Existen tres tipos de procedimientos quirúrgicos que involucran el ojo: enucleación, evisceración y exenteración orbitaria. Es importante comprender con precisión las definiciones de cada uno.
| Procedimiento quirúrgico | Extensión de la extirpación | Principales indicaciones | Características |
|---|---|---|---|
| Enucleación | Globo ocular completo + sección del nervio óptico | Tumor maligno, ojo ciego doloroso | Diagnóstico patológico posible. Reduce el riesgo de diseminación extraocular del tumor |
| Evisceración | Solo contenido intraocular (esclera preservada) | Ojo ciego doloroso, endoftalmitis | Esclera y músculos extraoculares preservados. Buen movimiento de la prótesis ocular |
| Exenteración | Globo ocular + tejidos blandos orbitarios completos | Invasión tumoral maligna orbitaria | Procedimiento más extenso |
Enucleación es un procedimiento quirúrgico que extirpa todo el globo ocular y su contenido intraocular, preservando los músculos extraoculares, párpados y grasa orbitaria. Es posible realizar un examen histológico del ojo extirpado, y en casos de neoplasia intraocular maligna, se puede confirmar patológicamente la presencia o ausencia de invasión extraocular.
Evisceración es una técnica quirúrgica que elimina todo el contenido intraocular (úvea, cristalino, vítreo, retina) mientras se preserva la esclerótica, las inserciones de los músculos extraoculares y los anexos orbitarios. Se coloca un implante orbitario en la cavidad para mantener el volumen orbitario.
La enucleación se informó por primera vez como “extirpación” en el siglo XVI, cuando no se preservaban la conjuntiva ni los músculos extraoculares. A mediados del siglo XIX, se describió en la literatura la enucleación sin implante, y en 1886-1887 se realizaron los primeros informes de inserción de implantes. El injerto dermograso (DFG) se introdujo en 1978.
La evisceración fue informada por primera vez por James Bear en 1817 como tratamiento después de una hemorragia expulsiva. A finales del siglo XIX, Noyes la desarrolló como tratamiento para infecciones intraoculares, y Mules estableció la colocación de implantes orbitarios.
En Japón, no existe un implante orbitario aprobado por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, y se desea una pronta aprobación e introducción.
La enucleación extirpa todo el globo ocular y corta el nervio óptico. La evisceración preserva la esclerótica y los músculos extraoculares y elimina solo el contenido intraocular. La evisceración ofrece mejor movilidad de la prótesis y ventajas cosméticas, pero está contraindicada si se sospecha malignidad, y se elige la enucleación. La enucleación también tiene la ventaja de permitir el examen histopatológico del ojo extirpado.
Tanto la enucleación como la evisceración son “cirugías” más que “enfermedades”, por lo que aquí describimos las condiciones clínicas que son indicaciones para estos procedimientos.
Enfermedades neoplásicas
Melanoma uveal: El tumor maligno intraocular primario más común en adultos. Indicado cuando las terapias de conservación ocular tienen baja tasa de éxito. Es esencial evaluar la invasión del nervio óptico.
Retinoblastoma: Tumor maligno retiniano infantil causado por anomalías en el gen RB1. La enucleación está indicada cuando se sospecha invasión del nervio óptico.
Traumatismo y ojo doloroso
Trauma ocular irreparable: Daño escleral severo o prolapso uveal, o un intervalo prolongado entre la lesión y la consulta.
Fisis bulbi dolorosa: Indicada solo cuando se ha descartado un tumor intraocular.
Glaucoma absoluto: Glaucoma en etapa terminal refractario a medicamentos y cirugía.
Otros
Prevención de oftalmía simpática: Cuando una laceración o ruptura ocular grave se considera irreparable.
Infección grave: Endoftalmitis avanzada sin esperanza de recuperación visual.
Microftalmos: Puede estar indicado para la colocación de una prótesis ocular.
Las principales indicaciones para la evisceración son ojo ciego doloroso, endoftalmitis y ojo traumático. Por el contrario, la neoplasia maligna intraocular conocida o sospechada es una contraindicación absoluta.
Principales enfermedades indicadas:
Contraindicaciones:
Muchos cirujanos recomiendan primero el cierre primario de las heridas oculares abiertas y considerar la enucleación solo si persiste la ausencia de percepción de luz. Retrasar la reparación primaria permite al paciente tiempo para sopesar los pros y los contras después de la lesión inicial.
