眼眶內壁骨折

一目了然的要點

1. 什麼是眼眶內壁骨折

眼眶內壁骨折是指構成眼眶內側壁的篩骨紙樣板的骨折。眼眶下壁和內壁的骨質非常薄，是該病的好發部位。篩骨紙樣板最薄處可達0.2mm，對鈍性外力脆弱。

單獨發生相對罕見，多數情況下伴有眼眶底骨折或作為複合骨折的一部分發生。也可能合併額骨、鼻篩骨和上頜骨的骨折。不涉及眼眶緣的眶內骨折稱為「爆裂性骨折」。

原因幾乎均為眼眶周圍鈍性外傷。交通事故、體育活動、暴力、墜落、跌倒事故是主要受傷機轉。男性多見，接觸性運動是典型風險因素。根據臉部發育和副鼻竇氣化狀態，骨折模式因年齡而異。

與眼眶底骨折的區別

眼眶內壁骨折和眼眶底骨折（09-24）均為爆裂性骨折的一種，但損傷的副鼻竇、嵌頓的外眼肌以及產生的症狀不同。

項目	眼眶底骨折	眼眶內壁骨折
鼻竇	上頷竇	篩竇
嵌頓的眼外肌	下直肌和下斜肌	內直肌
主要症狀	上下複視	水平複視
感覺障礙	眶下神經（頰部至上唇）	罕見

Q 眼眶內壁骨折與眼眶底骨折有何不同？

眼眶底骨折是眼眶底（上頜骨）的骨折，而眼眶內壁骨折是篩骨紙樣板的骨折。兩者常合併發生。眼眶底骨折容易引起眶下神經區域的感覺異常，而眼眶內壁骨折由於內直肌嵌頓，主要表現為水平方向的眼球運動障礙。

2. 主要症狀與臨床所見

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

基於CT影像估計骨缺損的3D形狀，紅線表示以鑲嵌法使用海綿骨同種移植替代的缺損區域。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的眼眶內壁骨折。

自覺症狀

單純的內壁骨折可能無症狀。

複視：水平注視時發生。內直肌嵌頓會導致外展受限，特徵性表現為內收位固定引起的水平複視。即使沒有嵌頓，軟組織腫脹或肌肉挫傷也可能引起。
鼻出血（epistaxis）：骨折導致副鼻竇內積血流入鼻腔。
眼球運動時疼痛：見於伴有嵌頓的病例。
皮下氣腫：擤鼻後眼眶周圍腫脹加重。這是提示眼眶與鼻腔相通的重要症狀。受傷後用力擤鼻可能導致眼眶氣腫，加重眼瞼腫脹和眼球運動障礙。
眼心反射：見於伴有嵌頓的兒童和年輕成人。可能出現噁心、嘔吐、心搏過緩、頭暈、暈厥。由迷走神經反射引起。在閉鎖性骨折中，可能被誤診為顱內壓增高，導致診斷延遲。

Q 為什麼擤鼻後眼睛周圍腫了？

眼眶內壁骨折導致眼眶與副鼻竇相通，擤鼻時空氣進入眼眶，引起眼眶氣腫，導致眼眶周圍腫脹迅速加重。建議骨折後兩週內不要擤鼻。

臨床所見（醫師檢查時確認的所見）

眼球運動障礙：內轉和外轉時水平眼球運動均受限。內直肌嵌頓導致的外展限制尤為明顯，根據嵌頓程度可固定於內轉位。伴有眼眶內出血或氣腫時進一步惡化。
眼球凹陷：用Hertel眼球突出計測量。早期可能被軟組織腫脹掩蓋。大的開放性骨折在受傷後約2週水腫消退後變得明顯。追蹤時反覆測量很重要。
眼眶氣腫：內壁骨折時，來自篩竇的空氣流入尤為明顯。即使少量氣腫也可導致各方向嚴重的眼球運動限制。數日內自行吸收。
觸診所見：檢查提示氣腫的握雪音和階梯狀變形。
球後出血：罕見但重症病例可能發生。引起疼痛性眼球突出、眼壓升高、視神經壓迫導致視力下降，作為眼眶腔室症候群需要緊急介入。
眼心反射的全身評估：尤其對於兒童和年輕成人的外眼肌嵌頓病例，評估是否存在心搏過緩、噁心、嘔吐、暈厥、心臟傳導阻滯。
合併眼損傷：檢查是否合併眼瞼裂傷、眼球破裂、虹膜斷裂、水晶體不穩定、外傷性白內障、玻璃體出血、視網膜震盪、視網膜出血/剝離、外傷性視神經病變。

