眼窩内壁骨折

眼窩内壁（篩骨紙様板）は眼窩壁の中で最も薄く（最薄0.2mm）、鈍的外傷で骨折しやすい。
眼窩底骨折と同時発生（combined fracture）することが多く、内直筋嵌頓による水平複視が特徴的である。
小児・若年成人では外眼筋嵌頓による眼球心臓反射（悪心・嘔吐・徐脈）が起こりうる⁶⁾。
診断にはCTが第一選択であり、冠状断・矢状断で篩骨洞への軟部組織脱出と内直筋嵌頓を評価する。
閉鎖型骨折で外眼筋絞扼を伴う場合は24時間以内の緊急手術が必要である⁶⁾。
手術遅延が予後を悪化させ、14日以内の修復と6か月以上後の修復では眼球陥凹残存率に大きな差がある^{1) 2)}。
受傷後2週間以内の鼻かみは眼窩気腫悪化の危険があるため厳禁である。

1. 眼窩内壁骨折とは

眼窩内壁骨折（orbital medial wall fracture）とは、眼窩内側壁を構成する篩骨紙様板（lamina papyracea）の骨折である。眼窩の下壁・内壁は骨が非常に薄く本疾患の好発部位となりやすい。篩骨紙様板は最薄部位で0.2mmに達し、鈍的外力に対して脆弱である。

単独発生は比較的稀で、多くの場合は眼窩底骨折を伴うか複合骨折（combined fracture）の一部として発生する。前頭骨・鼻篩骨（nasoethmoidal）・上顎骨の骨折を合併することもある。眼窩骨折は眼窩縁を含まない純粋な内部骨折として「眼窩吹き抜け骨折（blow-out fracture）」とも呼ばれる。

原因はほとんどが眼窩周囲への鈍的外傷（blunt trauma）である。交通事故・スポーツ活動・暴力・転落・転倒事故が主な受傷機転である。男性に多く、コンタクトスポーツが代表的なリスク要因である。顔面の発達や副鼻腔の含気化（pneumatization）の状態により、年齢によって骨折パターンが異なる。

眼窩底骨折との相違点

眼窩内壁骨折と眼窩底骨折（09-24）は同じ吹き抜け骨折の一種であるが、損傷する副鼻腔・嵌頓する外眼筋・生じる症状が異なる。

項目	眼窩底骨折	眼窩内壁骨折
副鼻腔	上顎洞	篩骨洞
嵌頓する外眼筋	下直筋・下斜筋	内直筋
主な症状	上方・下方複視	水平複視
知覚障害	眼窩下神経（頬部〜上口唇）	まれ

Q 眼窩内壁骨折は眼窩底骨折と何が違うのか？

眼窩底骨折は眼窩底（上顎骨）の骨折であり、眼窩内壁骨折は篩骨紙様板の骨折である。両者は合併することが多い。眼窩底骨折では眼窩下神経領域の知覚異常が生じやすいが、眼窩内壁骨折では内直筋が嵌頓するため水平方向の眼球運動障害が主体となる。

2. 主な症状と臨床所見

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY.

CT画像に基づいて骨欠損の3D形状が推定され、赤線はインレイ法による海綿骨同種移植で置換される欠損領域を示している。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う眼窩内壁骨折に対応する。

自覚症状

単独の内壁骨折では無症状のこともある。

複視：水平方向の注視時に生じる。内直筋が嵌頓すると外転制限が起こり、内転位固定による水平複視が特徴的である。嵌頓がなくても軟部組織の腫脹や筋肉の打撲で生じうる。
鼻出血（epistaxis）：骨折により副鼻腔に貯留した出血が鼻腔へ流入する。
眼球運動時の痛み：嵌頓を伴う症例で生じる。
皮下気腫：鼻をかんだ後に眼窩周囲の腫脹が増悪する。眼窩と鼻腔の交通を示唆する重要な症状である。受傷後に鼻を強くかんで眼窩気腫が生じ、眼瞼腫脹や眼球運動障害が悪化することもある。
眼球心臓反射：嵌頓を伴う小児・若年成人で起こりうる。悪心・嘔吐・徐脈・めまい・失神が生じる。迷走神経反射による。閉鎖型骨折では頭蓋内圧亢進症状と誤診され、診断が遅れることが問題となっている。

