تومورهای اپیتلیال ملتحمه به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN) که در آن غشای پایه حفظ شده است، و کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم (invasive SCC) که در آن تومور از غشای پایه عبور کرده و گسترش یافته است.
CIN بر اساس شدت طبقهبندی میشود.
نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه خفیف (mild CIN / dysplasia): رشد غیرطبیعی محدود به بخشی از لایه اپیتلیال
نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه شدید (severe CIN / carcinoma in situ): رشد غیرطبیعی تمام ضخامت اپیتلیوم را درگیر میکند. غشای پایه حفظ میشود
کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم (invasive SCC): از غشای پایه عبور کرده و به بافت زیر ملتحمه نفوذ میکند
مفهوم تومور سنگفرشی سطح چشم (ocular surface squamous neoplasia, OSSN) نیز به طور گسترده استفاده میشود. این اصطلاح طیفی از تومورهای اپیتلیال از دیسپلازی اپیتلیال تا نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه و کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم را شامل میشود. همه این تومورها در لیمبوس (لبه قرنیه) شایع هستند و به سطح قرنیه مجاور و ملتحمه پیازی گسترش مییابند.
بروز کارسینوم سلول سنگفرشیملتحمه از نظر جغرافیایی بسیار متفاوت است. میزان بروز 0.02 تا 3.5 در 100,000 نفر (بسته به عرض جغرافیایی و میزان قرارگیری در معرض اشعه فرابنفش) گزارش شده است1). 75% بیماران مرد، 75% بالای 60 سال سن دارند و 75% تومورها از لیمبوس (محل اتصال قرنیه و ملتحمه) منشأ میگیرند1).
در مطالعه شیلدز روی 771 مورد تومور ملتحمه غیرملانوسیتی، تومورهای سنگفرشی سطح چشم 23% (179 مورد) را تشکیل میدادند که شایعترین تومور غیرپیگمانته بودند1). میزان استاندارد شده سنی جهانی تومورهای سنگفرشی سطح چشم 0.26 در 100,000 نفر در سال است که آفریقا بالاترین میزان (3.4 در 100,000 نفر در سال) را دارد1).
Qتومورهای اپیتلیال ملتحمه با چه فراوانی رخ میدهند؟
A
میزان بروز کارسینوم سلول سنگفرشی 0.02 تا 3.5 در 100,000 نفر است که تفاوت منطقهای زیادی دارد1). میزان استاندارد شده سنی تومورهای سنگفرشی سطح چشم به طور متوسط جهانی 0.26 در 100,000 نفر در سال است، اما در آفریقا 3.4 در 100,000 نفر در سال است که به طور قابل توجهی بالاتر است1).
تصویر لامپ شکافی از ضایعات ژلاتینی و پاپیلاری نئوپلازی داخل اپیتلیال قرنیه-ملتحمه و عروق تغذیهکننده
Ong SS, Vora GK, Gupta PK. Anterior Segment Imaging in Ocular Surface Squamous Neoplasia. J Ophthalmol. 2016;2016:5435092. Figure 1. PMCID: PMC5069377. DOI: 10.1155/2016/5435092. License: CC BY.
تصویر لامپ شکافی از ضایعات ژلاتینی و پاپیلاری نئوپلازی داخل اپیتلیال قرنیه-ملتحمه و عروق تغذیهکننده (فیدر) مشخص. مربوط به ضایعه لیمبال ژلاتینی مشخص و عروق تغذیهکننده OSSN که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN) به صورت ضایعه برجسته، بدون پایه، نسبتاً کدر و مسطح مشاهده میشود. رنگ آن سفید تا صورتی کم رنگ است و الگوی عروقی غیرطبیعی شبیه «آتشبازی» مشخصه آن است.
کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم (SCC) اشکال متنوعی به خود میگیرد.
ضایعه پاپیلاری شبیه گل کلم یا ضایعه برجسته سفید با سطح ناهموار
ممکن است با لوکوپلاکی (لکه سفید) ناشی از هیپرکراتوزیس روی سطح همراه باشد
ظاهر نامنظم و ناهموار به رنگ صورتی کم رنگ تا قرمز صورتی و ژلاتینی
ممکن است مواد کراتینه (کراتین) به آن چسبیده باشد
تنوع مورفولوژیک ضایعات و اهمیت بالینی آنها در زیر نشان داده شده است.
