Una fractura de la pared medial de la órbita es una fractura de la lámina papirácea, que forma la pared medial de la órbita. Las paredes inferior y medial de la órbita tienen hueso muy delgado y son sitios comunes para esta afección. La lámina papirácea tiene un grosor de hasta 0.2 mm en su punto más delgado y es vulnerable a la fuerza contusa.
Las fracturas aisladas son relativamente raras; la mayoría ocurren junto con una fractura del suelo orbitario o como parte de una fractura combinada. También pueden asociarse con fracturas del hueso frontal, nasoetmoidal y maxilar. Las fracturas orbitarias que no involucran el borde orbitario se denominan “fracturas por estallido” (blow-out fracture).
La causa es casi siempre un traumatismo contuso en la región periorbitaria. Los mecanismos comunes incluyen accidentes de tráfico, actividades deportivas, violencia, caídas y tropiezos. Es más frecuente en hombres, y los deportes de contacto son un factor de riesgo típico. Los patrones de fractura varían según la edad, dependiendo del desarrollo facial y la neumatización de los senos paranasales.
La fractura de la pared medial de la órbita y la fractura del suelo orbitario (09-24) son ambos tipos de fracturas por estallido, pero difieren en el seno afectado, el músculo extraocular atrapado y los síntomas resultantes.
| Ítem | Fractura del suelo orbitario | Fractura de la pared medial orbitaria |
|---|---|---|
| Seno paranasal | Seno maxilar | Seno etmoidal |
| Músculo extraocular atrapado | Recto inferior y oblicuo inferior | Recto medial |
| Síntomas principales | Diplopía vertical (arriba/abajo) | Diplopía horizontal |
| Alteración sensorial | Nervio infraorbitario (mejilla a labio superior) | Rara |
Una fractura del suelo orbitario es una fractura del suelo de la órbita (hueso maxilar), mientras que una fractura de la pared medial de la órbita es una fractura de la lámina papirácea del hueso etmoides. Ambas suelen ocurrir juntas. En las fracturas del suelo orbitario, son frecuentes las alteraciones sensoriales en el área del nervio infraorbitario, mientras que en las fracturas de la pared medial, el atrapamiento del músculo recto medial provoca principalmente trastornos del movimiento ocular horizontal.
Las fracturas aisladas de la pared medial pueden ser asintomáticas.
Cuando la pared medial de la órbita está fracturada, creando una comunicación entre la órbita y los senos paranasales, sonarse la nariz fuerza la entrada de aire en la órbita, causando enfisema orbitario. Esto empeora rápidamente la hinchazón periorbitaria. Se recomienda a los pacientes no sonarse la nariz durante dos semanas después de la fractura.
Cuando un músculo extraocular queda atrapado en el sitio de la fractura, se produce el reflejo oculocardíaco (reflejo vagal), causando náuseas, vómitos y bradicardia. Estos síntomas se confunden fácilmente con hipertensión intracraneal, lo que retrasa el diagnóstico al ser trasladados a neurocirugía o pediatría. En niños que presentan vómitos después de un traumatismo, se debe sospechar activamente una fractura orbitaria asociada6).
La patogenia de la fractura de la pared medial de la órbita involucra dos teorías: la hipótesis hidráulica y la teoría del pandeo. En muchos casos, ocurre mediante una combinación de ambos mecanismos.
Hipótesis Hidráulica
Mecanismo: Impacto externo alrededor de la órbita → aumento de la presión intraorbitaria → transmisión de presión al suelo y pared medial de la órbita → fractura.
Evidencia: La pared lateral y el techo orbitario son lo suficientemente gruesos para resistir, pero la delgada pared medial y el suelo fallan primero.
Teoría del Pandeo
Mecanismo: Fuerza directa al borde orbitario → transmitida al suelo y pared medial de la órbita, más vulnerables → fractura.
Fundamento: La fuerza sobre el borde orbitario se propaga a través de la pared orbitaria y se concentra en áreas débiles.
Las fracturas de la pared medial de la órbita son particularmente propensas a ocurrir con fuerzas mediales como un golpe en el puente nasal. Los tipos de fractura se clasifican en conminuta, en bisagra, por estallido y en trampilla. La fractura conminuta es la más común, con fragmentos óseos y contenido orbitario que hernian hacia el seno etmoidal. Las fracturas cerradas son más comunes en pacientes jóvenes, donde el hueso vuelve a su forma original y puede atrapar los músculos extraoculares o tejidos blandos en la grieta.
