Konjonktivada oluşan epitelyal tümörler, bazal membranın korunduğu konjonktival intraepitelyal neoplazi (CIN) ve bazal membranı aşarak büyüyen invaziv skuamöz hücreli karsinom (invaziv SCC) olarak iki ana gruba ayrılır.
CIN ayrıca şiddetine göre sınıflandırılır.
Oküler yüzey skuamöz neoplazisi (OSSN) kavramı da yaygın olarak kullanılır. Bu terim, epitelyal displaziden konjonktival intraepitelyal neoplaziye ve invaziv skuamöz hücreli karsinoma kadar uzanan epitelyal tümör spektrumunu kapsar. Tümü limbusta (kornea kenarı) sık görülür ve komşu kornea yüzeyi ile bulber konjonktivaya yayılır.
Konjonktival skuamöz hücreli karsinom insidansı coğrafi olarak büyük farklılık gösterir. 100.000 kişide 0,02 ila 3,5 (enlem ve UV maruziyetine bağlı olarak) olarak bildirilmiştir1). Hastaların %75’i erkek, %75’i 60 yaş üstüdür ve %75’i korneal limbusdan kaynaklanır1).
Shields ve arkadaşlarının 771 non-melanositik konjonktival tümör olgusunda, oküler yüzey skuamöz neoplazileri %23 (179 olgu) ile en sık non-pigmente tümördü1). Oküler yüzey skuamöz neoplazilerinin dünya yaşa standardize insidansı 100.000 kişi-yılda 0,26 olup, en yüksek Afrika’da (100.000 kişi-yılda 3,4) görülmektedir1).
| Sınıflandırma | Tip | Temsili hastalıklar |
|---|---|---|
| Prekanseröz lezyonlar | İntraepitelyal (bazal membran korunmuş) | Konjonktival intraepitelyal neoplazi (hafif-şiddetli) |
| Malign (invaziv) | Bazal membranı aşmış | İnvaziv skuamöz hücreli karsinom, mukoepidermoid karsinom |
Skuamöz hücreli karsinom insidansı 100.000 kişide 0,02 ila 3,5 arasında olup bölgesel farklılıklar büyüktür1). Oküler yüzey skuamöz neoplazilerinin yaşa standardize insidansı dünya ortalamasında 100.000 kişi-yılda 0,26 iken, Afrika’da 3,4 ile belirgin şekilde yüksektir1).
Konjonktival intraepitelyal neoplazi (CIN) sapsız, hafif opak, düz kabarık bir lezyon olarak gözlenir. Beyazdan soluk kırmızıya kadar renk alır ve «havai fişek» şeklinde tanımlanan anormal damar paterni karakteristiktir.
İnvaziv skuamöz hücreli karsinom (SCC) çeşitli şekiller alır.
Lezyonların morfolojik varyasyonları ve klinik önemleri aşağıda gösterilmiştir.
Kabarık lezyonlar, düz lezyonlara göre daha yüksek malignite eğilimine sahiptir1). Sık görülen yerler palpebral fissür ve limbus olup, palpebral konjonktiva daha az tutulur1).
Konjonktival intraepitelyal neoplazi ile skuamöz hücreli karsinomun klinik ayrımı zordur ve kesin tanı için patolojik inceleme gereklidir. Yüksek çözünürlüklü optik koherens tomografi, invaziv ve non-invaziv tiplerin ayrımında faydalıdır1), ancak kesin tanı histolojik incelemeye dayanır.
HPV tip 16/18, bağışıklık yetmezliği (HIV/AIDS), pigmenter kseroderma, sigara içmek, kimyasal maruziyet (petrol ürünleri, berilyum, arsenik vb.), A vitamini eksikliği sayılabilir 1). Tümör nüksünde HIV enfeksiyonu ve pozitif cerrahi sınır güçlü bir şekilde rol oynar 1).
CIN ve invaziv SCC’nin klinik ayrımı zordur ve kesin tanı için mutlaka patolojik inceleme yapılır1).
Histopatolojik tanı %10-20 formalin fiksasyonu, parafin gömme ve H&E boyama esasına dayanır.
TNM sınıflamasına göre evreler aşağıda gösterilmiştir1).
| Evre | Tanım |
|---|---|
| Evre 0 | Tis, N0, M0 (in situ karsinom) |
| Evre I | T1, N0, M0 (komşu yapılara invazyon yok) |
| Evre II | T2, N0, M0 (kornea, forniks, karunkül, sklera veya göz küresine invazyon) |
| Evre III | T3, N0, M0 veya herhangi T, N1, M0 (orbita, paranazal sinüsler veya göz kapağına invazyon veya bölgesel lenf nodu metastazı) |
| Evre IV | Herhangi T, herhangi N, M1 (uzak metastaz) |
Pterjiyum, pinguekula, Salzmann nodüler dejenerasyonu, piyojenik granülom, konjonktival papillom, nevüs, sebaceous karsinom, pigmentsiz melanom, konjonktival lenfoma, keratoakantom1).
Tümörün tamamen çıkarılması birinci seçenektir.
Rekonstrüksiyon, konjonktivanın primer sütürü, amniyon membran grefti veya otolog konjonktival greft arasından seçilir.
Cerrahi Tedavi
Birinci seçenek: Temassız yöntemle tam eksizyon. Sınır 4 mm veya daha fazla.
Kriyokoagülasyon: Eksizyon kenarına çift dondurma-yavaş çözme yöntemi uygulanır.
