Les tumeurs épithéliales de la conjonctive se divisent en deux catégories : la néoplasie intraépithéliale conjonctivale (CIN), où la membrane basale est préservée, et le carcinome épidermoïde invasif (SCC), où la tumeur dépasse la membrane basale.
La CIN est ensuite classée selon sa sévérité.
Le concept de néoplasie squameuse de la surface oculaire (OSSN) est également largement utilisé. Il s’agit d’un terme générique désignant le spectre des tumeurs épithéliales allant de la dysplasie à la CIN et au SCC invasif. Toutes surviennent préférentiellement au niveau du limbe (bord cornéen) et s’étendent à la surface cornéenne adjacente et à la conjonctive bulbaire.
L’incidence du carcinome épidermoïde conjonctival varie considérablement selon la région géographique. Elle est rapportée entre 0,02 et 3,5 pour 100 000 personnes (différence selon la latitude et l’exposition aux UV)1). 75 % des patients sont des hommes, 75 % ont plus de 60 ans et 75 % des tumeurs proviennent du limbe cornéen1).
Dans une série de 771 tumeurs conjonctivales non mélanocytaires de Shields et al., les tumeurs épithéliales de la surface oculaire représentaient 23 % (179 cas), soit la tumeur non pigmentée la plus fréquente1). Le taux d’incidence standardisé mondial des tumeurs épithéliales de la surface oculaire est de 0,26 pour 100 000 personnes par an, avec le taux le plus élevé en Afrique (3,4 pour 100 000 personnes par an)1).
| Classification | Type | Maladies représentatives |
|---|---|---|
| Lésions précancéreuses | Intraépithélial (membrane basale préservée) | Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (légère à sévère) |
| Malin (invasif) | Franchissement de la membrane basale | Carcinome épidermoïde invasif, carcinome mucoépidermoïde |
L’incidence du carcinome épidermoïde varie de 0,02 à 3,5 pour 100 000 personnes, avec des différences régionales importantes1). Le taux d’incidence standardisé mondial des tumeurs épithéliales de la surface oculaire est de 0,26 pour 100 000 personnes par an, mais il est nettement plus élevé en Afrique, à 3,4 pour 100 000 personnes par an1).
La néoplasie intraépithéliale conjonctivale (CIN) se présente comme une lésion sessile, légèrement opaque, plate et surélevée. Elle est de couleur blanche à rose pâle et présente un motif vasculaire anormal décrit comme « en feu d’artifice ».
Le carcinome épidermoïde invasif (SCC) prend des formes variées.
Les variantes morphologiques des lésions et leur signification clinique sont présentées ci-dessous.
Les lésions surélevées ont tendance à être plus malignes que les lésions planes1). Les sites de prédilection sont la zone interpalpébrale et le limbe cornéen, la conjonctive palpébrale étant rarement touchée1).
La distinction clinique entre la néoplasie intraépithéliale conjonctivale et le carcinome épidermoïde est difficile, et un examen histopathologique est indispensable pour un diagnostic définitif. La tomographie par cohérence optique à haute résolution est utile pour différencier les formes invasives des formes non invasives1), mais le diagnostic définitif repose sur l’examen histologique.
On peut citer le HPV de type 16/18, l’immunodéficience (VIH/SIDA), le xeroderma pigmentosum, le tabagisme, l’exposition à des substances chimiques (produits pétroliers, béryllium, arsenic, etc.) et la carence en vitamine A1). L’infection par le VIH et les marges de résection positives sont fortement impliquées dans la récidive tumorale1).
La distinction clinique entre CIN et SCC invasif est difficile ; un examen histopathologique est toujours nécessaire pour un diagnostic définitif1).
Le diagnostic histopathologique repose sur une fixation au formol à 10-20 %, une inclusion en paraffine et une coloration H&E.
Les stades selon la classification TNM sont présentés ci-dessous1).
| Stade | Définition |
|---|---|
| Stade 0 | Tis, N0, M0 (carcinome in situ) |
| Stade I | T1, N0, M0 (pas d’infiltration des structures adjacentes) |
| Stade II | T2, N0, M0 (infiltration de la cornée, fornix, caroncule, sclère ou globe oculaire) |
| Stade III | T3, N0, M0 ou tout T, N1, M0 (infiltration de l’orbite, des sinus ou des paupières, ou métastase ganglionnaire régionale) |
| Stade IV | tout T, tout N, M1 (métastase à distance) |
Ptérygion, pinguecula, dégénérescence nodulaire de Salzmann, granulome pyogénique, papillome conjonctival, naevus, carcinome sébacé, mélanome amélanotique, lymphome conjonctival, kératoacanthome1).
La résection complète de la tumeur est le traitement de première intention.
La reconstruction est choisie entre suture conjonctivale primaire, greffe de membrane amniotique ou autogreffe conjonctivale.
