La fractura orbitaria (fractura por estallido) es una enfermedad traumática en la que los huesos de la órbita se fracturan por un traumatismo contuso en el ojo. Se proponen dos mecanismos: aumento de la presión intraorbitaria que causa la fractura, y fractura por contragolpe en un sitio distante del impacto.
El suelo y la pared medial de la órbita son muy delgados y son sitios comunes de fractura. En estas áreas, el hueso a menudo se desplaza significativamente hacia los senos paranasales, lo que lleva al término fractura por estallido.
Aproximadamente el 10% de todas las fracturas faciales son fracturas aisladas de la pared orbitaria, y la mayoría ocurren en el suelo orbitario. La órbita está involucrada en el 30–40% de todas las fracturas faciales, y las fracturas aisladas del suelo orbitario representan el 22–47% de todas las fracturas orbitarias. 2) En un análisis de 268 casos, el 72% eran hombres y el 28% mujeres, con una edad media de 36 años. 2)
Como característica estructural del suelo orbitario, el grosor óseo en el sitio del paquete neurovascular infraorbitario es de solo 0.23 mm, y el área posteromedial promedia 0.37 mm, siendo extremadamente delgado. El área lateral promedia 1.25 mm, más de cinco veces más gruesa. La pared medial de la órbita y el surco infraorbitario son particularmente delgados y son sitios comunes de fractura.
Q¿Son lo mismo la fractura del suelo orbitario y la fractura por estallido?
A
Básicamente son sinónimos. “Fractura por estallido” se refiere al fenómeno en el que un golpe en el ojo aumenta la presión intraorbitaria, causando que la parte más delgada del suelo orbitario se rompa. La fractura del suelo orbitario indica el sitio de fractura típico.
Las fracturas se clasifican en tipos abiertos y cerrados según los hallazgos de la tomografía computarizada.
Fractura abierta
Desplazamiento de fragmentos: Las imágenes muestran un desplazamiento significativo de fragmentos óseos y tejidos blandos hacia los senos paranasales.
Enoftalmos: El globo ocular se desplaza posteriormente debido a la expansión del volumen orbitario. Esto se vuelve más notable a medida que la hinchazón disminuye después de la lesión.
Cambios irreversibles: La posición del tejido no cambia con la observación. Es deseable una cirugía de reducción temprana antes de la cicatrización.
Fractura cerrada (tipo trampilla)
Cambios imagenológicos mínimos: Un desplazamiento óseo leve o el signo del recto ausente (donde el músculo extraocular parece desaparecer) son hallazgos característicos.
Síntomas sistémicos asociados: El músculo extraocular queda atrapado en el sitio de la fractura, causando dolor ocular intenso, náuseas, vómitos, síncope y bradicardia debido al reflejo vagal. Esto puede ser mal diagnosticado como aumento de la presión intracraneal.
Alta urgencia: Cuando se acompaña de atrapamiento del músculo extraocular, existe riesgo de necrosis muscular y está indicada la cirugía de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Es más común en jóvenes y niños.
Diplopía: Ocurre con trastornos del movimiento ocular. Empeora con los movimientos oculares verticales.
Enoftalmos: Progresa durante días o semanas después de la lesión a medida que la hinchazón disminuye.
Dolor ocular: Característicamente ocurre con los movimientos oculares verticales.
Hipoestesia y parestesia: En fracturas de la pared inferior, la parálisis de la segunda rama del nervio trigémino (nervio infraorbitario) causa hipoestesia y parestesia desde la mejilla hasta el labio superior del lado afectado.
Síntomas palpebrales: Contusión palpebral, edema palpebral y hemorragia subcutánea del párpado.
Enfisema orbitario: El aire de los senos paranasales ingresa a la órbita al sonarse la nariz, empeorando la hinchazón del párpado y los trastornos del movimiento ocular.
Frecuencia de los hallazgos clínicos preoperatorios
Los hallazgos clínicos preoperatorios (262 casos) se muestran a continuación. 2)
Hallazgo
Frecuencia
Diplopía
65.8%
Restricción del movimiento ocular
55.1%
Hipoestesia del nervio infraorbitario
46.2%
Enoftalmos
33.6%
Si hay atrapamiento de tejido en el sitio de la fractura, los movimientos oculares verticales pueden causar náuseas y bradicardia (reflejo oculocardíaco).
Q¿Por qué ocurre diplopía en las fracturas orbitarias?
