسپلاستیک پلئومورفیک، میتوزهای غیرطبیعی، عدم شواهد کراتینیزاسیون، از بین رفتن پل‌های بین سلولی
زیرگروه‌ها: نوع سلول دوکی، نوع آدنوئید

تشخیص افتراقی با ایمونوهیستوشیمی

در مواردی که تشخیص بالینی کارسینوم سلول بازال یا کارسینوم سباسه کم‌تفکیک دشوار است، رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی به عنوان ابزار تشخیصی کمکی مفید است.

مارکر	کارسینوم سلول سنگفرشی	کارسینوم سلول بازال
Ber-EP4	منفی	تقریباً همیشه مثبت
آنتی‌ژن غشایی اپیتلیال (EMA)	نرخ مثبت بالا	نرخ مثبت پایین

تشخیص افتراقی

بیماری‌های خوش‌خیم: پاپیلوم ملتحمه (ساقه‌دار با ساقه عروقی نازک)، کراتوز سبورئیک، کراتوز اکتینیک، کراتوآکانتوما، شالازیون، کیست
بیماری‌های بدخیم: کارسینوم سلول بازال، کارسینوم غدد سباسه (نوع تمایزنیافته - از نظر بافت‌شناسی مشابه → نیاز به رنگ‌آمیزی ایمنی)، ملانوم بدخیم، لنفوم، تومور سلول مرکل، تومور متاستاتیک
ضایعات پیش‌سرطانی و داخل اپیتلیال: نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN، شایع در لیمبوس قرنیه تا ملتحمه بولبار)

5. روش‌های درمانی استاندارد

برداشت جراحی (خط اول)

برداشت کامل جراحی با تأیید حاشیه‌های عاری از تومور از نظر بافت‌شناسی، استاندارد درمانی با قوی‌ترین شواهد است.

در ضایعات اولیه (محدود به سطح ملتحمه پلکی)، برداشت کامل شامل بخشی از تارسوس انجام می‌شود. پس از تأیید حاشیه‌های منفی برش، ۲ تا ۳ دوره انجماد (freeze and thaw) به سطح برش اضافه می‌شود.

اگر تومور از لبه پلک عبور کرده و به جلوی تارسوس نفوذ کرده باشد، مطابق با کارسینوم غدد سباسه، برداشت تمام ضخامت پلک و جراحی بازسازی لازم است.

همانند کارسینوم غدد سباسه، قبل از جراحی وجود متاستاز (CT/MRI سر و گردن) بررسی می‌شود.

روش‌های اصلی جراحی به شرح زیر است:

جراحی میکروسکوپی موهس (Mohs micrographic surgery): تکنیکی که در آن حین برداشتن تومور، حاشیه‌های برش به صورت هم‌زمان از نظر آسیب‌شناسی ارزیابی می‌شود. این روش امکان برداشت کامل تومور را با حداقل برداشت بافت سالم فراهم می‌کند.
برداشت با آسیب‌شناسی سریع حین عمل: تأیید حاشیه‌های برش در حین جراحی
در برداشت وسیع تمام ضخامت پلک: بازسازی با فلپ چرخشی یا روش Cutler-Beard
بیوپسی گره لنفاوی نگهبان: در ضایعات گسترده، تهاجم اطراف عصبی و ضایعات عودکننده بررسی می‌شود.
تخلیه محتویات حدقه (Exenteration): در صورت تهاجم به حدقه و پیش‌آگهی ضعیف بینایی و عدم رسیدن به سینوس کاورنوس انجام می‌شود. در کارسینوم سلول سنگفرشی، در ۱۹٪ موارد انجام شده است¹⁾.

در مطالعه Kaliki 2019، برداشت وسیع با بیوپسی در ۷۶٪ موارد کارسینوم سلول سنگفرشی انجام شده است¹⁾.

