Göz küresine yönelik üç tür cerrahi vardır: enükleasyon, eviserasyon ve egzenterasyon. Her birinin tanımını doğru anlamak önemlidir.
| Cerrahi yöntem | Çıkarılma alanı | Ana endikasyonlar | Özellikler |
|---|---|---|---|
| Enükleasyon (Enucleation) | Tüm göz küresi + optik sinir kesisi | Kötü huylu tümör, ağrılı kör göz | Patolojik tanı mümkün. Tümörün göz dışına yayılma riskini azaltır |
| Eviserasyon (Evisceration) | Sadece göz içeriği (sklera kalır) | Ağrılı kör göz, endoftalmi | Sklera ve ekstraoküler kaslar korunur. Protez hareketi iyi |
| Eksenterasyon (Exenteration) | Göz küresi + tüm orbital yumuşak doku | Orbitaya kötü huylu tümör invazyonu | En geniş cerrahi yöntem |
Enükleasyon, göz küresinin tamamının ve içindeki içeriğin çıkarıldığı, ekstraoküler kaslar, göz kapakları ve orbital yağ gibi orbital çevre yapılarının korunduğu cerrahi bir tekniktir. Çıkarılan gözün histolojik incelemesi mümkündür ve intraoküler malign tümörlerde ekstraoküler invazyon olup olmadığı patolojik olarak doğrulanabilir.
Eviserasyon, skleral kabuk, ekstraoküler kas bağlantıları ve orbital ekler korunurken tüm göz içi içeriğinin (uvea, lens, vitreus, retina) çıkarıldığı cerrahi bir tekniktir. Çıkarma sonrası boşluğa bir orbital implant yerleştirilerek orbital hacim korunur.
Enükleasyon ilk olarak 1500’lerde “ekstirpasyon” olarak rapor edilmiş ve o zamanlar konjonktiva ve ekstraoküler kaslar korunmamıştır. 1800’lerin ortalarında implantsız enükleasyon literatürde yer almış ve 1886-1887’de implant yerleştirilmesine dair ilk raporlar yayınlanmıştır. Dermis-yağ grefti (DFG) 1978’de tanıtılmıştır.
Eviserasyon ilk olarak 1817’de James Bear tarafından ekspulsif kanama sonrası bir tedavi olarak rapor edilmiştir. 19. yüzyılın sonlarında Noyes tarafından intraoküler enfeksiyon tedavisi olarak geliştirilmiş ve Mules tarafından orbital implant yerleştirilmesi standart hale getirilmiştir.
Ülkemizde (Japonya) Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylanmış bir göz protezi bulunmamaktadır ve erken onaylı protezlerin tanıtılması arzu edilmektedir.
Enükleasyonda tüm göz küresi çıkarılır ve optik sinir kesilir. Eviserasyonda sklera ve ekstraoküler kaslar korunur, sadece göz içi içeriği çıkarılır. Eviserasyon, protez hareketliliği ve kozmetik açıdan daha avantajlıdır, ancak malign tümör şüphesi varsa kontrendikedir ve enükleasyon tercih edilir. Enükleasyon ayrıca çıkarılan gözün patolojik incelemesine olanak sağlar.
Enükleasyon ve eviserasyon birer “hastalık” değil “cerrahi” olduğundan, burada bu yöntemlerin endike olduğu klinik durumlar açıklanmaktadır.
Tümöral Hastalıklar
Uveal melanom: Erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler malign tümör. Göz koruyucu tedavilerin başarı şansının düşük olduğu durumlarda endikedir. Optik sinir invazyonunun değerlendirilmesi zorunludur.
Retinoblastom: RB1 gen anormalliğine bağlı çocukluk çağı retinal malign tümörü. Optik sinir invazyonu şüphesi varsa enükleasyon endikedir.
Travma ve Ağrılı Göz
Onarılamaz göz travması: Skleral hasar veya üvea prolapsusunun ileri derecede olduğu, yaralanmadan başvuruya kadar geçen sürenin uzun olduğu durumlar.
Ağrılı fitizis bulbi: Yalnızca intraoküler tümör ekarte edilmişse endikedir.