A
La causa principal es la restricción del movimiento debido al atrapamiento de los músculos extraoculares y tejidos orbitarios en el sitio de la fractura. Incluso si solo los tabiques orbitarios dentro de la grasa orbitaria quedan atrapados cerca de los músculos extraoculares, puede ocurrir restricción del movimiento ocular. La causa de la diplopía no es solo la fractura, sino una combinación de factores como traumatismo, lesión de tejidos blandos, fibrosis y contusión nerviosa. 1)
El traumatismo contuso en el ojo y la región periorbitaria es la causa. Las causas de lesión (análisis de 268 casos) fueron: agresión 35.1% (más común), caídas 21.6%, deportes 19.0%, accidentes de tráfico 13.8% y accidentes laborales 1.1%. 2)
En niños, las causas principales son caídas, golpes con la rodilla, accidentes de tráfico y golpes con el puño. Debido a que las paredes óseas son delgadas, las fracturas cerradas son más frecuentes, y el sitio de predilección es el maxilar y el etmoides (suelo orbitario).
Se han propuesto dos teorías para el mecanismo de la fractura, ambas confirmadas como válidas en estudios con cadáveres.
Teoría hidráulica: Un puño o una pelota golpea directamente el ojo, causando un aumento repentino de la presión intraorbitaria que rompe el área más débil (justo encima del paquete neurovascular infraorbitario).
Teoría del pandeo: Un golpe en la mejilla transmite una onda de presión hacia atrás, comprimiendo el hueso en dirección anteroposterior, lo que hace que el área más débil se pandee y el fragmento óseo sea empujado hacia abajo.
Es indispensable realizar un examen oftalmológico completo. El primer paso es descartar complicaciones que amenacen la función visual, como la rotura del globo ocular y el desprendimiento de retina.
La TC orbitaria es obligatoria para el diagnóstico definitivo. La TC axial de cortes finos (1,0–1,5 mm) con reconstrucción coronal es el estándar. Indique al servicio de radiología que adquiera tanto ventana ósea como de partes blandas.
Ventana ósea en TC: Útil para observar fracturas finas. Permite evaluar con precisión la morfología de la fractura.
Ventana de partes blandas en TC: Útil para observar la relación posicional entre hueso y tejidos blandos, así como hallazgos de desplazamiento, hernia, incarceración y estrangulación.
Vistas coronal y sagital: Esenciales para la evaluación detallada de las fracturas del suelo orbitario. Solo la vista axial es insuficiente.
RM: Se utiliza de forma complementaria cuando se necesita una observación detallada de los tejidos blandos.
Cuando el volumen orbitario aumenta un 13% o más, el riesgo de enoftalmos es alto. Tenga en cuenta que la hernia radiológica del músculo recto inferior no predice necesariamente una alteración clínica de la motilidad.
Una encuesta transversal realizada a 187 cirujanos orales del Reino Unido informó las siguientes frecuencias de uso de pruebas: TC 88%, radiografía 83%, gráfico de Hess 75%, prueba de agudeza visual 65% y consulta oftalmológica 60%. 4)
Gráfico de Hess y campo visual binocular único: Evalúan objetivamente los movimientos oculares y la diplopía. También se utilizan para la comparación antes y después del tratamiento.
Prueba de ducción forzada: El diagnóstico por imagen y los hallazgos clínicos suelen ser suficientes para determinar la indicación quirúrgica; esta prueba no debe realizarse de forma activa porque es dolorosa cuando se realiza en estado de vigilia.
Los diagnósticos diferenciales incluyen congestión orbitaria, parálisis de los músculos extraoculares, parálisis nerviosa, diplopía por pérdida de fusión y fractura de la pared medial de la órbita. Tenga en cuenta que la incarceración es un diagnóstico puramente clínico, no radiológico.
Reparación de fractura orbitaria: planificación con TC 3D, fabricación de implante, colocación intraoperatoria, TC postoperatorio
D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.
Diagrama de múltiples paneles que muestra la secuencia de la reparación de fractura orbitaria. (A) Planificación esquelética del lado afectado mediante reconstrucción TC 3D con imagen especular del lado sano, (B) Diseño CAD de un implante de suelo orbitario izquierdo, (C) Implante de polietileno de alta densidad (HDPE) (en dos partes), (D) Inserción intraoperatoria del implante por vía transconjuntival, (F) TC 3D postoperatorio con malla de titanio personalizada. Corresponde a la reconstrucción de la pared orbitaria (malla de titanio, polietileno poroso) y la evaluación con TC pre y postoperatoria tratadas en la sección “5. Tratamiento estándar”.