Q 為什麼眼眶內壁骨折的兒童會嘔吐？

外眼肌嵌頓於骨折部位時，會引發眼心反射（迷走神經反射），導致噁心、嘔吐、心搏過緩。這些症狀易被誤認為顱內壓升高，導致患者被轉診至神經外科或兒科而延誤診斷。對於外傷後出現嘔吐的兒童，應積極懷疑合併眼眶骨折⁶⁾。

3. 原因與風險因素

眼眶內壁骨折的發病機制有兩種理論：液壓說和屈曲說。多數情況下是兩種機制共同作用的結果。

液壓說

機制：眼眶周圍外部衝擊→眼眶內壓力升高→壓力傳遞至眼眶底和內壁→骨折。

依據：外側壁和眼眶頂足夠厚而能承受，但薄的內壁和底壁先破裂。

屈曲說

機轉：直接作用於眼眶邊緣的力→傳遞到較脆弱的眼眶底部和內壁→骨折。

依據：作用於眼眶邊緣的力沿眼眶壁傳播，集中在薄弱區域。

眼眶內壁骨折尤其容易因鼻樑部的撞擊等內側方向的外力而發生。骨折類型分為粉碎性骨折、鉸鏈狀骨折、爆入性骨折和活板門骨折。粉碎性骨折最常見，骨碎片和眼眶內容物疝入篩竇。閉合性骨折多見於年輕人，當骨骼恢復原狀時，外眼肌或軟組織可能被卡在裂縫中。

4. 診斷與檢查方法

影像學檢查

眼眶CT（電腦斷層掃描）是診斷骨折的主要工具。用於評估骨折的部位和大小、外眼肌嵌頓以及球後出血。對於制定手術修復計畫也至關重要。必須包括冠狀面和矢狀面掃描，以檢查軟組織是否疝入篩竇以及內直肌是否嵌頓。

各影像學檢查方法的特點如下所示。

檢查方法	推薦等級	主要用途
CT（包括冠狀面和矢狀面）	首選	骨折評估、嵌頓、手術計畫
普通X光	不建議	骨折檢出率低於50%
MRI	輔助性	鼻竇黏液囊腫等額外評估

CT應同時包括軟組織窗（評估骨與軟組織的位置關係、移位、疝出、嵌頓和絞扼）和骨窗（觀察細微骨折）。眼眶脂肪疝入篩竇和上頜竇的徵象在CT軟組織窗中確認。篩竇不透光在普通X光上也可能觀察到，但敏感性低，所獲資訊與輻射暴露不相稱。由於擔心未知的金屬性眼內異物，MRI不作為外傷後的首選檢查。

CT掃描以橫斷面為基礎，但若冠狀面有用，可透過三維重建獲得。腦窗可能不顯示眼眶脂肪，切換至軟組織窗（調整窗寬）有助於評估眼眶脂肪和眼眶內氣腫的狀態。

影像學分類包括開放型（骨折片和軟組織明顯向鼻竇移位）和閉合型（影像學改變輕微，軟組織嵌頓於輕微移位的骨折處，表現為缺失直肌徵）。

臨床診斷與功能評估

眼眶周圍外傷史加上水平方向眼球運動障礙、氣腫和眼球凹陷提示內壁骨折。確診依靠放射學檢查。

複視評估可採用遮蓋法、雙眼單視野檢查和Hess紅綠試驗（最精確）。Hess圖表顯示內直肌麻痺模式（外展受限），並評估嵌頓程度。

鑑別診斷

無骨折的眼眶周圍皮下出血（運動限制不限於水平注視）
外傷後肌肉麻痺、出血或挫傷（模擬嵌頓）
合併視神經管骨折、顱底骨折、顏面骨骨折、眼球損傷

Q 為什麼CT優於MRI？

外傷後眼內可能存在金屬異物，基於安全性考量，MRI不作為首選。CT對骨骼顯示良好，最適合評估骨折、嵌頓和球後出血。當需要額外評估如鼻竇黏液囊腫時，可輔助使用MRI。

5. 標準治療方法

保守治療（觀察）

以下情況適合保守治療：

外眼肌運動良好，僅有輕微複視
眼球內陷不明顯（<2mm，美容上可接受）
無嵌頓的複視（可能自行緩解）
眼球運動障礙/複視輕微，影像學改變認為可逆

保守治療的基本指導包括：傷後2週內不要擤鼻涕。目的是防止眼眶氣腫和鼻竇內非無菌組織進入眼眶。抗生素的角色存在爭議。有報導稱類固醇（prednisolone 1 mg/kg，10天）可減輕水腫，有助於識別嵌頓患者。眼眶氣腫通常1-2週內自行吸收。

