Une fracture de la paroi interne de l’orbite (orbital medial wall fracture) est une fracture de la lame papyracée (lamina papyracea) qui constitue la paroi médiale de l’orbite. Les parois inférieure et interne de l’orbite sont très fines et constituent des sites de prédilection pour cette pathologie. La lame papyracée atteint une épaisseur minimale de 0,2 mm et est fragile face aux forces contondantes.
La survenue isolée est relativement rare ; dans la plupart des cas, elle s’accompagne d’une fracture du plancher orbitaire ou survient dans le cadre d’une fracture combinée. Des fractures de l’os frontal, naso-ethmoïdales et du maxillaire peuvent également être associées. Les fractures orbitaires sans atteinte du rebord orbitaire sont appelées « fractures par blow-out ».
La cause est presque toujours un traumatisme contondant périorbitaire. Les accidents de la route, les activités sportives, les violences, les chutes et les chutes accidentelles sont les principaux mécanismes lésionnels. Elles sont plus fréquentes chez les hommes, et les sports de contact constituent un facteur de risque majeur. Le développement facial et l’état de pneumatisation des sinus font varier le schéma fracturaire selon l’âge.
La fracture de la paroi interne de l’orbite et la fracture du plancher orbitaire (09-24) sont toutes deux des fractures par blow-out, mais elles diffèrent par le sinus touché, le muscle extra-oculaire incarcéré et les symptômes produits.
| Élément | Fracture du plancher orbitaire | Fracture de la paroi interne de l’orbite |
|---|---|---|
| Sinus paranasal | Sinus maxillaire | Sinus ethmoïdal |
| Muscle extraoculaire incarcéré | Droit inférieur, oblique inférieur | Droit médial |
| Principaux symptômes | Diplopie verticale (vers le haut et le bas) | Diplopie horizontale |
| Trouble sensitif | Nerf sous-orbitaire (joue à lèvre supérieure) | Rare |
Une fracture du plancher orbitaire est une fracture du plancher (os maxillaire), tandis qu’une fracture de la paroi interne de l’orbite est une fracture de la lame papyracée de l’os ethmoïde. Les deux sont souvent associées. Les fractures du plancher orbitaire provoquent fréquemment des troubles sensitifs dans le territoire du nerf infra-orbitaire, alors que les fractures de la paroi interne entraînent principalement une limitation des mouvements oculaires horizontaux due à l’incarcération du muscle droit interne.
Une fracture isolée de la paroi interne peut être asymptomatique.
En cas de fracture de la paroi interne de l’orbite créant une communication entre l’orbite et les sinus, se moucher permet à l’air de pénétrer dans l’orbite, provoquant un emphysème orbitaire. Cela entraîne une aggravation rapide du gonflement périorbitaire. Il est conseillé de ne pas se moucher pendant les deux semaines suivant la fracture.
Lorsque les muscles extra-oculaires sont incarcérés dans le foyer de fracture, un réflexe oculocardiaque (réflexe vagal) se produit, entraînant nausées, vomissements et bradycardie. Ces symptômes sont souvent confondus avec une hypertension intracrânienne, ce qui retarde le diagnostic en orientant le patient vers un neurochirurgien ou un pédiatre. Chez un enfant présentant des vomissements après un traumatisme, une fracture orbitaire doit être activement suspectée6).
La pathogenèse des fractures de la paroi médiale de l’orbite implique deux théories : l’hypothèse hydraulique et la théorie du flambage (buckling). Dans la plupart des cas, une combinaison des deux mécanismes est en cause.
Hypothèse hydraulique
Mécanisme : Impact externe autour de l’orbite → augmentation de la pression intra-orbitaire → transmission de la pression au plancher et à la paroi médiale → fracture.
Preuve : La paroi latérale et le toit de l’orbite sont suffisamment épais pour résister, mais la paroi médiale et le plancher, plus minces, cèdent en premier.
Théorie du flambage
Mécanisme : force directe sur le rebord orbitaire → transmission au plancher et à la paroi interne, plus fragiles → fracture.
Raisonnement : la force sur le rebord orbitaire se propage à travers la paroi orbitaire et se concentre sur les zones fragiles.
Les fractures de la paroi interne de l’orbite surviennent particulièrement lors de chocs directs sur l’arête nasale ou de forces dirigées vers l’intérieur. Les types de fractures sont classés en fractures comminutives, en charnière, par blow-in et en trappe. Les fractures comminutives sont les plus fréquentes, avec hernie de fragments osseux et de contenu orbitaire dans le sinus ethmoïdal. Les fractures fermées sont plus fréquentes chez les jeunes, où l’os reprend sa forme initiale, piégeant les muscles extra-oculaires et les tissus mous dans la fissure.