La TC orbitaria (tomografía computarizada) es la herramienta principal para el diagnóstico de fracturas. Se utiliza para evaluar la ubicación y el tamaño de la fractura, el atrapamiento de los músculos extraoculares y la hemorragia retrobulbar. También es esencial para planificar la reparación quirúrgica. Es obligatorio incluir cortes coronales y sagitales para verificar la hernia de tejidos blandos hacia el seno etmoidal y el atrapamiento del recto medial.
Las características de cada método de imagen se muestran a continuación.
| Método de exploración | Nivel de recomendación | Uso principal |
|---|---|---|
| TC (incluyendo cortes coronales y sagitales) | Primera elección | Evaluación de fracturas, atrapamiento, planificación quirúrgica |
| Radiografía simple | No recomendada | Tasa de detección de fracturas <50% |
| RM | Adyuvante | Evaluación adicional de mucoceles sinusales, etc. |
La TC debe incluir tanto ventana de partes blandas (para evaluar la relación posicional, desplazamiento, hernia, atrapamiento y estrangulación de hueso y tejido blando) como ventana ósea (para detectar fracturas sutiles). La hernia de grasa orbitaria hacia el seno etmoidal y maxilar se confirma en TC de partes blandas. La opacificación del seno etmoidal también puede observarse en radiografía simple, pero la sensibilidad es baja y la información obtenida no justifica la exposición a la radiación. La RM no es la primera elección tras un traumatismo debido a la preocupación por cuerpos extraños intraoculares metálicos desconocidos.
En la TC, el corte axial es el estándar, pero si los cortes coronales son útiles, se obtienen mediante reconstrucción tridimensional. Las ventanas cerebrales pueden no mostrar la grasa orbitaria; cambiar a ventana de partes blandas (ajustando la amplitud de la ventana) facilita la evaluación de la grasa orbitaria y el enfisema orbitario.
La clasificación por imagen incluye tipo abierto (fragmentos óseos y tejido blando significativamente desplazados hacia el seno) y tipo cerrado (cambios sutiles en la imagen, con tejido blando atrapado en una fractura mínimamente desplazada, signo del recto ausente).
Antecedentes de traumatismo periorbitario junto con limitación de la mirada horizontal, enfisema y enoftalmos sugieren fractura de la pared medial. La confirmación es mediante examen radiológico.
Para la evaluación de la diplopía, se utilizan la prueba de oclusión, el campo visual binocular único y la prueba de Hess rojo-verde (la más precisa). El gráfico de Hess muestra un patrón de parálisis del recto interno (limitación de la abducción) y evalúa el grado de atrapamiento.
Después de un traumatismo, puede haber cuerpos extraños metálicos intraoculares, y la RM no es la primera opción por razones de seguridad. La TC es excelente para la visualización ósea y es la más adecuada para evaluar fracturas, atrapamiento y hemorragia retrobulbar. La RM se utiliza de forma complementaria cuando se necesita una evaluación adicional, como un mucocele de senos paranasales.
El tratamiento conservador está indicado en los siguientes casos:
La guía básica para el tratamiento conservador incluye instruir al paciente para que no se suene la nariz dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión. El objetivo es prevenir el enfisema orbitario y la invasión de contenido no estéril de los senos paranasales en la cavidad orbitaria. El papel de los antibióticos es controvertido. Se ha informado que los esteroides (prednisolona 1 mg/kg durante 10 días) reducen el edema y facilitan la identificación de pacientes con atrapamiento. El enfisema orbitario generalmente se resuelve espontáneamente en 1-2 semanas.
Los criterios para las indicaciones quirúrgicas son los siguientes:
| Categoría | Condición | Momento de la cirugía |
|---|---|---|
| Cirugía de emergencia | Fractura cerrada con atrapamiento del músculo extraocular | Dentro de las 24 horas posteriores a la lesión |
| Cirugía temprana | Atrapamiento de tejido blando (excepto músculo) | Generalmente dentro de 2 semanas |
| Cirugía temprana | Reflejo oculocardíaco persistente | Inmediatamente |
| Cirugía temprana | Diplopía sintomática con prueba de ducción forzada positiva | Idealmente dentro de 2 semanas |
| Cirugía temprana | Evidencia en TAC de incarceración del músculo extraocular | Inmediatamente |
| Cirugía temprana | Fractura abierta con trastorno irreversible de la motilidad ocular | Reposición antes de la cicatrización |
| Cirugía electiva | Enoftalmos por fractura grande | Posible incluso después de 2 semanas |
La cirugía puede posponerse si hay rotura del globo ocular, lesión intraocular o comorbilidades médicas. Incluso en casos crónicos, puede haber indicación quirúrgica, determinada por estudios de imagen.
