Emphysème orbitaire

Points clés en un coup d’œil

Points clés en un coup d’œil

• L’emphysème orbitaire est une accumulation anormale d’air dans l’orbite ou les paupières.
• La fracture de la paroi orbitaire (surtout médiale) est la cause la plus fréquente, souvent déclenchée par le mouchage après la fracture.
• La crépitation à la palpation est un signe spécifique de l’emphysème orbitaire.
• La plupart des cas se résolvent spontanément en 7 à 10 jours sans séquelles.
• Dans les cas graves, un mécanisme de valve unidirectionnelle augmente la pression intra-orbitaire, pouvant conduire à un syndrome compartimental orbitaire (SCO) et à une perte visuelle permanente.
• Il faut noter qu’un SCO ne peut être exclu même si la pression intraoculaire est normale.
• Le traitement est choisi par étapes, de la simple observation à la canthotomie externe d’urgence, selon la sévérité.

1. Qu’est-ce que l’emphysème orbitaire ?

L’emphysème orbitaire est une accumulation anormale d’air dans l’orbite ou les paupières. C’est une affection généralement bénigne et relativement rare, qui se résorbe spontanément en 7 à 10 jours sans séquelles dans la majorité des cas.

La fracture de la paroi orbitaire en est la cause la plus fréquente. La spécificité de l’emphysème orbitaire pour une fracture orbitaire est de 99,6 %, avec une valeur prédictive positive de 98,4 %. La corrélation est particulièrement forte avec les fractures de la paroi médiale, où jusqu’à 75 % des cas présentent un emphysème orbitaire associé ⁷⁾.

L’emphysème palpébral survient principalement après un traumatisme et se résorbe généralement en quelques jours. L’emphysème orbitaire se résorbe spontanément en quelques jours.

Q Combien de temps faut-il pour guérir d'un emphysème orbitaire ?

A

La plupart des cas se résolvent spontanément en 7 à 10 jours sans traitement spécifique ni séquelles. Cependant, en cas d’emphysème orbitaire sous tension avec mécanisme de valve unidirectionnelle, une évolution vers un syndrome compartimental orbitaire est possible, nécessitant une prise en charge urgente en présence de symptômes de neuropathie optique.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

• Sensation de pression/douleur : inconfort ou douleur périorbitaire.
• Diplopie : due à un dysfonctionnement des muscles extraoculaires ou à une déviation du globe oculaire.
• Modifications de l’acuité visuelle et du champ visuel : surviennent dans les cas graves par compression du nerf optique.
• Sensation de limitation des mouvements oculaires : liée à l’augmentation de la pression intraorbitaire.

Signes cliniques

• Crépitation : sensation de crépitement à la palpation palpébrale. Signe physiopathologique spécifique de l’emphysème orbitaire.
• Exophtalmie (proptose) : même une petite quantité d’air peut entraîner une limitation sévère des mouvements oculaires dans toutes les directions.
• Déplacement inférieur du globe (hypoglobus) : dû à la tendance de l’air libre à s’accumuler dans la partie supérieure de l’orbite.
• Limitation des mouvements oculaires : due à l’augmentation de la pression intraorbitaire.
• Emphysème sous-conjonctival : extension de l’emphysème orbitaire sous la conjonctive. Un diagnostic différentiel avec la lymphangiectasie, la brûlure chimique ou la hernie graisseuse orbitaire est nécessaire⁷⁾.
• RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) : signe de neuropathie optique.
• Baisse de l’acuité visuelle : dans les cas graves, due à une occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) ou à une neuropathie optique compressive.

Ne pas se fier à une pression intraoculaire normale

Même si la pression intraoculaire est dans les limites normales, un syndrome de compartiment orbitaire (SCO) ne peut être exclu. Un cas d’emphysème orbitaire récurrent a été rapporté avec une pression intraoculaire de 12 mmHg mais présentant un RAPD et une altération de la fonction du nerf optique⁶⁾. La présence de RAPD ou de baisse de l’acuité visuelle, quelle que soit la pression intraoculaire, justifie une évaluation en urgence.

Classification de la sévérité

Selon la classification de Roelofs, elle est divisée en trois stades²⁾.

Léger

Condition : Pas de compression du nerf optique ni de trouble visuel

Prise en charge : Traitement conservateur uniquement

Modéré

Condition : Signes précoces de compression du nerf optique, trouble visuel léger, augmentation de la pression intraoculaire, exophtalmie modérée

Prise en charge : Ponction à l’aiguille pour décompression ± canthotomie latérale et section du ligament

Sévère

Condition : Compression marquée du nerf optique, trouble visuel sévère, augmentation de la pression intraoculaire, exophtalmie prononcée

Prise en charge : Décompression orbitaire en urgence

Q Un syndrome du compartiment orbitaire est-il possible même avec une pression intraoculaire normale ?

A

Oui. Dans le rapport de Cutting et al. (2021), un cas a été documenté où un RAPD est apparu et une dysfonction du nerf optique s’est produite malgré une pression intraoculaire de 12 mmHg (dans la plage normale)⁶⁾. Il est important de ne pas juger la sécurité uniquement sur la valeur de la pression intraoculaire, mais d’évaluer globalement le RAPD, l’acuité visuelle et l’exophtalmie.

3. Causes et facteurs de risque

L’emphysème orbitaire peut survenir pour diverses raisons. La lame papyracée (lamina papyracea) qui sépare les sinus paranasaux de l’orbite a une épaisseur d’environ 0,3 mm et s’amincit davantage avec l’âge, l’ostéoporose et la sinusite chronique, ce qui peut entraîner une fracture ou une diastase même avec une force relativement légère¹⁾.

Une comparaison des principales causes et étiologies est présentée ci-dessous.