کرایوتراپی (درمان با سرما)

تخریب بافت با نیتروژن مایع. این روش فقط برای کراتوز اکتینیک و کارسینوم سلول سنگفرشی درجا (in situ) مناسب است (برای کارسینوم مهاجم مناسب نیست). همچنین در ضایعات اولیه، به عنوان انجماد-ذوب اضافی بر روی سطح برش حین عمل استفاده می‌شود.

رادیوتراپی (پرتو درمانی)

به عنوان درمان تنها در بیمارانی که ریسک جراحی بسیار بالاست، یا به عنوان درمان کمکی پس از جراحی برای تومورهای با گسترش عصبی یا لنفاوی و یا با مرزهای نامشخص استفاده می‌شود. پرتودهی ۳ تا ۵ بار در هفته به مدت حدود ۱ تا ۲ ماه انجام می‌شود. کارسینوم سلول سنگفرشی به پرتو حساس است و در مواردی که برداشت کامل دشوار است، گزینه درمانی محسوب می‌شود.

درمان‌های موضعی برای ضایعات پیش‌سرطانی و محدود به اپیتلیوم

کرم ایمیکیمود (Imiquimod): داروی تعدیل‌کننده ایمنی. برای کراتوز اکتینیک و بیماری بوون (ضایعات پیش‌سرطانی) مناسب است. هفته‌ای ۳ بار به مدت ۴ تا ۶ هفته استفاده می‌شود.
قطره چشمی میتومایسین C (۰.۰۴٪): برای ضایعات سطح ملتحمه مانند گسترش پاژه‌ت (Pagetoid) که محدود به اپیتلیوم هستند مناسب است. روزی ۴ بار به مدت یک هفته، سپس یک هفته استراحت، و این چرخه ۲ تا ۳ بار تکرار می‌شود⁴⁾.
قطره چشمی ۵-فلوئورواوراسیل (۱%): به طور مشابه برای ضایعات محدود به داخل اپیتلیوم مناسب است. یک قطره چهار بار در روز، چهار روز قطره و ۳۰ روز استراحت، حداکثر ۶ دوره تکرار شود⁴⁾
قطره چشمی IFNα-2b: عوارض جانبی کمتری دارد و استفاده سرپایی آن در حال افزایش است. برای OSSN محدود به ملتحمه مفید است⁴⁾

شیمی‌درمانی سیستمیک و ایمونوتراپی

برای کارسینوم سلول سنگفرشی پیشرفته همراه با متاستاز دوردست مناسب است.

سمیپلیماب: آنتی‌بادی ضد PD-1. برای کارسینوم سلول سنگفرشی پوستی گسترده، غیرقابل جراحی و متاستاتیک توسط FDA تأیید شده است
ستوکسیماب: آنتی‌بادی ضد EGFR. در برخی بیماران مؤثر است

نتایج درمان

نتایج درمان در ۹۹ بیمار مبتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی در هند در زیر نشان داده شده است¹⁾.

شاخص	درصد
عود تومور	۸٪
متاستاز به غدد لنفاوی منطقه‌ای	۸٪
متاستاز دوردست	۴٪
مرگ ناشی از بیماری	۴٪
حفظ چشم	۷۹٪

در تخمین کاپلان-مایر ۵ ساله، متاستاز به غدد لنفاوی موضعی ۲۲٪، متاستاز دوردست ۱۱٪ و مرگ مرتبط با متاستاز ۱۱٪ بود¹⁾.

Q احتمال عود سرطان سلول سنگفرشی پلک پس از جراحی چقدر است؟

در مطالعه Kaliki 2019، عود تومور پس از جراحی در ۸٪ موارد مشاهده شد. تخمین کاپلان-مایر ۵ ساله نشان داد که متاستاز به غدد لنفاوی موضعی به ۲۲٪ می‌رسد، بنابراین پیگیری منظم پس از جراحی اهمیت دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

جهش‌های ناشی از اشعه فرابنفش و مکانیسم سرطان‌زایی

اشعه فرابنفش به طور مستقیم (جابجایی بازها) یا غیرمستقیم (آسیب اکسیداتیو از طریق گونه‌های فعال اکسیژن) به DNA آسیب می‌زند²⁾. القای آپوپتوز ناشی از آفتاب‌سوختگی به عنوان یک مکانیسم دفاعی عمل می‌کند، اما اگر ترمیم DNA نتواند هماهنگ باشد، جهش‌ها تجمع می‌یابند.