Mutlak glokom: İlaç ve cerrahiye dirençli son dönem glokom.
Diğer
Sempatik oftalminin önlenmesi: Onarılamaz olarak değerlendirilen ileri derecede göz laserasyonu veya rüptürü durumunda.
Şiddetli enfeksiyon: Görme geri kazanma şansı olmayan ilerlemiş endoftalmi.
Mikroftalmi: Protez göz takılması amacıyla endike olabilir.
Evisserasyonun başlıca endikasyonları ağrılı kör göz, endoftalmi ve travmatik gözdür. Öte yandan, bilinen veya şüphelenilen intraoküler malign tümör mutlak kontrendikasyondur.
Başlıca endikasyon hastalıkları:
Kontrendikasyonlar:
Birçok cerrah, öncelikle açık glob yaralanmasının primer onarımını yapmayı ve ışık hissi olmaması durumunda enükleasyonu düşünmeyi önerir. Primer onarımın öncelikli yapılması, hastaya ilk travmadan sonra artıları ve eksileri değerlendirmesi için zaman kazandırır.
Klasik “14 gün kuralı” (travmadan sonraki 14 gün içinde çıkarılırsa sempatik oftalminin önlenebileceği) keyfidir ve bilimsel dayanağı olmadığı gösterilmiştir.
Özel bir endikasyon, kendi kendine göz yaralanmasıdır (Oedipism). Psikiyatrik zemini olan bu hastalığın yıllık insidansı yaklaşık 500 vaka olup, şizofreni ve kronik depresyon her biri yaklaşık %50’yi oluşturur. 40-50 yaşlarında daha sık görülür5) ve psikiyatri, oftalmoloji ve polis gibi multidisipliner iş birliği önemlidir.
Her zaman değil. Birçok cerrah önce primer onarım yapar ve ameliyat sonrası ışık hissi olmaması durumunda çıkarmayı düşünür. Akut travmadan sonra hastanın artıları ve eksileri düşünmesi için zaman tanınması önemlidir. Ayrıca, “14 gün içinde çıkarılırsa sempatik oftalminin önlenebileceği” yönündeki klasik “14 gün kuralı”nın bilimsel dayanağı olmadığı gösterilmiştir.
Göz travması, enükleasyon ve eviserasyonun başlıca nedenlerinden biridir. Dünyada yılda 55 milyon göz travması meydana gelir ve bunların yaklaşık %90’ı önlenebilir. Göz travmasına bağlı körlük, yılda yaklaşık 100.000 kişide 1 olarak tahmin edilmektedir5).
Eviserasyon nedenleri arasında tesadüfen saptanan intraoküler tümörler de bir sorundur. Çıkarılan göz içeriğinin patolojik incelemesinde, 13.591 vakadan %1.95’inde intraoküler malign tümör bulunduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, ameliyat öncesi malign tümörün dışlanması ve çıkarılan materyalin patolojiye gönderilmesi zorunludur.
Kendi kendine göz yaralanması (Oedipism) nadirdir ancak yılda yaklaşık 500 vaka görülür; şizofreni ve kronik depresyon her biri yaklaşık %50’yi oluşturur ve 40-50 yaşlarında daha sıktır5).
Malign tümör için enükleasyonda, çıkarılan göz küresinin optik sinir ucunda tümör hücresi infiltrasyonu olup olmadığı hızlı patoloji ile kontrol edilir. Negatif cerrahi sınır doğrulaması tedavinin tamamlandığı anlamına gelir.
Eviscerasyonda çıkarılan intraoküler içerik mutlaka patolojik incelemeye gönderilir. Çünkü tesadüfen intraoküler malign tümör bulunabilir (13.591 vakada %1.95), bu nedenle atlanması kontrendikedir.
Fundus görülemiyorsa, B-mod ultrasonografi ve BT ile malign tümör dışlanır. Dışlanamazsa enükleasyon önerilir.
| Klinik durum | Önerilen cerrahi yöntem |
|---|---|
| İntraoküler malign tümör | Enükleasyon (zorunlu) |
| Endoftalmi | Eviscerasyon tercih edilir |
| Penetran travma (erken, onarılabilir alan) | Eviskerasyon |
| Penetran travma (ciddi sklera hasarı) | Enükleasyon |
| Ağrılı kör göz (tümör ekarte edilmiş) | Her ikisi de uygulanabilir |
Genellikle genel anestezi altında yapılır.