Traitement chirurgical
Première intention : Résection complète par technique sans contact. Marge d’au moins 4 mm.
Cryocoagulation : Méthode « double gel lent » appliquée sur les bords de résection.
Reconstruction : Choix entre suture conjonctivale primaire, greffe de membrane amniotique ou autogreffe conjonctivale.
Chirurgie d’extension : Énucléation en cas d’infiltration intraoculaire, exentération orbitaire en cas d’infiltration orbitaire.
Traitement médicamenteux (chimiothérapie locale)
Interféron alpha-2b : collyre ou injection sous-conjonctivale. Faible toxicité et bonne tolérance.
Mitomycine C : collyre à 0,04 %. Utilisée en traitement néoadjuvant ou adjuvant.
5-fluorouracile : chimiothérapie locale. Traitement de première intention ou adjuvant.
Cidofovir : une option de chimiothérapie locale.
La chimiothérapie locale est utilisée en traitement de première intention ou adjuvant. Le cycle habituel est « une semaine de traitement, une semaine de repos ».
Des cas de guérison tumorale ont été rapportés avec des collyres de mitomycine C ou de 5-fluorouracile à faible concentration. Cependant, certaines études indiquent qu’ils ne sont efficaces que pour les lésions intraépithéliales, et les taux de récidive à long terme ainsi que les complications ne sont pas entièrement élucidés.
L’interféron alpha-2b est utilisé en collyre ou en injection sous-conjonctivale. Il est moins toxique et mieux toléré que la mitomycine C ou le 5-fluorouracile, mais son coût est plus élevé.
Les métastases sont rares et le pronostic vital est bon. Le taux de récidive locale du carcinome épidermoïde invasif est de 5 %, et le taux de métastases ganglionnaires régionales de 2 % 1). En revanche, la mortalité du carcinome épidermoïde non traité est de 8 à 24 %, et une invasion orbitaire survient dans environ 10 % des cas 1).
La chimiothérapie locale avec la mitomycine C, le 5-fluorouracile et l’interféron alpha-2b est utilisée en traitement de première intention ou en traitement adjuvant. Cependant, son utilité n’a été rapportée que pour les lésions intraépithéliales 1), et les résultats à long terme ainsi que les complications ne sont pas bien établis. La radiothérapie est utilisée en complément pour les cas non résécables ou avec infiltration palpébrale.
La conjonctive est composée de trois parties : la conjonctive bulbaire, le fornix conjonctival et la conjonctive palpébrale.
La voie principale est : exposition aux UV → mutation du gène p53 → mutation du complexe protéique régulateur → carcinogenèse 1).
Les anomalies moléculaires impliquées sont les suivantes 1) :
On pense que l’origine du carcinome épidermoïde provient des cellules souches du limbe cornéen1).
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (lésion précancéreuse)
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale légère : une partie de l’épithélium superficiel est remplacée par des cellules anormales manquant de maturation normale.
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale sévère : toute l’épaisseur de l’épithélium est remplacée par des cellules anormales manquant de maturation. Les cellules épithéliales perdent leur polarité et présentent une atypie sur toute l’épaisseur.
La membrane basale est préservée : c’est la différence cruciale avec le carcinome épidermoïde invasif.
Carcinome épidermoïde invasif
Franchissement de la membrane basale : les cellules malpighiennes malignes prolifèrent au-delà de la membrane basale dans le stroma1).
Caractéristiques histologiques : cellules épaissies avec atypie et figures mitotiques infiltrant le chorion.
Carcinome mucoépidermoïde : sous-type agressif du carcinome épidermoïde. Survient chez les personnes âgées, avec des composants kystiques jaunes dus aux cellules mucosécrétantes1).
L’application du bévacizumab et du ranibizumab aux lésions conjonctivales a été rapportée 1).
Selon la revue de Tsatsos et al., une étude utilisant le ranibizumab (1,25 à 2,5 mg, injections sous-conjonctivales 1 à 2 fois par mois) a montré une régression complète dans 34 % des cas et une régression partielle dans 66 %, sans récidive à 6 mois de suivi 1). Le bévacizumab est prometteur pour les lésions conjonctivales, mais son efficacité dans les lésions cornéennes est incertaine, et un risque de retard de cicatrisation de l’épithélium cornéen a été signalé. Des études à grande échelle sont nécessaires dans les deux cas.
Selon la revue de Tsatsos et al., une étude pilote combinant vertéporfine et laser a rapporté une régression tumorale à 100 % et aucune récidive dans le carcinome épidermoïde conjonctival 1). Le coût élevé, la nécessité d’une formation spécialisée et la difficulté d’accès sont des obstacles à sa diffusion.
Un cas clinique a rapporté un effet remarquable du vaccin anti-HPV sur une néoplasie intraépithéliale conjonctivale HPV 16 positive. Une validation par des études à grande échelle est nécessaire.