غیرفعال شدن p53: مهارکننده تومور p53 در اثر تابش اشعه فرابنفش مستقیماً آسیب دیده و غیرفعال می‌شود. عملکرد مهار چرخه سلولی و تنظیم آپوپتوز از بین رفته و سلول‌های جهش‌یافته تکثیر می‌یابند²⁾
ناپایداری ژنومی: ناپایداری ژنومی کراتینوسیت‌ها احتمالاً ناشی از غیرفعال شدن p53 است
جهش‌های محرک سوماتیک شایع: TP53، NOTCH1/2، CDKN2A و غیره³⁾
بار جهش تومور متوسط: در کارسینوم سلول سنگفرشی پوست حدود 50 جهش در هر مگاباز بالا است ³⁾

توالی زمانی تغییرات بافت‌شناسی

تکثیر و هیپرکراتوز → دیسپلازی خفیف تا متوسط → دیسپلازی شدید و کارسینوم درجا (کراتوز اکتینیک/بیماری بوون) → کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم → کارسینوم سلول سنگفرشی متاستاتیک

زخم مارژولین: وضعیتی که در آن کارسینوم سلول سنگفرشی از زخم‌های مزمن مقاوم به درمان یا بافت اسکار ناشی از سوختگی‌های طولانی مدت ایجاد می‌شود.

تفاوت بسترهای منشأ SCC پلک و OSSN

نوع پوستی پلک (نوع پوستی) بدخیمی تدریجی سلول‌های لایه خاردار است و با سیستم TNM پلک AJCC مدیریت می‌شود. نوع ملتحمه پلکی نوعی OSSN است که از دیسپلازی اپیتلیوم ملتحمه (CIN: نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه) به SCC مهاجم پیشرفت می‌کند و طبقه‌بندی ملتحمه AJCC برای آن اعمال می‌شود ⁴⁾.

طبقه‌بندی مرحله AJCC (TNM ویرایش ۷ - پلک)

مرحله ۰ تا IB

مرحله ۰ (Tis N0 M0): کارسینوم درجا. از غشای پایه عبور نمی‌کند.

مرحله IA (T1 N0 M0): قطر تومور ۵ میلی‌متر یا کمتر، بدون تهاجم به تارس.

مرحله IB (T2a N0 M0): قطر تومور بیش از ۵ میلی‌متر تا ۱۰ میلی‌متر، یا تهاجم به تارس.

مرحله IC تا IV

مرحله IC (T2b N0 M0): قطر تومور بیش از ۱۰ میلی‌متر تا ۲۰ میلی‌متر، یا گسترش به تمام ضخامت پلک.

مرحله II (T3a N0 M0): قطر تومور بیش از ۲۰ میلی‌متر، یا گسترش به ساختارهای مجاور چشم.

مرحله IIIB (any T N1 M0): متاستاز به غدد لنفاوی منطقه‌ای.

مرحله IV (any T any N M1): متاستاز دوردست.

توزیع مرحله در مطالعه Kaliki 2019 به صورت T1: 26%، T2: 37%، T3: 7%، T4: 29% بود¹⁾. درجه بافت‌شناسی از G1 (خوب تمایز یافته) تا G4 (تمایز نیافته) است و هرچه درجه پایین‌تر باشد، پیش‌آگهی بهتر است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

