眶内壁骨折

一目了然的要点

1. 什么是眶内壁骨折

眶内壁骨折是指构成眶内侧壁的筛骨纸样板的骨折。眶下壁和内壁的骨质非常薄，是该病的好发部位。筛骨纸样板最薄处可达0.2mm，对钝性外力脆弱。

单独发生相对罕见，多数情况下伴有眶底骨折或作为复合骨折的一部分发生。也可能合并额骨、鼻筛骨和上颌骨的骨折。不涉及眶缘的眶内骨折称为“爆裂性骨折”。

原因几乎均为眶周钝性外伤。交通事故、体育活动、暴力、坠落、跌倒事故是主要受伤机制。男性多见，接触性运动是典型风险因素。根据面部发育和副鼻窦气化状态，骨折模式因年龄而异。

与眶底骨折的区别

眶内壁骨折和眶底骨折（09-24）均为爆裂性骨折的一种，但损伤的副鼻窦、嵌顿的外眼肌以及产生的症状不同。

项目	眼眶底骨折	眼眶内壁骨折
鼻窦	上颌窦	筛窦
嵌顿的眼外肌	下直肌和下斜肌	内直肌
主要症状	上下复视	水平复视
感觉障碍	眶下神经（颊部至上唇）	罕见

Q 眶内壁骨折与眶底骨折有何不同？

眶底骨折是眶底（上颌骨）的骨折，而眶内壁骨折是筛骨纸样板的骨折。两者常合并发生。眶底骨折容易引起眶下神经区域的感觉异常，而眶内壁骨折由于内直肌嵌顿，主要表现为水平方向的眼球运动障碍。

2. 主要症状与临床所见

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

基于CT图像估计骨缺损的3D形状，红线表示通过镶嵌法用松质骨同种移植替代的缺损区域。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的眶内壁骨折。

自觉症状

单纯的内壁骨折可能无症状。

复视：水平注视时发生。内直肌嵌顿会导致外展受限，特征性表现为内收位固定引起的水平复视。即使没有嵌顿，软组织肿胀或肌肉挫伤也可能引起。
鼻出血（epistaxis）：骨折导致副鼻窦内积血流入鼻腔。
眼球运动时疼痛：见于伴有嵌顿的病例。
皮下气肿：擤鼻后眶周肿胀加重。这是提示眼眶与鼻腔相通的重要症状。受伤后用力擤鼻可导致眼眶气肿，加重眼睑肿胀和眼球运动障碍。
眼心反射：见于伴有嵌顿的儿童和年轻成人。可出现恶心、呕吐、心动过缓、头晕、晕厥。由迷走神经反射引起。在闭合性骨折中，可能被误诊为颅内压增高，导致诊断延迟。

Q 为什么擤鼻后眼睛周围肿了？

眶内壁骨折导致眼眶与副鼻窦相通，擤鼻时空气进入眼眶，引起眼眶气肿，导致眶周肿胀迅速加重。建议骨折后两周内不要擤鼻。

临床所见（医生检查时确认的所见）

眼球运动障碍：内转和外转时水平眼球运动均受限。内直肌嵌顿导致的外展受限尤为明显，根据嵌顿程度可固定于内转位。伴有眶内出血或气肿时进一步加重。
眼球内陷：用Hertel眼球突出计测量。早期可能被软组织肿胀掩盖。大的开放性骨折在伤后约2周水肿消退后变得明显。随访中反复测量很重要。
眶气肿：内壁骨折时，来自筛窦的空气流入尤为明显。即使少量气肿也可导致各方向严重的眼球运动受限。数日内自行吸收。
触诊所见：检查提示气肿的握雪感和台阶状变形。
球后出血：罕见但重症病例可能发生。引起疼痛性眼球突出、眼压升高、视神经压迫导致视力下降，作为眶间隔综合征需要紧急干预。
眼心反射的全身评估：尤其对于儿童和年轻成人的外眼肌嵌顿病例，评估是否存在心动过缓、恶心、呕吐、晕厥、心脏传导阻滞。
合并眼损伤：检查是否合并眼睑裂伤、眼球破裂、虹膜离断、晶状体不稳定、外伤性白内障、玻璃体出血、视网膜震荡、视网膜出血/脱离、外伤性视神经病变。

