Los tumores epiteliales de la conjuntiva se clasifican ampliamente en neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN), donde se conserva la membrana basal, y carcinoma de células escamosas invasivo (SCC), donde el tumor se extiende más allá de la membrana basal.
La CIN se clasifica además por gravedad.
El concepto de neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN) también se usa ampliamente. Es un término colectivo para el espectro de tumores epiteliales desde displasia hasta CIN y SCC invasivo. Todos surgen comúnmente en el limbo (borde corneal) y se extienden a la superficie corneal adyacente y la conjuntiva bulbar.
La incidencia del carcinoma de células escamosas de la conjuntiva varía mucho según la región geográfica. Se reporta entre 0.02 y 3.5 por cada 100,000 personas (dependiendo de la latitud y la exposición a los rayos UV)1). El 75% de los pacientes son hombres, el 75% tiene 60 años o más, y el 75% se origina en el limbo corneal1).
En la serie de 771 tumores conjuntivales no melanocíticos de Shields et al., las neoplasias escamosas de la superficie ocular representaron el 23% (179 casos), siendo el tumor no pigmentado más común1). La tasa de incidencia estandarizada por edad mundial de las neoplasias escamosas de la superficie ocular es de 0.26 por cada 100,000 personas por año, siendo África la más alta (3.4 por cada 100,000 personas por año)1).
| Clasificación | Tipo | Enfermedades representativas |
|---|---|---|
| Lesiones precancerosas | Intraepitelial (membrana basal preservada) | Neoplasia intraepitelial conjuntival (leve a grave) |
| Maligno (invasivo) | Ruptura de la membrana basal | Carcinoma de células escamosas invasivo, carcinoma mucoepidermoide |
La incidencia del carcinoma de células escamosas varía mucho según la región, entre 0.02 y 3.5 por cada 100,000 personas1). La tasa de incidencia estandarizada por edad de las neoplasias escamosas de la superficie ocular es de 0.26 por cada 100,000 personas por año a nivel mundial, pero en África es notablemente alta, de 3.4 por cada 100,000 personas por año1).
Neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN) se observa como una lesión elevada, sésil, ligeramente opaca y plana. Aparece de color blanco a rojo pálido, con un patrón vascular anormal característico descrito como “en forma de fuegos artificiales”.
Carcinoma de células escamosas invasivo (SCC) adopta diversas formas.
Las variaciones morfológicas de la lesión y su significado clínico se muestran a continuación.
Las lesiones elevadas tienden a tener mayor malignidad que las lesiones planas1). Los sitios comunes son la hendidura interpalpebral y el limbo, mientras que la conjuntiva palpebral se afecta con menos frecuencia1).
La diferenciación clínica entre la neoplasia intraepitelial conjuntival y el carcinoma de células escamosas es difícil, y el examen histopatológico es esencial para el diagnóstico definitivo. La tomografía de coherencia óptica de alta resolución es útil para distinguir los tipos invasivo y no invasivo1), pero el diagnóstico final se basa en el examen histológico.
Se incluyen VPH tipos 16/18, inmunodeficiencia (VIH/SIDA), xerodermia pigmentosa, tabaquismo, exposición a químicos (productos derivados del petróleo, berilio, arsénico, etc.) y deficiencia de vitamina A1). La infección por VIH y los márgenes de resección positivos están fuertemente asociados con la recurrencia tumoral1).
La diferenciación clínica entre CIN y SCC invasivo es difícil, y siempre se requiere un examen histopatológico para el diagnóstico definitivo1).
El diagnóstico histopatológico se basa en fijación con formalina al 10-20%, inclusión en parafina y tinción HE.
Los estadios según la clasificación TNM se muestran a continuación1).
| Estadio | Definición |
|---|---|
| Estadio 0 | Tis, N0, M0 (carcinoma in situ) |
| Estadio I | T1, N0, M0 (sin invasión de estructuras adyacentes) |
| Estadio II | T2, N0, M0 (invasión de córnea, fondo de saco, carúncula, esclerótica o globo ocular) |
| Estadio III | T3, N0, M0 o cualquier T, N1, M0 (invasión de órbita, senos paranasales, párpado o metástasis en ganglios linfáticos regionales) |
| Estadio IV | cualquier T, cualquier N, M1 (metástasis a distancia) |
Pterigión, pingüécula, degeneración nodular de Salzmann, granuloma piógeno, papiloma conjuntival, nevus, carcinoma de glándula sebácea, melanoma amelanótico, linfoma conjuntival, queratoacantoma1).
La resección completa del tumor es la primera opción.
La reconstrucción se elige entre cierre conjuntival primario, trasplante de membrana amniótica o trasplante conjuntival autólogo.
Tratamiento quirúrgico
Primera opción: Resección completa mediante técnica de no contacto. Margen ≥4 mm.