手術適應症

手術適應症的判斷標準如下：

分類	條件	手術時機
緊急手術	閉鎖性骨折合併眼外肌嵌頓	受傷後24小時內
早期手術	軟組織嵌頓（非肌肉）	通常在2週內
早期手術	持續性眼心反射	儘快
早期手術	有症狀的複視合併牽引試驗陽性	理想情況下在2週內
早期手術	CT證實眼外肌嵌頓	儘快
早期手術	開放性骨折伴不可逆性眼球運動障礙	在疤痕形成前復位
擇期手術	大骨折導致眼球凹陷	2週後仍可進行

如果合併眼球破裂、眼內損傷或內科共病，可能會延遲手術。即使是陳舊病例，也可能有手術適應症，需透過影像檢查判斷。

手術延遲會惡化預後。14天內修復的眼球凹陷殘留率約為20%，而6個月以上修復則約為72%。關於手術時機的研究報告指出，2週內手術的患者複視解除率為58%，而4週後僅為38.1%。Damgaard等人對442例病例進行的系統性回顧和統合分析也顯示，14天後的延遲手術組術後複視殘留的勝算比顯著升高至3.3 ²⁾。

手術途徑

開放式途徑

適應症：內壁下部及眼眶底複合骨折。

切口：睫毛下切口或經結膜切口（內壁下部），經淚丘途徑或經內眥切口（Lynch切口）或Kroum切口（單純內壁骨折）。經淚丘途徑不留皮膚疤痕，可從內壁到眼眶底廣泛暴露，併發症率低 ^{3) 4)}。

併發症：眼瞼位置異常、眶下神經感覺異常（2-8週改善）。睫毛下切口有疤痕性外翻的風險。Lynch切口需注意內眥部疤痕。

優點：手術時間、住院時間和費用略有優勢。

內視鏡途徑

步驟：鉤突切除→篩竇開放術（ethmoidectomy）→確定骨折部位→還納脫出組織→植入物置入（如矽膠、美樂適、Medpor等）。

確認：透過牽拉試驗（forced duction test）和脈衝試驗（pulse test）確認眼球運動和植入物位置。

併發症：上頷竇炎（竇道引流障礙）、骨片進入眼眶、術後需要鼻腔填塞。植入物過大時，包括脫出（extrusion）在內的併發症增加。

優點：可用於早期修復，對眼球牽拉小。適用於內壁骨折和活板門骨折。不適用於大的缺損⁵⁾。

重建材料與手術步驟

經皮或經結膜到達眶緣骨膜，切開骨膜後將術野向後擴展。還納脫出的眶脂肪和內直肌，將骨片復位，然後用人工骨或可吸收板重建骨壁。廣泛使用以生物可吸收聚合物（聚左旋乳酸PLLA）為主要成分的可吸收植入物或矽膠片重建眶壁。

Q 手術需要緊急進行嗎？

在閉合性骨折且證實有眼外肌嵌頓時，由於存在肌肉壞死風險，需要在傷後24小時內進行緊急手術。另一方面，無嵌頓的病例可推遲至2週後。手術延遲會惡化預後，因此應迅速做出手術決策。

6. 病理生理學與詳細發病機制

眶內壁是眶壁中最薄的，主要由篩骨紙板（lamina papyracea）構成。爆裂性骨折（blow-out fracture）的定義是不涉及眶緣的純內部骨折。當眶內壓升高時，最薄的篩骨紙板首先破裂，內直肌和眶脂肪嵌頓於篩竇內。

不同骨折類型的病理生理如下。

開放型骨折：骨片明顯移位至副鼻竇。眶脂肪脫出至篩竇和上頷竇。中等程度的眼球運動受限和眼球內陷容易殘留，應積極考慮手術適應症。
閉合型骨折（活板門型）：多見於年輕人。當骨片彈回原位時，眼外肌和周圍軟組織嵌頓於裂隙中。出現嚴重的眼球運動受限，需要緊急手術。
粉碎性骨折：骨碎片和眼眶內容物（眼外肌、脂肪、軟組織）脫出進入篩竇。
活板門骨折：骨片打開後閉合，夾住組織。
爆入性骨折：骨片突入眼眶內。

眼球凹陷的發生機制是眼眶內容物疝入鼻竇，導致眼眶容積增大，眼球向後移位。當眼眶容積增加13%以上時，會發生眼球凹陷。

眼眶脂肪中存在薄薄的隔膜（眼眶隔膜）。當眼外肌附近的隔膜被卡住時，即使肌肉本身沒有嵌頓，也會出現眼球運動受限。內直肌嚴重絞窄可導致肌肉壞死，並遺留永久性外展受限（水平複視）。早期復位手術可改善複視和眼球凹陷，但如果發生內直肌壞死，則會導致永久性複視。

7. 參考文獻

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