La tomodensitométrie (TDM) orbitaire est l’outil principal pour le diagnostic des fractures. Elle permet d’évaluer la localisation et la taille de la fracture, l’incarcération des muscles extra-oculaires et l’hémorragie rétrobulbaire. Elle est également indispensable pour la planification de la réparation chirurgicale. Des coupes coronales et sagittales sont nécessaires pour vérifier la hernie de tissus mous dans le sinus ethmoïdal et l’incarcération du muscle droit interne.
Les caractéristiques de chaque méthode d’imagerie sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’examen | Recommandation | Utilisation principale |
|---|---|---|
| TDM (incluant coupes coronales et sagittales) | Première intention | Évaluation des fractures, incarcération, planification chirurgicale |
| Radiographie simple | Non recommandée | Taux de détection des fractures < 50 % |
| IRM | Complémentaire | Évaluation supplémentaire des mucocèles sinusaux, etc. |
La tomodensitométrie (TDM) doit être réalisée en fenêtre de parties molles (pour visualiser les relations, déplacements, hernies, incarcérations et étranglements entre os et tissus mous) et en fenêtre osseuse (pour observer les fractures fines). La hernie de la graisse orbitaire dans les sinus ethmoïdal et maxillaire est confirmée en fenêtre de parties molles. L’opacité du sinus ethmoïdal peut également être observée sur les radiographies simples, mais la sensibilité est faible et les informations obtenues ne justifient pas l’exposition aux rayonnements. L’IRM n’est pas un examen de première intention après un traumatisme en raison du risque de corps étranger métallique intraoculaire inconnu.
En TDM, les coupes axiales sont la base, mais si des coupes coronales sont utiles, elles sont obtenues par reconstruction tridimensionnelle. Les conditions d’affichage cérébral peuvent ne pas montrer la graisse orbitaire ; en passant en fenêtre de parties molles (réglage de la largeur de fenêtre), il devient plus facile de visualiser l’état de la graisse orbitaire et de l’emphysème intraorbitaire.
La classification radiologique comprend le type ouvert (déplacement important des fragments osseux et des tissus mous dans les sinus) et le type fermé (changements radiologiques discrets, avec des tissus mous incarcérés dans une fracture légèrement déplacée, signe du muscle droit manquant).
Un antécédent de traumatisme périorbitaire associé à une limitation des mouvements oculaires horizontaux, un emphysème et une énophtalmie suggère une fracture de la paroi interne. La confirmation repose sur l’imagerie radiologique.
L’évaluation de la diplopie utilise le test de couverture, le champ visuel binoculaire unique et le test de Hess-Lancaster (le plus précis). Le diagramme de Hess montre un schéma de paralysie du muscle droit médial (limitation de l’abduction) et évalue le degré d’incarcération.
Après un traumatisme, il peut y avoir un corps étranger métallique intraoculaire, et l’IRM n’est pas le premier choix pour des raisons de sécurité. De plus, le scanner est excellent pour visualiser les os et est le plus adapté pour évaluer les fractures, les incarcérations et les hémorragies rétrobulbaires. L’IRM est utilisée en complément si une évaluation supplémentaire, comme un mucocèle des sinus, est nécessaire.
Le traitement conservateur est indiqué dans les cas suivants :
Les consignes de base du traitement conservateur incluent de ne pas se moucher pendant les 2 premières semaines suivant le traumatisme. Cela vise à prévenir l’emphysème orbitaire et l’entrée de tissus non stériles des sinus dans l’orbite. Le rôle des antibiotiques est discuté. Des rapports indiquent que les stéroïdes (prednisolone 1 mg/kg pendant 10 jours) réduisent l’œdème et facilitent l’identification des patients avec incarcération. L’emphysème orbitaire se résorbe généralement en 1 à 2 semaines.
Les critères d’indication chirurgicale sont les suivants :
| Catégorie | Condition | Délai opératoire |
|---|---|---|
| Chirurgie d’urgence | Fracture fermée + incarcération des muscles extra-oculaires | Dans les 24 heures suivant la blessure |
| Chirurgie précoce | Incarcération des tissus mous (hors muscles) | Généralement dans les 2 semaines |
| Chirurgie précoce | Réflexe oculo-cardiaque persistant | Rapidement |
| Chirurgie précoce | Diplopie symptomatique + test de traction positif | Idéalement dans les 2 semaines |
| Chirurgie précoce | Incarcération des muscles extra-oculaires confirmée par TDM | Rapidement |
| Chirurgie précoce | Fracture ouverte avec trouble oculomoteur irréversible | Réduction avant cicatrisation |
| Chirurgie différée | Enophtalmie due à une grande fracture | Possible même après 2 semaines |
En cas de rupture du globe, de lésion intraoculaire ou de comorbidités médicales, la chirurgie peut être reportée. Même les cas anciens peuvent être opérables, selon l’imagerie.