Rekonstrüksiyon: Konjonktivanın primer sütürü, amniyon membran grefti veya otolog konjonktival greft arasından seçilir.
Genişletilmiş cerrahi: İntraoküler invazyonda enükleasyon, orbital invazyonda egzenterasyon.
İlaç Tedavisi (Topikal Kemoterapi)
İnterferon alfa-2b: Göz damlası veya subkonjonktival enjeksiyon. Düşük toksisite ve iyi tolerabilite.
Mitomisin C: %0.04 göz damlası. Cerrahi öncesi ve sonrası adjuvan tedavi olarak kullanılır.
5-Florourasil: Topikal kemoterapi. Birincil tedavi veya adjuvan tedavi.
Sidofovir: Topikal kemoterapi seçeneklerinden biri.
Topikal kemoterapi birincil tedavi veya adjuvan tedavi olarak kullanılır. Olağan döngü “bir hafta tedavi, bir hafta ara” şeklindedir.
Düşük konsantrasyonda mitomisin C veya 5-florourasil damla ile tümörün tamamen iyileştiğine dair raporlar vardır. Ancak, yalnızca intraepitelyal lezyonlarda yararlı olduğu bildirilmiş olup, uzun dönem nüks oranları ve komplikasyonlar tam olarak aydınlatılamamıştır.
İnterferon alfa-2b göz damlası veya subkonjonktival enjeksiyon olarak kullanılır ve mitomisin C veya 5-florourasile kıyasla daha düşük toksisite ve daha iyi tolerabiliteye sahiptir, ancak maliyeti yüksektir.
Metastaz nadirdir ve yaşam prognozu iyidir. İnvaziv skuamöz hücreli karsinomda lokal nüks oranı %5 ve bölgesel lenf nodu metastaz oranı %2 olarak bildirilmiştir1). Öte yandan, tedavi edilmemiş skuamöz hücreli karsinomda mortalite %8-24’tür ve orbita invazyonu vakaların yaklaşık %10’unda görülür1).
Mitomisin C, 5-florourasil ve interferon alfa-2b gibi ilaçlarla lokal kemoterapi, birincil tedavi veya adjuvan tedavi olarak kullanılır. Ancak, yalnızca intraepitelyal lezyonlarda faydalı olduğuna dair raporlar vardır 1) ve uzun dönem sonuçları ile komplikasyonları yeterince belirlenmemiştir. Radyoterapi, rezeke edilemeyen vakalarda veya göz kapağı invazyonu olanlarda adjuvan olarak kullanılır.
Konjonktiva üç bölümden oluşur: bulbar konjonktiva, forniks ve palpebral konjonktiva.
Ultraviyole maruziyeti → p53 gen mutasyonu → düzenleyici protein kompleksinde mutasyon → karsinogenez ana mekanizmadır 1).
İlgili moleküler düzeydeki anormallikler şunlardır 1):
Skuamöz hücreli karsinomun kökeninin korneal limbal kök hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir1).
Konjonktival intraepitelyal neoplazi (prekanseröz lezyon)
Hafif konjonktival intraepitelyal neoplazi: Yüzey epitelinin bir kısmı, normal olgunlaşmadan yoksun anormal hücrelerle yer değiştirir.
Şiddetli konjonktival intraepitelyal neoplazi: Epitelin tüm kalınlığı, olgunlaşmamış anormal hücrelerle yer değiştirir. Epitel hücreleri tüm kalınlık boyunca polaritelerini kaybeder ve atipi gösterir.
Bazal membran normal kalır: Bu, invaziv skuamöz hücreli karsinomdan belirleyici farktır.
İnvaziv skuamöz hücreli karsinom
Bazal membran penetrasyonu: Malign skuamöz hücreler bazal membranı aşarak stromada çoğalır1).
Histolojik özellikler: Atipi ve mitoz içeren kalınlaşmış hücreler lamina propriaya infiltre olur.
Mukoepidermoid karsinom: Skuamöz hücreli karsinomun agresif bir alt tipi. Yaşlılarda daha sık görülür ve müsin salgılayan hücrelerden kaynaklanan sarı kistik bileşenler eşlik eder1).
Bevasizumab ve ranibizumabın konjonktival lezyonlarda kullanımı rapor edilmiştir 1).
Tsatsos ve arkadaşlarının derlemesine göre, ranibizumab (1.25-2.5 mg, ayda 1-2 kez subkonjonktival enjeksiyon) ile yapılan bir çalışmada %34 tam gerileme, %66 kısmi gerileme elde edilmiş ve 6 aylık takipte nüks görülmemiştir 1). Bevasizumab konjonktival lezyonlar için umut vericidir, ancak korneal lezyonlardaki etkinliği belirsizdir ve kornea epitel iyileşmesinde gecikme riski bildirilmiştir. Her ikisi de büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç duymaktadır.
Tsatsos ve arkadaşlarının derlemesine göre, verteporfin ve lazer kombinasyonu ile yapılan bir pilot çalışmada konjonktival skuamöz hücreli karsinomda %100 tümör gerilemesi ve nüks olmaması rapor edilmiştir 1). Yüksek maliyet, uzman eğitimi gerekliliği ve bulunabilirlik zorluğu yaygınlaşmanın önündeki engellerdir.
HPV tip 16 pozitif konjonktival intraepitelyal neoplazide HPV aşısının belirgin etki gösterdiği bir vaka raporu bulunmaktadır. Büyük ölçekli çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