La clásica “regla de los 14 días” (la extracción dentro de los 14 días posteriores al traumatismo previene la oftalmía simpática) ha demostrado ser arbitraria y carece de evidencia científica.
Una indicación especial es la autoagresión ocular (Oedipismo). Se producen aproximadamente 500 casos al año, con esquizofrenia y depresión crónica representando cada una alrededor del 50%. Es más común en el grupo de edad de 40 a 50 años 5), y es importante la colaboración multidisciplinaria entre psiquiatría, oftalmología y policía.
No necesariamente. Muchos cirujanos realizan primero el cierre primario y consideran la extracción solo si no persiste la percepción de luz después de la cirugía. Es importante dar tiempo al paciente para considerar los pros y los contras después del traumatismo agudo. La clásica “regla de los 14 días” (la extracción dentro de los 14 días previene la oftalmía simpática) ha demostrado carecer de evidencia científica.
El traumatismo ocular es una de las principales causas de enucleación y evisceración. En todo el mundo, ocurren 55 millones de lesiones oculares al año, de las cuales aproximadamente el 90% son prevenibles. La ceguera por traumatismo ocular se estima en aproximadamente 1/100,000 personas-año 5).
Los tumores intraoculares incidentales también son un problema en la evisceración. El examen patológico del contenido eviscerado reveló malignidad intraocular en el 1.95% de 13,591 casos. Esto subraya la necesidad de excluir malignidad preoperatoriamente y enviar especímenes para patología.
La autoagresión ocular (Oedipismo) es rara, con aproximadamente 500 casos al año; la esquizofrenia y la depresión crónica representan cada una alrededor del 50%, y es más común en el grupo de edad de 40 a 50 años 5).
En la enucleación por tumores malignos, se utiliza la biopsia por congelación para confirmar la ausencia de infiltración de células tumorales en el muñón del nervio óptico del ojo extirpado. La confirmación de un margen negativo significa la finalización del tratamiento.
En la evisceración, el contenido intraocular extraído debe enviarse siempre a examen patológico. Dado que se puede descubrir incidentalmente una neoplasia intraocular maligna (1.95% de 13,591 casos), omitirlo está contraindicado.
Cuando no se puede visualizar el fondo de ojo, se utilizan la ecografía en modo B y la TC para descartar una neoplasia maligna. Si no se puede descartar, se recomienda la enucleación.
| Situación clínica | Procedimiento recomendado |
|---|---|
| Neoplasia intraocular maligna | Enucleación (obligatoria) |
| Endoftalmitis | Evisceración preferida |
| Trauma penetrante (temprano, rango reparable) | Evisceración |
| Trauma penetrante (daño escleral severo) | Enucleación |
| Ojo ciego doloroso (tumor descartado) | Ambos son aceptables |
A menudo se realiza bajo anestesia general.
Anestesia e incisión: Bajo anestesia general. Se realiza una peritomía conjuntival de 360° en el limbo, exponiendo la esclera hasta cerca del ecuador.
Manejo de los músculos extraoculares: Los cuatro rectos se sujetan con suturas absorbibles de 5-0 PGA y se desinsertan de la esclera. Los rectos medial y lateral se cortan dejando un muñón suficiente para sujetar el globo. Se cortan el tendón del oblicuo superior y el músculo oblicuo inferior, asegurando la hemostasia de los muñones.
Subluxación y sección del nervio óptico: Después de separar la cápsula de Tenon posterior de la esclera, se levanta suavemente el globo y se rota para subluxarlo. Con las tijeras de enucleación cerradas, se insertan posteriormente a lo largo de la esclera. Cuando se palpa el nervio óptico como una estructura cordonal con las puntas de las tijeras, se abren ligeramente y se corta el nervio lo más posterior posible en un solo movimiento. Para tumores malignos, se intenta cortar el nervio óptico más largo.
Hemostasia, patología e inserción del implante: Inmediatamente después de la sección, se aplica presión digital para hemostasia (generalmente 3-5 minutos). Para tumores malignos, se envía el muñón del nervio óptico para biopsia por congelación para verificar infiltración de células tumorales. Se coloca un implante esférico dentro del cono muscular, y los músculos rectos superior e inferior, así como los rectos medial y lateral, se suturan superpuestos sobre el implante.