Q 鼻をかんだ後に目の周りが腫れたのはなぜか？

眼窩内壁の骨折により眼窩と副鼻腔が交通した状態で鼻をかむと、空気が眼窩内に侵入して眼窩気腫を生じる。これにより眼窩周囲の腫脹が急速に増悪する。骨折後2週間以内は鼻をかまないよう指導する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

眼球運動障害：内転・外転の両方で水平方向の眼球運動が制限される。内直筋捕捉による外転制限が顕著であり、嵌頓の程度に応じて内転位固定となる。眼窩内出血・気腫がある場合はさらに悪化する。
眼球陥凹（enophthalmos）：ヘルテル眼球突出計で測定する。初期は軟部組織の腫脹で隠されることがある。大きな開放型骨折では受傷後2週間程度で浮腫軽快後に顕著になる。経過観察で繰り返し測定が重要である。
眼窩気腫：内壁骨折では篩骨洞からの空気流入が特に顕著である。少量の気腫でも全方向に高度な眼球運動制限を生じる。数日で自然吸収される。
触診所見：気腫を示す握雪音（crepitus）や段差変形（step off deformity）を確認する。
球後出血（retrobulbar hemorrhage）：稀だが重症例で起こりうる。有痛性眼球突出・眼圧上昇・視神経圧迫による視力低下を生じ、眼窩コンパートメント症候群として緊急介入が必要となる。
眼球心臓反射の全身評価：特に小児・若年成人の外眼筋嵌頓例で、徐脈・悪心・嘔吐・失神・心ブロックがないか評価する。
合併眼球損傷：眼瞼裂傷・眼球破裂・虹彩離断（iridodialysis）・水晶体不安定症・外傷性白内障・硝子体出血・網膜震盪（commotio retinae）・網膜出血/剥離・外傷性視神経症（traumatic optic neuropathy）の合併を確認する。

Q 眼窩内壁骨折で子どもが嘔吐するのはなぜか？

外眼筋が骨折部に嵌頓すると眼球心臓反射（迷走神経反射）が起こり、悪心・嘔吐・徐脈が生じる。この症状は頭蓋内圧亢進症状と誤認されやすく、脳神経外科や小児科への搬送で診断が遅れることがある。外傷後に嘔吐を呈する小児では眼窩骨折の合併を積極的に疑うべきである⁶⁾。

3. 原因とリスク要因

眼窩内壁骨折の発症機序には、油圧説（hydraulic hypothesis）と座屈説（buckling theory）の2つの理論がある。多くの場合は両メカニズムの組み合わせで発生する。

油圧説

機序：眼窩周囲への外部衝撃→眼窩内圧上昇→眼窩底・内壁へ圧力伝達→骨折。

根拠：外側壁や眼窩天蓋は十分な厚さがあるため耐えられるが、薄い内壁・底壁が先に破綻する。

座屈説

機序：眼窩縁への直接的な力→より脆弱な眼窩底・内壁に伝達→骨折。

根拠：眼窩縁への力が眼窩壁を伝播して脆弱部位に集中する。

眼窩内壁骨折は鼻梁部への打撃など内側方向への外力で特に発生しやすい。骨折のタイプは粉砕骨折（comminuted）・蝶番状骨折（hinge）・内破骨折（blow-in）・トラップドア骨折（trapdoor）に分類される。粉砕骨折が最も多く、骨片や眼窩内容物が篩骨洞内へ脱出（herniate）する。閉鎖型骨折は若年者に多く、骨が元の形状に戻る際に外眼筋や軟部組織が亀裂部に絞扼される。

4. 診断と検査方法

画像検査

眼窩CT（コンピューター断層撮影）が骨折診断の主要ツールである。骨折の部位・大きさ、外眼筋嵌頓、球後出血の評価に用いる。外科的修復の計画立案にも不可欠である。冠状断・矢状断を含む撮影が必須であり、篩骨洞への軟部組織脱出と内直筋嵌頓の有無を確認する。

各画像検査法の特性を以下に示す。

検査法	推奨度	主な用途
CT（冠状断・矢状断含む）	第一選択	骨折評価・嵌頓・手術計画
単純X線	非推奨	骨折検出率50%未満
MRI	補助的	副鼻腔粘液囊胞等の追加評価