Anestezi ve kesi: Genel anestezi altında. Konjonktiva limbustan çevresel olarak kesilir ve sklera ekvatora kadar açığa çıkarılır.
Ekstraoküler kasların işlenmesi: Dört rektus kasına 5-0 PGA gibi emilebilir sütür konulur ve skleradan ayrılır. İç ve dış rektus kasları, göz küresini tutmaya yetecek kadar tendon bırakılarak kesilir. Superior oblik tendonu ve inferior oblik kası kesilir ve uçların hemostazı iyice yapılır.
Göz küresinin subluksasyonu ve optik sinir kesisi: Arka Tenon kapsülü skleradan ayrıldıktan sonra, göz küresi nazikçe yukarı kaldırılıp döndürülerek subluksasyon sağlanır. Enükleasyon makası kapalı halde sklera boyunca arkaya doğru ilerletilir. Makasın ucuyla optik sinir kordon benzeri bir yapı olarak hissedildiğinde, makas hafifçe açılır ve optik sinir mümkün olduğunca arkadan tek seferde kesilir. Malign tümörlerde optik sinirin daha uzun kesilmesine çalışılır.
Hemostaz, patoloji ve implant yerleştirilmesi: Kesiden hemen sonra parmakla basılı hemostaz yapılır (genellikle 3-5 dakika). Malign tümörlerde optik sinir ucunda tümör hücre infiltrasyonu olup olmadığı hızlı patoloji ile değerlendirilir. Kas konisi içine küresel bir implant yerleştirilir ve üst-alt rektus ile iç-dış rektus kasları implantın önünde üst üste gelecek şekilde sütüre edilir.
Yaranın kapatılması: Ön Tenon kapsülü ve konjonktiva ayrı ayrı sütüre edilir. Konjonktival keseye antibiyotikli merhem konulur, konformer yerleştirilir ve hafif basınçlı göz bandajı uygulanır.
Hem genel anestezi hem de lokal anestezi ile uygulanabilir. Epinefrinli anestezik ilacın retrobulber enjeksiyonu kanamayı azaltabilir. Subkonjonktival lokal anestezik enjeksiyonu veya preoperatif %10 fenilefrin damla da kullanılır.
Kornea eksizyonu: Konjonktiva limbustan 360° kesilir ve rektus kaslarının yapışma yerine kadar diseke edilir. Kornea limbustan kesilip çıkarılır (koruyan yöntem de vardır).
Göz içeriğinin boşaltılması: Kıvrık makas uvea ile sklera arasına sokulur ve tüm çevre boyunca ayrılır. Limbus kenarına 4 adet radyal kesi yapılır. Pamuklu çubuk ve keskin kaşıkla içerik kazınır, bıçak ve gazlı bezle uvea kalıntıları temizlenir. Kanama bipolar ile durdurulur.
Susuz alkol uygulaması: Kalan uvea dokusu ve mikroorganizmaların dejenerasyonu ve uzaklaştırılması amacıyla kullanılabilir. Ancak aşırı irritasyon ve ödem riski nedeniyle bazı cerrahlar kullanmaktan kaçınır. Kullanıldığında sklera içinde kalmasına ve konjonktivaya temas etmemesine dikkat edilir.
Rahatlama kesileri: Ekvatorun arkasındaki sklera duvarına iki adet uzun rahatlama kesisi yapılır. Bu, eksüda ve kan birikimini önlemek ve sütürasyonu kolaylaştırmak içindir.
İmplant yerleştirme ve kapatma: Sklera flepleri üst üste bindirilerek yeterince örtülecek şekilde sütüre edilir. Ön sklera, Tenon kapsülü ve konjonktiva katmanlar halinde kapatılır. Konformer yerleştirildikten sonra gerekirse geçici tarsorafi yapılır.