El plan de tratamiento se determina según el tipo de fractura y la presencia o ausencia de atrapamiento, siguiendo las siguientes pautas.
Situación
Manejo recomendado
Tipo cerrado con atrapamiento del músculo extraocular
Cirugía de reducción de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión
Atrapamiento de tejidos blandos presente
Cirugía lo antes posible (generalmente dentro de 2 semanas)
Tipo abierto / cambios irreversibles como causa principal
Reducción temprana antes de la cicatrización
Diplopía leve / cambios imagenológicos menores
Observación (se espera mejoría espontánea)
En casos con trastornos leves de la motilidad ocular o diplopía y cambios predominantemente reversibles en las imágenes, se recomienda observación. En fracturas abiertas grandes, el edema disminuye dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión, haciendo prominente la enoftalmos; por lo tanto, es importante una explicación previa al paciente.
Es importante no observar de manera casual los casos con indicaciones quirúrgicas claras, sino transferirlos a un centro capaz de realizar la cirugía.
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se aborda el periostio del borde infraorbitario mediante una incisión subciliar o una incisión conjuntival del fondo de saco inferior. Después de la incisión del periostio, se extiende el campo quirúrgico hacia la parte posterior de la órbita y se reduce suavemente el tejido orbitario incarcerado dentro de la órbita con micro pinzas. Los fragmentos óseos desplazados se devuelven a su posición original y se reconstruyen con materiales de reconstrucción ósea. Si el hueso es demasiado pequeño para usarlo, se rellena con hueso artificial. El periostio dañado se sutura o se reconstruye con placas de silicona o reabsorbibles.
Una encuesta del Reino Unido informó que el abordaje subciliar se eligió en el 41% de los casos, la incisión del borde infraorbitario en el 37% y la incisión transconjuntival en el 7%. 4) En niños, también se utiliza un abordaje transconjuntival del fondo de saco. El abordaje transmaxilar (seno paranasal) es otra opción, incluida la colocación de un balón en el seno maxilar.
En cuanto al momento quirúrgico, una encuesta del Reino Unido de 187 pacientes encontró que la cirugía de 6 a 10 días después de la lesión fue la más común (54%), con 1 a 5 días en el 19% y 11 a 14 días en el 16%. 4)
Las características y las tasas de complicaciones de los principales materiales de reconstrucción se muestran a continuación.
Material
Características
Tasa de complicaciones relacionadas con el material
Malla de titanio
Buena rigidez y conformabilidad, adecuado para defectos grandes
2.4% (741 casos) 3)
Polietileno poroso (Medpor)
Fijado por crecimiento tisular, baja infección
No reportado (326 casos) 3)
Material absorbible (ácido poli-L/D-láctico)
Adecuado para defectos pequeños a medianos, baja tasa de complicaciones
3.4% (176 casos) 3)
Hueso autólogo (cráneo, ilíaco, etc.)
Alta biocompatibilidad pero la absorción es un desafío
Posibles complicaciones del sitio donante 3)
Silicona
Económico, fácil de manejar
17.5% (530 casos, el más alto) 3)
En una encuesta a 187 médicos del Reino Unido, la silicona fue el material más elegido (66%), pero el 66% de los médicos que expresaron preocupación por la silicona la calificaron como inferior. 4)
Esteroides: Administración a corto plazo. Prednisona 0.75–1.0 mg/kg/día durante 5–7 días. También se puede usar Decadron 20 mg IV intraoperatorio, seguido de prednisona 0.75–1.0 mg/kg/día durante 3–5 días. En una encuesta del Reino Unido, se usaron esteroides en el 53% de los casos. 4)
Antibióticos: Se usaron antibióticos profilácticos en el 47%, perioperatorios en el 53% y postoperatorios durante 5 días en el 63% de los casos. 4) El más utilizado es amoxicilina-ácido clavulánico. 2)
Una revisión sistemática de 444 casos informó que la cirugía mejoró la enoftalmos en un 85.2%, la diplopía en un 74.8%, la restricción del movimiento ocular en un 61.6% y la alteración sensorial en un 61.1% de los casos. 2)
Q¿Siempre es necesaria la cirugía para las fracturas orbitarias?