Crioterapia: Aplicar método de doble congelación-descongelación lenta en los márgenes de resección.
Reconstrucción: Elegir entre cierre conjuntival primario, trasplante de membrana amniótica o trasplante conjuntival autólogo.
Cirugía extendida: Enucleación para invasión intraocular, exenteración orbitaria para invasión orbitaria.
Terapia farmacológica (quimioterapia tópica)
Interferón alfa-2b: Gotas oftálmicas o inyección subconjuntival. Baja toxicidad y buena tolerabilidad.
Mitomicina C: Gotas oftálmicas al 0.04%. Utilizada como terapia adyuvante preoperatoria y postoperatoria.
5-Fluorouracilo: Quimioterapia tópica. Terapia de primera línea o adyuvante.
Cidofovir: Una de las opciones de quimioterapia tópica.
La quimioterapia tópica se utiliza como terapia de primera línea o adyuvante. El ciclo habitual es “una semana de tratamiento, una semana de descanso”.
Se ha informado la erradicación tumoral con gotas oftálmicas de mitomicina C o 5-fluorouracilo a baja concentración. Sin embargo, algunos informes indican que solo es útil para lesiones intraepiteliales, y las tasas de recurrencia a largo plazo y las complicaciones no se han dilucidado completamente.
El interferón alfa-2b se usa en gotas oftálmicas o inyección subconjuntival. Tiene menor toxicidad y mejor tolerabilidad en comparación con la mitomicina C y el 5-fluorouracilo, pero es más costoso.
La metástasis es rara y el pronóstico vital es bueno. La tasa de recurrencia local del carcinoma de células escamosas invasivo se reporta en 5%, y la tasa de metástasis en ganglios linfáticos regionales en 2% 1). Por otro lado, la tasa de mortalidad del carcinoma de células escamosas no tratado es del 8–24%, y la invasión orbitaria ocurre en aproximadamente el 10% de los casos 1).
La quimioterapia tópica con mitomicina C, 5-fluorouracilo, interferón alfa-2b, etc., se utiliza como tratamiento primario o adyuvante. Sin embargo, hay informes de que solo es útil para lesiones intraepiteliales 1), y los resultados a largo plazo y las complicaciones no están bien establecidos. La radioterapia se usa como adyuvante en casos irresecables o con invasión palpebral.
La conjuntiva consta de tres partes: conjuntiva bulbar, fondo de saco y conjuntiva palpebral.
El mecanismo principal es: exposición a UV → mutación del gen p53 → mutación de complejos de proteínas reguladoras → carcinogénesis 1).
Las anomalías a nivel molecular involucradas son las siguientes 1):
Se cree que el carcinoma de células escamosas se origina a partir de las células madre del limbo corneal1).
Neoplasia intraepitelial conjuntival (lesión precancerosa)
Neoplasia intraepitelial conjuntival leve: Parte del epitelio superficial es reemplazado por células anormales que carecen de maduración normal.
Neoplasia intraepitelial conjuntival grave: Todo el grosor del epitelio es reemplazado por células anormales que carecen de maduración. Las células epiteliales pierden la polaridad y muestran atipia en todo el espesor.
La membrana basal se mantiene intacta: Esta es la diferencia clave con el carcinoma escamoso invasivo.
Carcinoma escamoso invasivo
Ruptura de la membrana basal: Las células escamosas malignas proliferan más allá de la membrana basal hacia el estroma1).
Características histológicas: Células atípicas con figuras mitóticas infiltran la lámina propia.
Carcinoma mucoepidermoide: Un subtipo agresivo de carcinoma escamoso. Ocurre más en ancianos y presenta componentes quísticos amarillos debidos a células secretoras de moco1).
Se ha informado la aplicación de bevacizumab y ranibizumab en lesiones conjuntivales 1).
Según una revisión de Tsatsos et al., un estudio con ranibizumab (1.25–2.5 mg, inyección subconjuntival 1–2 veces al mes) logró regresión completa en el 34% y regresión parcial en el 66% de los casos, sin recurrencia observada durante 6 meses de seguimiento 1). El bevacizumab es prometedor para lesiones conjuntivales, pero su eficacia en lesiones corneales no está clara, y se ha señalado un riesgo de retraso en la cicatrización del epitelio corneal. Se necesitan estudios a gran escala para ambos.
Según una revisión de Tsatsos et al., un estudio piloto que combinó verteporfina y láser informó una regresión tumoral del 100% y sin recurrencia en carcinoma de células escamosas conjuntival 1). El alto costo, la necesidad de capacitación especializada y la disponibilidad limitada son desafíos para su uso generalizado.
Se ha reportado un caso de efecto notable de la vacuna contra el VPH en neoplasia intraepitelial conjuntival positiva para VPH tipo 16. Se necesita verificación mediante estudios a gran escala.