ژلاتینی: شایعترین شکل
لوکوپلاکیک: منعکسکننده هیپرکراتوز
پاپیلاری/ندولار: مرتبط با درجه پاتولوژیک تهاجمیتر1)
ندولار اولسراتیو: نادر اما نشانگر قوی تومور مهاجم1)
عروق تغذیهکننده غیرطبیعی مارپیچی و متسع روی تومور: یافته مهم نشاندهنده رشد بدخیم1)
ضایعات برجسته تمایل به بدخیمی بیشتری نسبت به ضایعات مسطح دارند1). محلهای شایع عبارتند از ناحیه پالپبرال و لیمبوس، و ملتحمه پالپبرال کمتر درگیر میشود1).
Qآیا میتوان نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه را از کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم از نظر بالینی افتراق داد؟
A
تشخیص بالینی نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه از کارسینوم سلول سنگفرشی دشوار است و برای تشخیص قطعی، بررسی پاتولوژی بافتی ضروری است. توموگرافی انسجام نوری با وضوح بالا در افتراق انواع مهاجم از غیرمهاجم مفید است1)، اما تشخیص نهایی بر اساس بررسی بافتشناسی است.
قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش: بزرگترین عامل خطر. مکانیسم سرطانزایی از طریق جهش ژن p531)
ویروس پاپیلومای انسانی: نقش انواع 16 و 18 مطرح شده است1). با این حال، ارتباط HPV با نئوپلازی سنگفرشی سطح چشم دارای تفاوتهای منطقهای و اختلاف نظر است1)
مرد بودن و سن بالا: میانگین سن شروع 56 سال1)
نقص ایمنی: بروز بالا در بیماران HIV/AIDS. مرتبط با شیوع بالا در زنان جوان آفریقایی
گزودرما پیگمنتوزوم: بروز بالای SCC
سایر موارد: سیگار کشیدن، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی (محصولات نفتی، بریلیوم، آرسنیک و غیره)، کمبود ویتامین A، آسیب سطح چشم 1)
عوامل خطر عود: اندازه بزرگ تومور، حاشیه برش مثبت، عفونت HIV، درجه بالای تومور، وجود عروق تغذیهکننده، شاخص تکثیر بالا 1)
Qچه عوامل خطری غیر از اشعه فرابنفش وجود دارد؟
A
HPV نوع 16/18، نقص ایمنی (HIV/AIDS)، خشکی پوست رنگدانهای، سیگار کشیدن، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی (محصولات نفتی، بریلیوم، آرسنیک و غیره)، کمبود ویتامین A ذکر شده است 1). عفونت HIV و حاشیه برش مثبت به شدت در عود تومور نقش دارند 1).
معاینه با لامپ شکاف: مشاهده اندازه، مرز، رنگ و ناهمواری تومور. ثبت عکس توصیه میشود
رنگآمیزی فلورسئین: با استفاده از افزایش نفوذپذیری اپیتلیوم غیرطبیعی، مرز بین ضایعه و ناحیه سالم را مشخص میکند. برای جلوگیری از نادیده گرفتن ضایعات مسطح و کوچک مفید است
پراکندگی صلبیه (روش نور پراکنده صلبیه): محدوده ضایعات مسطح روی قرنیه را مشخص میکند
رنگآمیزی ویژه: رز بنگال، لیسامین گرین، متیلن بلو نیز برای رنگآمیزی سلولهای اپیتلیال سنگفرشی نکروزه استفاده میشود 1)
توموگرافی انسجام نوری با وضوح بالا (HR-OCT): ابزار غیرتهاجمی. ویژگی آن اپیتلیوم ضخیم شده با بازتاب بالا و انتقال ناگهانی به اپیتلیوم طبیعی است. ضخامت اپیتلیوم بیش از 140 میکرون به عنوان شاخص تومور بالقوه در نظر گرفته میشود. برای تمایز بین نوع مهاجم و غیرمهاجم مفید است 1)
میکروسکوپ کانفوکال زنده: برای تمایز ضایعات اپیتلیال و زیراپیتلیال مفید است 1)
سیتولوژی ایمپرشن و سیتولوژی لایهبرداری: کم تهاجمی اما در ارزیابی عمق نفوذ محدودیت دارد 1)
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): برای ارزیابی تهاجم به لیمبوس قرنیه استفاده میشود
بررسی متاستاز: لمس غدد لنفاوی پیشگوشی پایه است. در تومورهای گسترده، اسکن گالیوم و FDG-PET برای جستجوی全身 انجام میشود
شیمیدرمانی موضعی به عنوان درمان اولیه یا کمکی استفاده میشود. چرخه معمول «یک هفته درمان، یک هفته استراحت» است.