Cierre: Se suturan por separado la cápsula de Tenon anterior y la conjuntiva. Se coloca ungüento antibiótico en el saco conjuntival, se inserta un conformador y se aplica un vendaje compresivo ligero.
Se puede realizar bajo anestesia general o local. La inyección retrobulbar de anestésico con epinefrina puede reducir el sangrado. También se puede usar inyección subconjuntival de anestésico local o instilación preoperatoria de fenilefrina al 10%.
Escisión corneal: Se incide la conjuntiva 360° en el limbo y se diseca hasta la inserción de los músculos rectos. Se incide y extirpa la córnea en el limbo (algunos métodos la conservan).
Evisceración: Se insertan tijeras curvas entre la úvea y la esclera para disecar circunferencialmente. Se realizan cuatro incisiones radiales en el muñón limbal. Se extrae el contenido con un hisopo y una cuchara afilada, y se elimina el tejido uveal residual con bisturí y gasa. Se logra hemostasia con bipolar.
Tratamiento con alcohol absoluto: Puede usarse para desnaturalizar y eliminar el tejido uveal residual y microorganismos. Sin embargo, algunos cirujanos lo evitan debido al riesgo de irritación y edema excesivos. Cuando se usa, se debe mantener dentro de la esclera y evitar el contacto con la conjuntiva.
Incisiones de relajación: Se realizan dos incisiones largas de relajación en la pared escleral posterior al ecuador. Esto ayuda a prevenir la acumulación de exudado y sangre y facilita la sutura.
Colocación del implante y cierre: Se superponen los colgajos esclerales y se suturan para cubrir suficientemente el implante. Se cierran por capas la esclera anterior, la cápsula de Tenon y la conjuntiva. Después de colocar un conformador, se realiza una tarsorrafia temporal si es necesario.
Características de la enucleación
Diagnóstico patológico posible: Se puede examinar histológicamente todo el ojo enucleado. Es la única opción para tumores malignos.
Menor riesgo de oftalmía simpática: Se elimina por completo la exposición a antígenos uveales (visión clásica).
Es probable que ocurra hundimiento orbitario: En una encuesta estadounidense, el 94% de los ocularistas respondió que “el hundimiento orbitario y el surco palpebral superior profundo son más comunes después de la enucleación.”
Características de la evisceración
Ligeramente mejor resultado estético: Debido a que se conservan la esclerótica y los músculos extraoculares, la movilidad de la prótesis ocular es buena. En una encuesta de ocularistas certificados en EE. UU., el 82% respondió que “la evisceración proporciona el mejor resultado estético.”
Menor tasa de exposición del implante: 1.5–21.6% después de enucleación frente a 0–3.3% después de evisceración6).
Contraindicaciones: No se puede realizar en casos donde se sospeche malignidad.
La colocación de un implante orbitario preserva el volumen orbitario y reduce el hundimiento orbitario.
| Tipo | Material representativo | Características |
|---|---|---|
| Implante poroso | Hidroxiapatita, Polietileno poroso | Promueve el crecimiento de tejido fibrovascular. Permite la fijación de músculos extraoculares. |
| Implante no poroso | Vidrio, Silicona, Acrílico, PMMA | Ventajoso en situaciones de alto riesgo de infección. En Japón, las esferas de resina PMMA son representativas. |
El injerto dermograso (DFG) se utiliza para la reconstrucción orbitaria primaria o secundaria 7). El DFG se compone de dermis (proporciona rigidez, matriz de sutura y promueve la vascularización) y grasa (relleno de volumen). El diámetro estándar de la dermis anterior es de 20 a 25 mm, y el diámetro de la grasa es de 20 a 35 mm 7).
Indicaciones para DFG primario: Reconstrucción primaria en órbitas con antecedentes de radiación, infección grave o múltiples cirugías 7).
Indicaciones para DFG secundario: Manejo de exposición del implante, luxación, deficiencia de volumen o contracción orbitaria 7).
En niños (especialmente menores de 5 años), el DFG tiene la ventaja de promover el crecimiento orbitario y aumentar de tamaño con el crecimiento 7). La tasa de complicaciones general es del 58.8%, pero la mayoría son leves. Se logró una buena posición del párpado en el 83.3% de los DFG primarios frente al 37.5% de los DFG secundarios (p=0.07) 7).