El retraso quirúrgico empeora el pronóstico. La reparación dentro de los 14 días resulta en una tasa residual de enoftalmos de aproximadamente el 20%, mientras que la reparación después de 6 meses o más resulta en aproximadamente el 72% de residual. Los estudios sobre el momento quirúrgico informan que la tasa de resolución de diplopía fue del 58% en pacientes operados dentro de las 2 semanas, en comparación con el 38,1% después de 4 semanas. Una revisión sistemática y metanálisis de 442 casos de Damgaard et al. también mostró un odds ratio significativamente elevado de 3,3 para diplopía residual postoperatoria en el grupo de cirugía retrasada después de 14 días 2).
Abordaje abierto
Indicaciones: Fractura combinada de pared medial inferior y suelo orbitario.
Incisión: Incisión subciliar o transconjuntival (para pared medial inferior), abordaje transcarruncular o incisión transcanal (incisión de Lynch) o incisión de Kroum (para fractura aislada de pared medial). El abordaje transcarruncular no deja cicatriz cutánea, permite una exposición amplia desde la pared medial hasta el suelo orbitario y tiene una baja tasa de complicaciones 3) 4).
Complicaciones: Malposición palpebral, hipoestesia del nervio infraorbitario (mejora en 2-8 semanas). La incisión subciliar conlleva riesgo de ectropión cicatricial. La incisión de Lynch requiere atención a la cicatrización en el canto medial.
Ventajas: Ligera ventaja en tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y costos.
Abordaje endoscópico
Procedimiento: Resección de la apófisis unciforme → etmoidectomía → identificación del sitio de fractura → reducción del tejido herniado → inserción de implante (p. ej., Silastic, Merocel, Medpor).
Confirmación: Se utilizan la prueba de ducción forzada (forced duction test) y la prueba de pulso (pulse test) para confirmar el movimiento ocular y la colocación del implante.
Complicaciones: Sinusitis maxilar (por obstrucción del drenaje sinusal), migración de fragmentos óseos hacia la órbita, necesidad de taponamiento nasal postoperatorio. Si el implante es demasiado grande, aumentan las complicaciones, incluida la extrusión.
Ventajas: Se puede utilizar para reparación temprana, menor tracción del globo ocular. Adecuado para fracturas de la pared medial y fracturas en trampilla. No utilizable para defectos grandes 5).
Se accede al periostio del borde orbitario por vía percutánea o transconjuntival. Después de la incisión perióstica, se desarrolla el campo quirúrgico hacia atrás. Se reducen la grasa orbitaria herniada y el músculo recto medial, se restauran los fragmentos óseos a su posición original y se reconstruye la pared ósea con hueso artificial o placas absorbibles. Se utilizan ampliamente implantes absorbibles hechos principalmente de polímero bioabsorbible (ácido poli-L-láctico PLLA) o láminas de silicona para reconstruir la pared orbitaria.
En fracturas cerradas con atrapamiento comprobado del músculo extraocular, es necesaria una cirugía de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión debido al riesgo de necrosis muscular. Por otro lado, en casos sin incarceración, la cirugía puede retrasarse hasta 2 semanas. Dado que el retraso quirúrgico empeora el pronóstico, la decisión de cirugía debe tomarse rápidamente.
La pared medial de la órbita es la más delgada de las paredes orbitarias, formada principalmente por la lámina papirácea. Por definición, una fractura por estallido (blow-out fracture) es una fractura interna pura que no involucra el borde orbitario. Cuando aumenta la presión intraorbitaria, la lámina papirácea más delgada se rompe primero, y el músculo recto medial y la grasa orbitaria se incarceran en el seno etmoidal.
La fisiopatología según el tipo de fractura es la siguiente.
El mecanismo de la enoftalmia implica la herniación del contenido orbitario hacia los senos paranasales, lo que aumenta el volumen orbitario y provoca el desplazamiento posterior del globo ocular. La enoftalmia ocurre cuando el volumen orbitario aumenta en un 13% o más.
La grasa orbitaria contiene tabiques delgados (tabiques orbitarios). Cuando los tabiques cerca de los músculos extraoculares quedan atrapados, puede ocurrir restricción del movimiento ocular incluso sin atrapamiento del músculo en sí. La estrangulación severa del músculo recto medial puede provocar necrosis muscular y limitación permanente de la abducción (diplopía horizontal). La cirugía de reducción temprana puede mejorar la diplopía y la enoftalmia, pero si ocurre necrosis del recto medial, resulta en diplopía permanente.
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Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