A
No siempre es necesaria la cirugía. La diplopía leve y los trastornos de la motilidad a menudo mejoran espontáneamente, y en algunos casos se opta por la observación. Las fracturas cerradas con atrapamiento del músculo extraocular, diplopía persistente o enoftalmos son las principales indicaciones quirúrgicas.
Q¿Las fracturas orbitarias en niños son diferentes a las de los adultos?
A
En niños, son más frecuentes las fracturas cerradas (tipo trampilla). Debido a que la pared ósea es delgada, los músculos extraoculares se atrapan fácilmente en el sitio de la fractura, y aparecen síntomas característicos como náuseas, vómitos, síncope y bradicardia por reflejo vagal. Estos síntomas sistémicos pueden confundirse con signos de hipertensión intracraneal, por lo que se requiere precaución. Para evitar la necrosis muscular, se necesita cirugía de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión cuando se confirma el atrapamiento del músculo extraocular.
El suelo y la pared medial de la órbita están adyacentes a los senos maxilar y etmoidal, y el hueso es muy delgado. Esta vulnerabilidad anatómica los hace propensos a fracturarse bajo fuerzas externas.
Teoría hidráulica
Aumento de la presión intraorbitaria por impacto: Un puño o una pelota golpean directamente el ojo, desplazando el globo ocular hacia atrás.
Ruptura del punto más débil: El aumento brusco de la presión intraorbitaria provoca la explosión del área más delgada justo por encima del paquete neurovascular infraorbitario.
Herniación de tejidos blandos: El contenido orbitario (grasa y músculo) se hernia a través de la fractura hacia los senos paranasales.
Teoría del pandeo
Propagación de ondas de presión: Un traumatismo contuso en la mejilla genera ondas de presión que viajan hacia atrás a través del hueso.
Compresión y pandeo del hueso: La compresión ósea anteroposterior provoca el pandeo de la parte más débil del suelo orbitario, empujando los fragmentos óseos hacia abajo.
Deformación ósea directa: A diferencia de la teoría hidráulica, no se requiere necesariamente un impacto directo en el globo ocular.
Los mecanismos de la diplopía y los trastornos del movimiento ocular son los siguientes.
Restricción del movimiento del músculo extraocular: El atrapamiento del músculo extraocular en el sitio de la fractura es la causa principal. El daño o estrangulamiento del propio músculo extraocular también puede causar una disfunción contráctil grave.
Atrapamiento de los septos orbitarios: Los septos orbitarios discurren vertical y horizontalmente dentro de la grasa orbitaria, y el simple atrapamiento de los septos cerca de los músculos extraoculares en el sitio de la fractura puede restringir el movimiento ocular.
Factores multifactoriales: La causa de la diplopía no es únicamente la fractura, sino una combinación de factores que incluyen traumatismo, lesión de tejidos blandos, fibrosis y contusión nerviosa. 1)
El mecanismo de la enoftalmos es el siguiente. La herniación del tejido orbitario hacia los senos paranasales a través de la fractura expande el volumen orbitario, causando que el globo ocular se desplace posteriormente, resultando en enoftalmos. La lesión de la segunda rama del nervio trigémino (nervio infraorbitario) en una fractura del suelo puede causar alteración sensorial desde la mejilla hasta el labio superior.
El pronóstico suele ser bueno si la cirugía de reducción se realiza tempranamente con una técnica adecuada.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
El uso de implantes personalizados basados en imágenes de TC adaptados a la morfología individual de la fractura está avanzando. Se ha informado una reducción en el tiempo quirúrgico, con una reducción significativa en el grupo de conformación previa (57.3±23.4 minutos) en comparación con el grupo de modelado a mano alzada (99.8±28.9 minutos). 2)
Los abordajes endoscópicos transnasal y transmaxilar se asocian con menos daño a los tejidos blandos y menos hipoestesia del nervio infraorbitario en comparación con los abordajes percutáneos convencionales. 2)
Después de la absorción completa del ácido poli-L/D-láctico, se confirmó la formación de hueso nuevo (neohueso), y un estudio de 94 casos reportó una mejora significativa en el movimiento ocular, la diplopía y la enoftalmos. 3)
Esclarecimiento de la fisiopatología de la diplopía
Actualmente, se considera insuficiente la evidencia definitiva de una asociación directa entre las fracturas del suelo orbitario y los trastornos de la motilidad ocular. 1) Se necesitan futuros estudios multicéntricos colaborativos para esclarecer la fisiopatología.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.
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