Un retard chirurgical aggrave le pronostic. La réparation dans les 14 jours laisse un taux d’enophtalmie résiduelle d’environ 20 %, contre environ 72 % après 6 mois. Selon une étude sur le moment de la chirurgie, le taux de résolution de la diplopie était de 58 % chez les patients opérés dans les 2 semaines, contre 38,1 % après 4 semaines. Une revue systématique et méta-analyse de Damgaard et al. portant sur 442 cas a montré que le rapport de cotes de diplopie postopératoire résiduelle était significativement augmenté à 3,3 dans le groupe opéré après 14 jours 2).
Voie d'abord ouverte
Indications : Fracture combinée de la paroi interne et du plancher orbitaire.
Incision : Incision sous-ciliaire ou transconjonctivale (paroi interne inférieure), voie transcaronculaire ou incision de Lynch / incision de Kroom (fracture isolée de la paroi interne). La voie transcaronculaire ne laisse pas de cicatrice cutanée, permet une large exposition de la paroi interne au plancher orbitaire et a un faible taux de complications 3) 4).
Complications : Anomalie de position palpébrale, hypoesthésie du nerf sous-orbitaire (amélioration en 2 à 8 semaines). L’incision sous-ciliaire comporte un risque d’ectropion cicatriciel. L’incision de Lynch nécessite une attention particulière à la cicatrice du canthus interne.
Avantages : Légèrement favorable en termes de durée opératoire, de durée d’hospitalisation et de coût.
Voie d'abord endoscopique
Procédure : résection du processus unciné → ethmoïdectomie → identification du site de fracture → réduction du tissu hernié → insertion d’un implant (Silastic, Merocel, Medpor, etc.).
Vérification : test de duction forcée et test de pulsation pour confirmer la mobilité oculaire et le positionnement de l’implant.
Complications : sinusite maxillaire (trouble du drainage sinusal), migration de fragments osseux dans l’orbite, nécessité d’un packing nasal postopératoire. Un implant trop volumineux augmente les complications, y compris l’extrusion.
Avantages : utilisable pour une réparation précoce, moins de traction oculaire. Adapté aux fractures de la paroi interne et aux fractures en trappe. Non utilisable pour les grandes pertes de substance 5).
On accède au périoste du rebord orbitaire par voie percutanée ou transconjonctivale. Après incision du périoste, le champ opératoire est exposé en arrière. La graisse orbitaire herniée et le muscle droit interne sont repositionnés, les fragments osseux sont réduits, puis la paroi osseuse est reconstruite avec un os artificiel ou une plaque résorbable. Les implants résorbables à base de polymère bioabsorbable (acide poly-L-lactique PLLA) ou les feuilles de silicone sont largement utilisés pour reconstruire la paroi orbitaire.
En cas de fracture fermée avec incarcération prouvée d’un muscle extra-oculaire, une chirurgie d’urgence dans les 24 heures suivant le traumatisme est nécessaire en raison du risque de nécrose musculaire. En revanche, pour les cas sans incarcération, l’intervention peut être reportée à plus de deux semaines. Un retard chirurgical aggrave le pronostic, donc la décision d’opérer doit être prise rapidement.
La paroi interne de l’orbite est la plus fine des parois orbitaires, principalement constituée par la lame papyracée de l’ethmoïde (orbital lamina). La fracture orbitaire (blow-out fracture) est par définition une fracture interne pure ne touchant pas le rebord orbitaire. Lors d’une augmentation de la pression intra-orbitaire, la lame papyracée, la plus fine, se rompt en premier, et le muscle droit interne ainsi que la graisse orbitaire s’incarcèrent dans le sinus ethmoïdal.
Les caractéristiques physiopathologiques selon le type de fracture sont les suivantes :
Le mécanisme de l’énophtalmie est une augmentation du volume orbitaire due à la hernie du contenu orbitaire dans les sinus, entraînant un déplacement postérieur du globe oculaire. Une augmentation de plus de 13 % du volume orbitaire provoque une énophtalmie.
La graisse orbitaire contient de fines cloisons (septa orbitalia). Lorsque les cloisons près des muscles extra-oculaires sont piégées, une limitation des mouvements oculaires peut survenir même sans incarcération musculaire directe. Un étranglement sévère du muscle droit médial peut entraîner une nécrose musculaire et une limitation permanente de l’abduction (diplopie horizontale). Une chirurgie de réduction précoce peut améliorer la diplopie et l’énophtalmie, mais si une nécrose du muscle droit médial se produit, la diplopie devient permanente.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