Enükleasyonun Özellikleri
Patolojik tanı mümkündür: Çıkarılan gözün tamamının histolojik incelemesi yapılabilir. Malign tümörlerde tek seçenektir.
Sempatik oftalmi riski düşüktür: Uvea antijenine maruziyet tamamen ortadan kaldırılır (klasik görüş).
Göz çukurluğu oluşma eğilimi yüksektir: ABD’de yapılan bir ankette, protez göz uzmanlarının %94’ü “gözün alınması ameliyatından sonra göz çukurluğu ve derin üst göz kapağı oluğunun daha yaygın olduğunu” belirtmiştir.
İçerik boşaltma ameliyatının özellikleri
Kozmetik açıdan biraz daha avantajlıdır: Sklera ve dış göz kasları korunduğu için protez gözün hareketliliği daha iyidir. ABD sertifikalı protez göz uzmanları anketinde %82’si “içerik boşaltma ameliyatının en iyi estetik sonucu sağladığını” belirtmiştir.
İmplant dışarı çıkma oranı düşüktür: Gözün alınması ameliyatından sonra %1.5-21.6 iken, içerik boşaltma ameliyatından sonra %0-3.3’tür6).
Kontrendikasyonlar vardır: Kötü huylu tümör şüphesi olan vakalarda uygulanamaz.
İmplant (protez göz tabanı) yerleştirilmesi göz çukuru hacmini korur ve göz çukurluğunu azaltır.
| Tür | Temsili malzeme | Özellikler |
|---|---|---|
| Gözenekli implant | Hidroksiapatit, gözenekli polietilen | Fibrovasküler doku büyümesini teşvik eder. Dış göz kaslarının sabitlenmesi mümkündür |
| Gözeneksiz implant | Cam, silikon, akrilik, PMMA | Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu durumlarda avantajlıdır. Japonya’da PMMA reçine top yaygındır |
Dermis-yağ grefti (DFG), primer veya sekonder orbital rekonstrüksiyonda kullanılır7). DFG, dermis (sertlik, dikiş matrisi, anjiyogenezi teşvik) ve yağdan (hacim doldurma) oluşur. Ön dermis çapı 20-25 mm, yağ çapı 20-35 mm standarttır7).
Primer DFG endikasyonları: Radyasyon öyküsü, ciddi enfeksiyon sonrası veya çok sayıda cerrahi geçirmiş orbitada tek aşamalı rekonstrüksiyon7)
Sekonder DFG endikasyonları: İmplant maruziyeti, dislokasyonu, hacim yetersizliği veya orbital kontraksiyon ile başa çıkmak7)
Çocuklarda (özellikle 5 yaş altı), DFG orbital büyüme ile birlikte artar ve bu bir avantajdır7). Komplikasyon oranı genel olarak %58.8 ancak çoğu hafiftir. Primer DFG’de iyi kapak pozisyonu %83.3 iken sekonder DFG’de %37.5 olmuştur (p=0.07)7).
Kısa dönem postoperatif yönetim:
Konformer: Konjonktival kesenin yapışmasını ve büzüşmesini önlemek için gereklidir. Ameliyattan hemen sonra takılır ve uzun süre çıkarılmamasına dikkat edilir.
Protez göz kullanımına başlama: Ameliyattan 2-4 hafta sonra, ağrı ve iltihap azaldıktan sonra protez göz yapımına başlanır. Protez gözün ayarlanması ameliyattan 6-8 hafta sonra protez uzmanına gidilerek yapılır. Özel yapım protez gözün maliyeti 80.000-100.000 yen’dir (bazı durumlarda tedavi gideri ödemesine tabi olabilir).
Çocuklarda yaklaşım: Mümkün olduğunca erken yaşta protez göz kullanılarak göz kapağı ve yörünge gelişimi teşvik edilir (5 yaş altında özellikle önemlidir).
Yörünge çöküklüğünün düzeltilmesi: Yörünge çöküklüğü için otolog doku (kemik, kıkırdak, dermis-yağ) veya yapay malzeme (silikon blok, hidroksiapatit) ile yükseltme yapılır.