کارسینوم سلول سنگفرشی مرتبط با HPV و پسرفت ناشی از پاسخ سلول T ایمنی

Ye و همکاران (NEJM 2025) موردی از یک زن 34 ساله با اختلال سیگنال‌دهی گیرنده سلول T ناشی از جهش خط زایای ZAP70 را گزارش کردند که در او کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم پوستی مقاوم به درمان با ادغام ژنومی β-HPV19 ایجاد شد³⁾. در این مورد، جهش‌های راننده معمول کارسینوم سلول سنگفرشی (TP53، NOTCH1/2، CDKN2A) شناسایی نشد و امضای جهش ناشی از اشعه فرابنفش نیز 26% پایین بود (در مقایسه با میانگین 77% در کارسینوم سلول سنگفرشی پوست معمولی). پس از ترمیم سیگنال‌دهی گیرنده سلول T با پیوند سلول‌های بنیادی خونساز، پاسخ سلول T اختصاصی HPV بازیابی شد و در پیگیری 35 ماهه، تمام بیماری‌های مرتبط با HPV از جمله کارسینوم سلول سنگفرشی به طور پایدار پسرفت کردند.

این گزارش نشان می‌دهد که پاسخ سلول T ایمنی تطبیقی در کنترل شروع و پیشرفت کارسینوم سلول سنگفرشی نقش دارد³⁾.

گسترش کاربرد مهارکننده‌های ایست بازرسی

سمی‌پلیماب (آنتی‌بادی ضد PD-1) برای کارسینوم سلول سنگفرشی پوستی غیرقابل جراحی یا متاستاتیک توسط FDA تأیید شده است و انتظار می‌رود در موارد پیشرفت به مدار چشم و غدد لنفاوی، دامنه کاربرد آن گسترش یابد. نقش نظارت ایمنی در حال روشن شدن است و افزایش خطر کارسینوم سلول سنگفرشی در شرایط سرکوب ایمنی (پس از پیوند اعضا، بدخیمی‌های خونی و غیره) نیز با اختلال در پاسخ سلول T مرتبط دانسته می‌شود²⁾³⁾.

Q آیا ایمونوتراپی برای کارسینوم سلول سنگفرشی پلک مؤثر است؟

آنتی‌بادی ضد PD-1 سمی‌پلیماب برای کارسینوم سلول سنگفرشی پوستی غیرقابل جراحی یا متاستاتیک توسط FDA تأیید شده است. همچنین در کارسینوم سلول سنگفرشی ناشی از HPV، گزارش موردی از پسرفت تومور پس از بازسازی ایمنی با پیوند سلول‌های بنیادی خونساز وجود دارد. با این حال، مورد دوم یک یافته در مرحله تحقیق است و درمان استاندارد محسوب نمی‌شود.

8. پیگیری و پیش‌آگهی

تشخیص زودهنگام و برداشتن کامل، پیش‌آگهی خوبی دارد. با این حال، این تومور رفتار بیولوژیکی تهاجمی‌تری نسبت به کارسینوم سلول بازال دارد و خطر متاستاز به مدار چشم، غدد لنفاوی و اندام‌های دوردست را به همراه دارد. موارد تهاجم بدخیم به مدار چشم باید با همکاری چندتخصصی از جمله انکولوژیست و رادیوتراپی انکولوژیست مدیریت شوند.

نکات کلیدی پیگیری به شرح زیر است:

معاینات منظم چشم پزشکی و لمس غدد لنفاوی منطقه‌ای پس از جراحی
بررسی منظم پوست کل صورت شامل نواحی در معرض نور خورشید
استفاده از ضدآفتاب و آموزش سبک زندگی برای کاهش قرارگیری در معرض نور خورشید
پیگیری مکررتر در بیماران با وضعیت سرکوب ایمنی

تخمین Kaplan-Meier 5 ساله نشان‌دهنده 22% متاستاز به غدد لنفاوی منطقه‌ای، 11% متاستاز دوردست و 11% مرگ مرتبط با متاستاز است¹⁾، که نیاز به نظارت طولانی مدت دارد.

9. منابع

Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Scholl AR, Flanagan MB, Thompson AD. Educational Case: Squamous cell carcinoma. Acad Pathol. 2025;12(3):100206.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. N Engl J Med. 2025;393(5):469-478.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, et al. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).