Q 为什么眶内壁骨折的儿童会呕吐？

外眼肌嵌顿于骨折部位时，会引发眼心反射（迷走神经反射），导致恶心、呕吐、心动过缓。这些症状易被误认为颅内压增高，导致患者被转诊至神经外科或儿科而延误诊断。对于外伤后出现呕吐的儿童，应积极怀疑合并眼眶骨折⁶⁾。

3. 原因与风险因素

眶内壁骨折的发病机制有两种理论：液压说和屈曲说。多数情况下是两种机制共同作用的结果。

液压说

机制：眶周外部冲击→眶内压升高→压力传递至眶底和内壁→骨折。

依据：外侧壁和眶顶足够厚而能承受，但薄的内壁和底壁先破裂。

屈曲说

机制：直接作用于眶缘的力→传递到更脆弱的眶底和眶内壁→骨折。

依据：作用于眶缘的力沿眶壁传播，集中在薄弱区域。

眶内壁骨折尤其容易因鼻梁部的打击等内侧方向的外力而发生。骨折类型分为粉碎性骨折、铰链状骨折、爆入性骨折和活板门骨折。粉碎性骨折最常见，骨碎片和眶内容物疝入筛窦。闭合性骨折多见于年轻人，当骨骼恢复原状时，外眼肌或软组织可能被卡在裂缝中。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

眼眶CT（计算机断层扫描）是诊断骨折的主要工具。用于评估骨折的部位和大小、外眼肌嵌顿以及球后出血。对于制定手术修复计划也至关重要。必须包括冠状面和矢状面扫描，以检查软组织是否疝入筛窦以及内直肌是否嵌顿。

各影像学检查方法的特点如下所示。

检查方法	推荐等级	主要用途
CT（包括冠状面和矢状面）	首选	骨折评估、嵌顿、手术计划
普通X线	不推荐	骨折检出率低于50%
MRI	辅助性	鼻窦黏液囊肿等额外评估

CT应同时包括软组织窗（评估骨与软组织的位置关系、移位、疝出、嵌顿和绞窄）和骨窗（观察细微骨折）。眶脂肪疝入筛窦和上颌窦的征象在CT软组织窗中确认。筛窦不透光在普通X线上也可能观察到，但敏感性低，所获信息与辐射暴露不相称。由于担心未知的金属性眼内异物，MRI不作为外伤后的首选检查。

CT扫描以横断面为基础，但若冠状面有用，可通过三维重建获得。脑窗可能不显示眶脂肪，切换至软组织窗（调整窗宽）有助于评估眶脂肪和眶内气肿的状态。

影像学分类包括开放型（骨折片和软组织明显向鼻窦移位）和闭合型（影像学改变轻微，软组织嵌顿于轻微移位的骨折处，表现为缺失直肌征）。

临床诊断与功能评估

眶周外伤史加上水平方向眼球运动障碍、气肿和眼球内陷提示内壁骨折。确诊依靠放射学检查。

复视评估可采用遮盖法、双眼单视野检查和Hess红绿试验（最精确）。Hess图表显示内直肌麻痹模式（外展受限），并评估嵌顿程度。

鉴别诊断

无骨折的眶周皮下出血（运动限制不限于水平注视）
外伤后肌肉麻痹、出血或挫伤（模拟嵌顿）
合并视神经管骨折、颅底骨折、面骨骨折、眼球损伤

Q 为什么CT优于MRI？

外伤后眼内可能存在金属异物，从安全性考虑，MRI不作为首选。CT对骨骼显示良好，最适合评估骨折、嵌顿和球后出血。当需要额外评估如鼻窦黏液囊肿时，可辅助使用MRI。

5. 标准治疗方法

保守治疗（观察）

以下情况适合保守治疗：

外眼肌运动良好，仅有轻微复视
眼球内陷不明显（<2mm，美容上可接受）
无嵌顿的复视（可能自行缓解）
眼球运动障碍/复视轻微，影像学改变认为可逆

保守治疗的基本指导包括：伤后2周内不要擤鼻涕。目的是防止眼眶气肿和鼻窦内非无菌组织进入眼眶。抗生素的作用存在争议。有报道称类固醇（泼尼松龙1 mg/kg，10天）可减轻水肿，有助于识别嵌顿患者。眼眶气肿通常1-2周内自行吸收。