Konjonktival kesenin genişletilmesi gerektiğinde: Kasık veya alt karın bölgesinden alınan tam kalınlıkta deri grefti, standart ince bir protez gözün etrafına ters çevrilerek sarılır ve yerleştirilir. Konjonktival kesenin yörünge alt kenar periostuna derin ve sıkı bir şekilde sabitlenmesi tercih edilir.
Konformer (geçici protez göz) ameliyattan hemen sonra takılır. Asıl protez gözün ayarlanması ameliyattan 6-8 hafta sonra protez uzmanına gidilerek yapılır. Özel yapım protez göz, konjonktival kese stabilize olduktan sonra yapılır. Ameliyattan 2-4 hafta sonra, ağrı ve iltihap azaldıktan sonra başlanması önerilir. Ameliyat sonrası uzun süre protez göz takılmazsa konjonktival kese belirgin şekilde büzüşür, bu nedenle konformerin erken takılması önemlidir.
Zorunlu değildir, ancak yerleştirilmesi yörünge hacmini korur ve göz çöküklüğünü azaltır. Japonya’da Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı onaylı protez göz tabanı bulunmadığından, onay dışı kullanım söz konusudur. İmplant olmaması durumunda, ekstraoküler kaslar küresel bir şekilde katlanır ve Tenon kapsülü ve konjonktiva ile örtülür.
Enükleasyonun avantajlarının dayanağı: Göz küresinin tamamının ve optik sinirin çıkarılmasıyla, tümörün invazyon derinliği, optik sinir ucunda tümör hücresi kalıntısı ve ekstraoküler invazyon varlığı histolojik olarak değerlendirilebilir. Eviskerasyonda göz küresinin tam doku değerlendirmesi mümkün değildir.
Sempatik oftalmi riski: Üvea antijenlerine maruziyet teorik olarak karşı gözde otoimmün bir reaksiyona (sempatik oftalmi) yol açma endişesi yaratır. Ancak 880 vakanın incelendiği bir çalışmada eviskerasyon sonrası sempatik oftalmi geliştiğine dair kesin bir kayıt yoktur. ‘14 gün kuralı’nın bilimsel bir temeli olmadığı belirtilmektedir.
Ameliyat sonrası yara iyileşmesinde amniyon membran bileşenleri dikkat çekmektedir. Umbilikal kord amniyonunda bol miktarda bulunan HC-HA/PTX3 kompleksi, IL-10’u yukarı regüle edip IL-12’yi aşağı regüle ederek makrofajları M2 (anti-inflamatuar) fenotipine yönlendirir ve anti-inflamatuar, anti-skarlaşma ve doku rejenerasyonunu teşvik eder6).
Poröz implantlar, poröz yapıları sayesinde fibrovasküler doku içe büyümesini (fibrovascular ingrowth) teşvik eder ve doku entegrasyonu ile hareketliliği artırır. Ekstraoküler kaslara tutunma da daha iyi olur. Poröz olmayan implantlarda doku içe büyümesi olmadığı için hareketlilik azalması ve implant migrasyonu riski olabilir.
Enükleasyon sonrası orbital hacim kaybı, üst göz kapağı sulkus çökmesi, enoftalmus ve pitozise yol açar. Bu durum ‘post-enükleasyon soket sendromu’ olarak adlandırılır. Ekstraoküler kasların implanta yetersiz fiksasyonu implant migrasyonuna neden olur ve semptomları kötüleştirir. Uygun boyutta implant seçimi ve ekstraoküler kasların sağlam sütür fiksasyonu önlemenin anahtarıdır.
5 yaşında orbital hacim, erişkin (14-15 yaşında tamamlanır) hacminin %80’ine ulaşır ve doğumdan ergenliğe kadar göz küresi hacmi üç katına çıkar. Kemiğe mekanik uyarı orbital büyüme için gerekli olduğundan, çocuklarda uygun implant seçimi ve uzun süreli takip önemlidir.
Enükleasyon sonrası ‘Charles Bonnet sendromu’ olarak adlandırılan görsel halüsinasyonlar ortaya çıkabilir. CBS’nin gelişmesi için daha önce iki gözde %60’ın üzerinde görme kaybı gerektiği düşünülüyordu, ancak tek gözde görme kaybının bile bu sendroma yol açabileceği gösterilmiştir.