گزارشهایی از درمان کامل تومور با قطره میتومایسین C با غلظت پایین یا 5-فلوئورواوراسیل وجود دارد. با این حال، برخی گزارشها نشان میدهد که فقط برای ضایعات داخل اپیتلیال مفید است و نرخ عود طولانیمدت و عوارض به طور کامل مشخص نشده است.
اینترفرون آلفا-2b به صورت قطره چشمی یا تزریق زیر ملتحمه استفاده میشود و در مقایسه با میتومایسین C و 5-فلوئورواوراسیل سمیت کمتری دارد و تحملپذیری بهتری دارد، اما هزینه بالایی دارد.
درمان تکمیلی برای تومور بدخیم (کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم)
متاستاز نادر است و پیشآگهی حیاتی خوب است. نرخ عود موضعی کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم 5% و نرخ متاستاز به غدد لنفاوی منطقهای 2% گزارش شده است1). از سوی دیگر، مرگومیر کارسینوم سلول سنگفرشی درماننشده 8-24% است و نفوذ به مدار چشم در حدود 10% موارد رخ میدهد1).
Qآیا درمانهای غیر از جراحی وجود دارد؟
A
شیمیدرمانی موضعی با داروهایی مانند میتومایسین C، ۵-فلوئورواوراسیل و اینترفرون آلفا-۲b به عنوان درمان اولیه یا کمکی استفاده میشود. با این حال، گزارشهایی از مفید بودن آن تنها در ضایعات داخل اپیتلیال وجود دارد 1) و نتایج طولانیمدت و عوارض آن به خوبی مشخص نشده است. پرتودرمانی به صورت کمکی در موارد غیرقابل برداشت یا با تهاجم به پلک استفاده میشود.
نئوپلازی خفیف داخل اپیتلیال ملتحمه: بخشی از اپیتلیوم سطحی با سلولهای غیرطبیعی که بلوغ طبیعی ندارند جایگزین میشود.
نئوپلازی شدید داخل اپیتلیال ملتحمه: تمام ضخامت اپیتلیوم با سلولهای غیرطبیعی فاقد بلوغ جایگزین میشود. سلولهای اپیتلیال در تمام ضخامت قطبیت خود را از دست داده و آتیپی نشان میدهند.
غشای پایه طبیعی باقی میماند: این تفاوت قطعی با کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم است.
کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم
نفوذ به غشای پایه: سلولهای سنگفرشی بدخیم از غشای پایه عبور کرده و در استروما تکثیر مییابند1).
ویژگیهای بافتشناسی: سلولهای ضخیم شامل آتیپی و میتوز به لامینا پروپریا نفوذ میکنند.
کارسینوم موسواپیدرموئید: زیرگروه تهاجمی کارسینوم سلول سنگفرشی. بیشتر در افراد مسن رخ میدهد و با اجزای کیستیک زردرنگ ناشی از سلولهای ترشحکننده موسین همراه است1).
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
استفاده از بواسیزوماب و رانیبیزوماب در ضایعات ملتحمه گزارش شده است 1).
بر اساس مرور Tsatsos و همکاران، در مطالعهای با رانیبیزوماب (1.25 تا 2.5 میلیگرم، تزریق زیرملتحمهای 1 تا 2 بار در ماه)، 34% بهبودی کامل و 66% بهبودی نسبی حاصل شد و در پیگیری 6 ماهه عود مشاهده نشد 1). بواسیزوماب برای ضایعات ملتحمه امیدوارکننده است، اما اثربخشی آن در ضایعات قرنیه نامشخص بوده و خطر تأخیر در بهبود اپیتلیوم قرنیه مطرح شده است. هر دو نیاز به مطالعات بزرگمقیاس دارند.
بر اساس مرور Tsatsos و همکاران، در یک مطالعه پایلوت با ترکیب ورتپورفین و لیزر، در کارسینوم سلول سنگفرشیملتحمه 100% پسرفت تومور و بدون عود گزارش شد 1). هزینه بالا، نیاز به آموزش تخصصی و دشواری دسترسی از چالشهای گسترش آن است.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