手术适应证

手术适应证的判断标准如下：

分类	条件	手术时机
急诊手术	闭合性骨折伴眼外肌嵌顿	伤后24小时内
早期手术	软组织嵌顿（非肌肉）	通常在2周内
早期手术	持续性眼心反射	尽快
早期手术	有症状的复视伴牵拉试验阳性	理想情况下在2周内
早期手术	CT证实眼外肌嵌顿	尽快
早期手术	开放性骨折伴不可逆性眼球运动障碍	在瘢痕形成前复位
择期手术	大骨折导致眼球内陷	2周后仍可进行

如果合并眼球破裂、眼内损伤或内科合并症，可能会推迟手术。即使是陈旧性病例，也可能有手术指征，需通过影像学检查判断。

手术延迟会恶化预后。14天内修复的眼球内陷残留率约为20%，而6个月以上修复则约为72%。关于手术时机的研究报告称，2周内手术的患者复视缓解率为58%，而4周后仅为38.1%。Damgaard等人对442例病例进行的系统评价和荟萃分析也显示，14天后的延迟手术组术后复视残留的比值比显著升高至3.3 ²⁾。

手术入路

开放入路

适应症：内壁下部及眶底复合骨折。

切口：睫毛下切口或经结膜切口（内壁下部），经泪丘入路或经内眦切口（Lynch切口）或Kroum切口（单纯内壁骨折）。经泪丘入路不留皮肤瘢痕，可从内壁到眶底广泛暴露，并发症率低 ^{3) 4)}。

并发症：眼睑位置异常、眶下神经感觉异常（2-8周改善）。睫毛下切口有瘢痕性外翻的风险。Lynch切口需注意内眦部瘢痕。

优点：手术时间、住院时间和费用略有优势。

内镜入路

步骤：钩突切除→筛窦开放术（ethmoidectomy）→确定骨折部位→还纳脱出组织→植入物置入（如硅胶、美乐适、Medpor等）。

确认：通过牵拉试验（forced duction test）和脉冲试验（pulse test）确认眼球运动和植入物位置。

并发症：上颌窦炎（窦道引流障碍）、骨片进入眼眶、术后需要鼻腔填塞。植入物过大时，包括脱出（extrusion）在内的并发症增加。

优点：可用于早期修复，对眼球牵拉小。适用于内壁骨折和活板门骨折。不适用于大的缺损⁵⁾。

重建材料与手术步骤

经皮或经结膜到达眶缘骨膜，切开骨膜后将术野向后扩展。还纳脱出的眶脂肪和内直肌，将骨片复位，然后用人工骨或可吸收板重建骨壁。广泛使用以生物可吸收聚合物（聚左旋乳酸PLLA）为主要成分的可吸收植入物或硅胶片重建眶壁。

Q 手术需要紧急进行吗？

在闭合性骨折且证实有眼外肌嵌顿时，由于存在肌肉坏死风险，需要在伤后24小时内进行紧急手术。另一方面，无嵌顿的病例可推迟至2周后。手术延迟会恶化预后，因此应迅速做出手术决策。

6. 病理生理学与详细发病机制

眶内壁是眶壁中最薄的，主要由筛骨纸板（lamina papyracea）构成。爆裂性骨折（blow-out fracture）的定义是不涉及眶缘的纯内部骨折。当眶内压升高时，最薄的筛骨纸板首先破裂，内直肌和眶脂肪嵌顿于筛窦内。

不同骨折类型的病理生理如下。

开放型骨折：骨片明显移位至副鼻窦。眶脂肪脱出至筛窦和上颌窦。中等程度的眼球运动受限和眼球内陷容易残留，应积极考虑手术适应症。
闭合型骨折（活板门型）：多见于年轻人。当骨片弹回原位时，眼外肌和周围软组织嵌顿于裂隙中。出现严重的眼球运动受限，需要紧急手术。
粉碎性骨折：骨碎片和眼眶内容物（眼外肌、脂肪、软组织）脱出进入筛窦。
活板门骨折：骨片打开后闭合，夹住组织。
爆入性骨折：骨片突入眼眶内。

眼球内陷的发生机制是眼眶内容物疝入鼻窦，导致眼眶容积增大，眼球向后移位。当眼眶容积增加13%以上时，会发生眼球内陷。

眼眶脂肪中存在薄薄的隔膜（眼眶隔膜）。当眼外肌附近的隔膜被卡住时，即使肌肉本身没有嵌顿，也会出现眼球运动受限。内直肌严重绞窄可导致肌肉坏死，并遗留永久性外展受限（水平复视）。早期复位手术可改善复视和眼球内陷，但如果发生内直肌坏死，则会导致永久性复视。

7. 参考文献

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