CTは軟部条件（骨と軟部組織の位置関係・変位・脱出・嵌頓・絞扼）と骨条件（微細な骨折観察）の両方を指示する。眼窩脂肪が篩骨洞および上顎洞に脱出している所見はCT軟部条件で確認する。篩骨洞の不透過性は単純X線でも認めることがあるが感度が低く、放射線被曝に見合う情報は得られない。MRIは未知の金属製眼内異物の懸念があるため外傷後の第一選択にはならない。

CT撮影では水平断が基本であるが、冠状断が有用な場合は三次元構築で得る。脳の表示条件では眼窩脂肪が表示されないことがあり、軟部組織条件（ウインドウ幅の調整）に変更することで眼窩脂肪と眼窩内気腫の状態を確認しやすくなる。

画像上の分類として、開放型（骨折片・軟部組織が副鼻腔へ大きく偏位）と閉鎖型（画像上の変化が乏しく、わずかに偏位した骨折部に軟部組織が挟まった像、missing rectus sign）がある。

臨床診断・機能評価

眼窩周囲への外傷歴に加えて水平方向の眼球運動障害・気腫・眼球陥凹がそろうと内壁骨折が示唆される。確定は放射線学的検査による。

複視の評価には対座法・両眼単一視野検査・Hess赤緑試験（最も精密）を用いる。Hessチャートでは内直筋麻痺パターン（外転制限）を確認し、嵌頓の程度を評価する。

鑑別診断

骨折を伴わない眼窩周囲皮下出血（水平注視に限定されない運動制限）
外傷後の筋麻痺・出血・打撲（嵌頓を模倣する）
視神経管骨折・頭蓋底骨折・顔骨骨折・眼球損傷の合併

Q なぜCTがMRIより優先されるのか？

外傷後は眼内に金属異物が存在する可能性があり、MRIは安全性の観点から第一選択にならない。またCTは骨の描写に優れ、骨折・嵌頓・球後出血の評価に最も適している。MRIは副鼻腔粘液囊胞など追加評価が必要な場合に補助的に用いる。

5. 標準的な治療法

保存的治療（経過観察）

以下の場合は保存的治療が適応となる。

良好な外眼筋運動で最小限の複視がある
有意でない眼球陥凹（<2mmで美容的に許容可能）
嵌頓を伴わない複視（自然軽快しうる）
眼球運動障害・複視が軽度で画像上の変化が可逆性と判断された場合

保存的治療の基本指導として、受傷後2週間以内は鼻をかまないよう指導する。眼窩気腫の発生防止と副鼻腔内の非無菌組織の眼窩腔侵入防止が目的である。抗生剤の役割については議論がある。ステロイド（prednisolone 1 mg/kg、10日間）で浮腫を軽減し、嵌頓を伴う患者の同定を容易にするとの報告がある。眼窩気腫は通常1〜2週で自然吸収される。

手術適応

手術適応の判断基準を以下に示す。

分類	条件	手術時期
緊急手術	閉鎖型骨折＋外眼筋絞扼	受傷後24時間以内
早期手術	軟部組織絞扼（筋以外）	通常2週間以内
早期手術	消失しない眼球心臓反射	速やかに
早期手術	症状を伴う複視＋牽引試験陽性	2週間以内が理想的
早期手術	CTで外眼筋嵌頓が証明	速やかに
早期手術	開放型骨折で眼球運動障害が不可逆性	瘢痕化前に整復
待機的手術	大きな骨折による眼球陥凹	2週間以降も可

眼球破裂・眼内損傷の合併や内科的併存症がある場合は手術を延期することがある。陳旧例でも手術適応となる場合があり、画像検査で判断する。

手術遅延は予後を悪化させる。14日以内の修復では眼球陥凹残存率が約20%であるのに対し、6か月以上後の修復では約72%に残存する。手術タイミングに関する研究では、2週以内に手術を受けた患者の複視解消率は58%であったのに対し、4週以降では38.1%にとどまったと報告されている。Damgaard らの442例を対象としたシステマティックレビュー・メタ解析でも、14日以降の遅延手術群では術後複視残存のオッズ比が3.3と有意に上昇した²⁾。