Forte ve ark. (2025), koroid melanomu nedeniyle göz küresi çıkarıldıktan sonra Charles Bonnet sendromu (CBS) gelişen 67 yaşında bir kadın bildirdi 1). Ameliyatın ertesi günü görsel halüsinasyonlar başladı ve 2 yıl sürdü. Literatür taramasında, tek gözde görme kaybı sonrası 9 CBS vakası tanımlandı; tanı anında ortalama yaş 69.4 (aralık 52-82) ve 9 vakanın 8’inde halüsinasyonlar görme kaybından saatler-2 gün içinde ortaya çıktı 1).
Göz küresi çıkarılacak tüm hastalara CBS olasılığının ameliyat öncesinde açıklanması ve ameliyat sonrası tarama yapılması önerilir.
Evet. Charles Bonnet sendromu (CBS) olarak adlandırılan görsel halüsinasyonlar oluşabilir. Halüsinasyonlar hareketli desenler, renkler, insan figürleri gibi çeşitlilik gösterir ve hasta halüsinasyonların gerçek olmadığının farkındadır (içgörü korunur). Sadece tek gözde görme kaybının bile bu duruma yol açabileceği bildirilmiştir 1) ve bunun ameliyat öncesinde hastaya açıklanması önemlidir.
Psikiyatri hastalarında kendine göz yaralama (Oedipism) ile ilişkili tam göz küresi prolapsusunda, optik sinirin kopması subaraknoid kanamaya (SAK) neden olabilir. Oftalmik arter, internal karotid arterin C6 segmentinden ayrılarak subaraknoid boşlukta seyrettiğinden, kopma SAK ve internal karotid arter diseksiyonuna yol açabilir.
Flippin ve ark. (2023), psikiyatri hastasında iki taraflı kendine göz küresi çıkarma vakası bildirdi 2). Her iki göz küresi tamamen ayrılmıştı ve kafa BT anjiyografisinde suprasellar SAK + intraventriküler kanama tespit edildi. Tam göz küresi çıkarılması ve optik sinir kopması olan vakalarda kafa içi kanamanın değerlendirilmesi için kafa BT (tercihen BT anjiyografi) gereklidir.
Obstrüktif uyku apnesine (OSA) bağlı gündüz aşırı uykululuk, ciddi göz yaralanmasına ve göz küresi çıkarılmasına neden olabilir. Baker ve ark. (2024), OSA hastasında ani uykuya dalma sonucu sağ göz küresi prolapsusu (optik sinir yaklaşık 5 cm kopmuş) vakası bildirdi 3). Tayvan ulusal kohort verilerinde (6.915 vaka), OSA hastalarında genel yaralanma riski OSA olmayanlara göre %83,1 artmıştı 4).
Göz içeriği boşaltılması sonrası yara ayrışmasına karşı yeni bir rekonstrüksiyon yöntemi olarak göbek kordonu amniyonunun kullanımı bildirilmiştir. Göbek kordonu amniyonu, normal amniyondan yaklaşık 10 kat daha kalındır ve bol miktarda HC-HA/PTX3 içerir.
Bunin (2022), proliferatif diyabetik retinopati zemininde ağrılı kör gözün boşaltılması sonrası oluşan sütür hattı ayrışması için donör sklera kabuğu ve 2.5×2.0 cm AmnioGuard ile rekonstrüksiyon uyguladı 6). Ameliyat sonrası 8. ayda iyi kozmetik sonuç korundu.
Radyoterapi öyküsü veya karmaşık orbita yapısı olan vakalarda primer DFG grefti umut verici görünmektedir. Jovanovic ve ark. (2020) tarafından yapılan 143 literatür incelemesi ve 34 vakanın geniş analizinde, DFG komplikasyon oranı %58,8 olarak rapor edilmiş ve çoğunun hafif olduğu belirtilmiştir7). Primer DFG’nin sekonder DFG’ye kıyasla daha iyi göz kapağı pozisyonu elde etme oranı (%83,3’e karşı %37,5) eğiliminde olduğu gösterilmiştir (p=0,07)7).