Manejo postoperatorio a corto plazo:
Conformador: Esencial para prevenir la adhesión y contracción del saco conjuntival. Debe usarse inmediatamente después de la cirugía y evitar dejarlo fuera por períodos prolongados.
Inicio del uso de la prótesis ocular: Comenzar la fabricación de la prótesis 2 a 4 semanas después de la cirugía, una vez que el dolor y la inflamación hayan disminuido. El ajuste de la prótesis debe realizarlo un ocularista 6 a 8 semanas después de la cirugía. El costo de una prótesis personalizada es de 80,000 a 100,000 yenes (puede ser elegible para reembolso de gastos médicos).
Manejo pediátrico: Usar una prótesis ocular lo antes posible para promover el desarrollo del párpado y la órbita (especialmente importante en menores de 5 años).
Corrección de la depresión de la cavidad anoftálmica: Para la depresión orbitaria, elevar la cavidad usando tejido autólogo (hueso, cartílago, dermis-grasa) o materiales artificiales (bloque de silicona, hidroxiapatita).
Cuando se necesita agrandamiento del saco conjuntival: Insertar un injerto de piel de espesor total tomado de la ingle o el abdomen inferior, envuelto al revés alrededor de una prótesis delgada estándar. El saco conjuntival debe fijarse firmemente en profundidad al periostio del borde orbitario inferior.
El conformador (prótesis temporal) se usa inmediatamente después de la cirugía. El ajuste de la prótesis definitiva lo realiza un ocularista 6 a 8 semanas después de la cirugía. Una prótesis personalizada se fabrica después de que el saco conjuntival se haya estabilizado. La pauta general es comenzar 2 a 4 semanas después de la cirugía, una vez que el dolor y la inflamación hayan disminuido. El uso temprano del conformador es importante porque el desuso prolongado puede provocar una contracción significativa del saco conjuntival.
No es obligatorio, pero la implantación ayuda a mantener el volumen orbitario y reduce la enoftalmos. En Japón, no hay implantes orbitarios aprobados por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, por lo que se usan fuera de indicación. Sin implante, los músculos extraoculares se pliegan en forma esférica y se cubren con la cápsula de Tenon y la conjuntiva.
Fundamento de las ventajas de la enucleación: Al extirpar todo el globo ocular y el nervio óptico, es posible evaluar histológicamente la profundidad de la invasión tumoral, la presencia de células tumorales residuales en el muñón del nervio óptico y la existencia de invasión extraocular. La evisceración no permite la evaluación histológica de todo el globo ocular.
Riesgo de oftalmía simpática: Existe la preocupación teórica de que la exposición a antígenos uveales pueda desencadenar una reacción autoinmune (oftalmía simpática) en el ojo contralateral. Sin embargo, una encuesta de 880 casos no encontró ningún registro definitivo de oftalmía simpática después de la evisceración. Se considera que la “regla de los 14 días” carece de evidencia científica.
Los componentes de la membrana amniótica están atrayendo la atención en la cicatrización de heridas postoperatorias. El complejo HC-HA/PTX3, abundante en la membrana amniótica del cordón umbilical, regula al alza la IL-10 y a la baja la IL-12, induciendo a los macrófagos hacia un fenotipo M2 (antiinflamatorio), promoviendo la antiinflamación, la anti-cicatrización y la regeneración tisular6).
Los implantes porosos promueven el crecimiento interno fibrovascular (fibrovascular ingrowth) debido a su estructura porosa, mejorando la movilidad mediante la integración tisular. La fijación con los músculos extraoculares también es mejor. Los implantes no porosos carecen de crecimiento interno tisular, lo que puede provocar una movilidad reducida y riesgo de migración del implante.
Después de la enucleación, la pérdida de volumen orbitario provoca hundimiento del surco palpebral superior, enoftalmos y ptosis. Esta condición se denomina “síndrome de la cavidad post-enucleación”. La fijación inadecuada de los músculos extraoculares al implante puede causar migración del implante y empeorar los síntomas. La selección del tamaño adecuado del implante y la sutura segura de los músculos extraoculares son clave para la prevención.