手術アプローチ

観血的アプローチ

適応：内壁下部・眼窩底複合骨折。

切開：睫毛下切開または経結膜切開（眼窩内壁下部）、涙丘経由切開（transcaruncular approach）または経内眼角切開（Lynch切開）・クルーム切開（単独内壁骨折）。涙丘経由アプローチは皮膚瘢痕を残さず、内壁から眼窩底まで広範囲の展開が可能で、合併症率も低い^{3) 4)}。

合併症：眼瞼位置異常、眼窩下神経知覚異常（2〜8週で改善）。睫毛下切開では瘢痕性外反（cicatricial ectropion）の危険がある。Lynch切開は内眼角部の瘢痕に注意を要する。

利点：手術時間・入院期間・費用がわずかに有利。

内視鏡的アプローチ

手順：鉤状突起切除→篩骨洞郭清術（ethmoidectomy）→骨折部位特定→脱出組織還納→インプラント挿入（サイラスティック・メロセル・メドポアなど）。

確認：牽引試験（forced duction test）とパルステスト（pulse test）で眼球運動とインプラント配置を確認する。

合併症：上顎洞炎（洞の排泄障害）、骨片の眼窩内への迷入、術後鼻腔パッキングが必要。インプラントサイズが大きすぎると脱出（extrusion）を含む合併症が増加する。

利点：早期修復に使用可能、眼球牽引が少ない。内壁骨折・トラップドア骨折に適する。大きな欠損には利用不可⁵⁾。

再建材料と手術手順

経皮的または経結膜的に眼窩縁骨膜に到達し、骨膜切開後に術野を後方へ展開する。脱出した眼窩脂肪・内直筋を整復し、骨折片を元の位置に復元したうえで人工骨・吸収プレートで骨壁を再建する。生体吸収性ポリマー（ポリ-L-乳酸 PLLA）を主成分とする吸収性インプラントやシリコーンシートで眼窩壁を再建する方法が広く用いられる。

Q 手術は急いで行う必要があるのか？

閉鎖型骨折で外眼筋絞扼が証明された場合は筋壊死の危険があるため、受傷後24時間以内の緊急手術が必要である。一方、嵌頓を伴わない症例では2週間以降への延期も可能である。手術遅延が予後を悪化させるため、適応の判断は速やかに行う。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

眼窩内壁は眼窩壁の中で最も薄く、篩骨紙様板（orbital lamina）が主体を形成する。眼窩骨折（blow-out fracture）は定義上眼窩縁を含まない純粋な内部骨折である。眼窩内圧が亢進した際に最も薄い篩骨紙様板が最初に破綻し、内直筋・眼窩脂肪が篩骨洞内に嵌頓する。

骨折タイプ別の病態は以下の通りである。

開放型骨折：骨折片が副鼻腔へ大きく偏位する。眼窩脂肪が篩骨洞および上顎洞に脱出する。中等度の眼球運動制限と眼球陥凹が残存しやすく、手術適応を積極的に検討する。
閉鎖型骨折（trapdoor型）：若年者に多い。骨が元の形状に戻る際に外眼筋や周囲軟部組織が亀裂部に絞扼される。強い眼球運動制限を生じ、緊急手術適応となる。
粉砕骨折：骨片や眼窩内容物（外眼筋・脂肪・軟部組織）が篩骨洞内へ脱出する。
トラップドア骨折：骨片が開いて閉じ、組織を挟み込む。
内破骨折（blow-in fracture）：骨片が眼窩内へ突出する。

眼球陥凹の発生機序として、眼窩内容物の副鼻腔への脱出により眼窩内容積が拡大し、眼球が後方移動する。眼窩容積が13%以上増加すると眼球陥凹が発生する。

眼窩脂肪には薄い隔壁（orbital septa）が存在する。外眼筋近傍の隔壁が捕捉されると、筋自体の嵌頓がなくても眼球運動制限が生じる。内直筋の絞扼が高度な場合は筋壊死に至り、永続的な外転制限（水平複視）が残存する。早期整復手術を行えば複視・眼球陥凹は改善が見込まれるが、内直筋壊死が起きた場合は永続的複視となる。

7. 参考文献

Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.