A los 5 años, el volumen orbitario alcanza el 80% del volumen adulto (completado a los 14-15 años), y desde el nacimiento hasta la adolescencia, el volumen del globo ocular se triplica. Dado que la estimulación mecánica sobre el hueso es esencial para el crecimiento orbitario, la selección adecuada del implante y el seguimiento a largo plazo son importantes en los niños.
Después de la enucleación, pueden ocurrir alucinaciones visuales llamadas “síndrome de Charles Bonnet (SCB)”. Tradicionalmente se pensaba que el SCB requería una pérdida de más del 60% de la visión binocular, pero se ha demostrado que puede ocurrir solo con la pérdida de visión en un ojo.
Forte et al. (2025) reportaron el caso de una mujer de 67 años que desarrolló CBS después de una enucleación por melanoma coroideo 1). Las alucinaciones visuales aparecieron al día siguiente de la cirugía y persistieron durante dos años. Una revisión de la literatura identificó 9 casos de CBS después de la pérdida de visión unilateral, con una edad media al diagnóstico de 69.4 años (rango 52–82 años), y las alucinaciones aparecieron entre horas y 2 días después de la pérdida de visión en 8/9 casos 1).
Se recomienda informar a todos los pacientes que se someten a enucleación sobre la posibilidad de CBS antes de la cirugía y realizar un cribado postoperatorio.
Sí. Pueden ocurrir alucinaciones visuales llamadas síndrome de Charles Bonnet (CBS). Las alucinaciones varían, incluyendo patrones en movimiento, colores y figuras, y el paciente es consciente de que las alucinaciones no son reales (se conserva la introspección). Se ha informado que puede desarrollarse incluso solo con pérdida de visión unilateral 1), por lo que es importante explicarlo al paciente antes de la cirugía.
En la avulsión completa del globo ocular asociada con autolesiones oculares (Oedipismo) en pacientes psiquiátricos, la avulsión del nervio óptico puede causar hemorragia subaracnoidea (HSA). Debido a que la arteria oftálmica se ramifica desde la arteria carótida interna en el segmento C6 y discurre por el espacio subaracnoideo, la avulsión puede provocar HSA y disección de la arteria carótida interna.
Flippin et al. (2023) reportaron un caso de autoenucleación bilateral en un paciente psiquiátrico 2). Ambos globos oculares fueron completamente arrancados, y la angiotomografía computarizada de cabeza reveló HSA supraselar más hemorragia intraventricular. En casos con avulsión completa del globo ocular y avulsión del nervio óptico, se requiere una tomografía computarizada de cabeza (preferiblemente angiotomografía) para evaluar la hemorragia intracraneal.
La somnolencia diurna excesiva debida a la apnea obstructiva del sueño (AOS) puede causar traumatismos oculares graves y enucleación. Baker et al. (2024) reportaron un caso de avulsión del globo ocular derecho (avulsión del nervio óptico de aproximadamente 5 cm) debido a un inicio súbito del sueño en un paciente con AOS 3). Un estudio de cohorte nacional en Taiwán (6,915 casos) mostró que el riesgo general de traumatismo en pacientes con AOS aumentó en un 83.1% en comparación con pacientes sin AOS 4).
Se ha informado el uso de membrana amniótica de cordón umbilical como un nuevo método de reconstrucción para la dehiscencia de la herida después de la evisceración. La membrana amniótica de cordón umbilical es aproximadamente 10 veces más gruesa que la membrana amniótica normal y es rica en HC-HA/PTX3.
Bunin (2022) realizó una reconstrucción utilizando un caparazón escleral de donante y AmnioGuard de 2.5×2.0 cm para la dehiscencia de la sutura después de la evisceración de un ojo ciego doloroso debido a retinopatía diabética proliferativa 6). Se mantuvieron buenos resultados cosméticos a los 8 meses postoperatorios.
El trasplante primario de DFG se considera prometedor para casos con antecedentes de radiación u órbitas complejas. En un análisis a gran escala de 143 revisiones de literatura más 34 casos de Jovanovic et al. (2020), la tasa de complicaciones del DFG fue del 58,8%, pero la mayoría se reportaron como leves 7). El DFG primario mostró una tendencia a una mayor tasa de logro de una buena posición del párpado en comparación con el DFG secundario (83,3% vs 37,5%, p=0,07) 7).