Catégorie de cause	Étiologie typique
Traumatique	Fracture de la paroi orbitaire (notamment la paroi médiale), lacérations palpébrales et conjonctivales
Comportemental/physiologique	Se moucher, éternuer, manœuvre de Valsalva
Iatrogène	FESS, rhinoplastie, blépharoplastie, drain thoracique
Autres	Barotraumatisme, infection, rupture œsophagienne, idiopathique

La pression intranasale peut atteindre plus de 70 mmHg en se mouchant et 176 mmHg lors d’un éternuement bouche et nez fermés ⁴⁾, ce qui peut provoquer une séparation ou une fracture de la lame papyracée.

Les causes iatrogènes incluent la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) ³⁾, la rhinoplastie ¹⁾, la blépharoplastie ⁴⁾, ainsi que des cas rapportés d’air atteignant l’orbite via le médiastin et le cou après insertion d’un drain thoracique en raison d’une fistule bronchopleurale ⁹⁾.

Prévention et soins quotidiens

Après une fracture orbitaire ou une chirurgie périoculaire, se moucher fortement ou faire un effort peut aggraver l’emphysème orbitaire. Évitez de vous moucher au moins jusqu’à la guérison. En cas de saignement nasal, ne vous mouchez pas, mais compressez légèrement le nez. Essayez de supprimer les éternuements et la toux autant que possible. Évitez également les déplacements en haute altitude (environnement de basse pression) car cela provoque une expansion de l’air.

Q Se moucher peut-il provoquer un emphysème orbitaire ?

A

C’est possible. La pression intranasale lors du mouchage peut atteindre plus de 70 mmHg, et si la lame papyracée est amincie par l’âge ou une sinusite chronique, elle peut se disjoindre ou se fracturer⁴⁾⁶⁾. Même sans antécédent de fracture orbitaire, un cas a été rapporté chez un patient atteint de rhinite allergique qui, en se mouchant fortement le lendemain d’un traumatisme, a aggravé un emphysème orbitaire²⁾.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Antécédents et examen clinique

La première étape consiste à rechercher une crépitation à la palpation des paupières et de l’orbite. Ce signe est considéré comme spécifique de l’emphysème orbitaire. Il est impératif de recueillir les antécédents de traumatisme, de sinusite, de mouchage, d’éternuement ou de chirurgie récente.

Imagerie

Les caractéristiques de chaque examen d’imagerie sont présentées ci-dessous.

Examen	Caractéristiques	Points d’attention
Radiographie standard	Évocateur par le « signe du sourcil noir »	Taux de faux négatifs de 50 %, difficile de détecter les microfractures
TDM	Méthode diagnostique la plus déterminante	Les deux fenêtres (parties molles et osseuses) sont nécessaires
POCUS	Alternative à la TDM, sans irradiation	Nécessite un équipement spécialisé

• Radiographie standard : une clarté en croissant au-dessus de l’orbite, appelée « signe du sourcil noir », est hautement suggestive²⁾⁵⁾. Cependant, le taux de faux négatifs atteint 50 %, rendant difficile la détection de petites quantités d’air ou de fractures fines.
• TDM : méthode d’imagerie la plus déterminante pour le diagnostic de l’emphysème orbitaire. Elle permet d’évaluer la présence, la localisation et la quantité d’air, les défauts osseux, les informations sur le nerf optique et l’incarcération des muscles extra-oculaires. L’acquisition selon la ligne de base de Reid (RB line) est standard, et le réglage de la fenêtre en conditions de tissus mous facilite la visualisation de la graisse orbitaire et de l’emphysème intra-orbitaire. L’évaluation se fait à la fois en conditions de tissus mous et osseux.
• POCUS (échographie au point de service) : utilisable comme alternative à la TDM en peropératoire ou lorsque le transport est difficile. Permet la détection en temps réel des poches d’air autour du globe oculaire³⁾.

Diagnostic différentiel

• Infection par bactéries productrices de gaz : suspecter en cas de fièvre et de leucocytose.
• Corps étranger intra-orbitaire (bois, polystyrène) : différencier par suivi TDM.
• Abcès orbitaire à germes anaérobies : un diagnostic différentiel est nécessaire en présence de signes infectieux.
• Hémorragie rétrobulbaire : après blépharoplastie, la douleur, les ecchymoses et la baisse d’acuité visuelle sont plus marquées, ce qui aide au diagnostic différentiel⁴⁾.
• Tumeur maligne occulte : envisager en cas d’emphysème récurrent ou sans antécédent traumatique.

5. Traitement standard

Le traitement est choisi par étapes en fonction de la sévérité.

Prise en charge conservatrice (cas légers)

La plupart des cas se résolvent spontanément sans traitement ni intervention chirurgicale. Les conseils suivants et un traitement symptomatique sont recommandés.

• Éviter de se moucher, d’éternuer, de tousser et de réaliser la manœuvre de Valsalva.
• Éviter les déplacements en haute altitude (l’air se dilate sous basse pression) ¹⁾.
• Évacuation de l’air par pression digitale (si une ouverture vers les sinus est présente).
• Analgésiques : utilisés pour la gestion de la douleur.
• Décongestionnants nasaux et antihistaminiques : utilisés pour réduire l’inflammation muqueuse et le réflexe d’éternuement ¹⁾²⁾.
• Antibiotiques prophylactiques : utilisés pour prévenir une infection secondaire (cellulite orbitaire). Cependant, une récente étude de cohorte rétrospective suggère qu’ils ne sont pas nécessaires chez les patients à faible risque sans infection des voies respiratoires supérieures et sans utilisation de stéroïdes ²⁾.
• Pansement compressif : utilisé dans certains cas.

Traitement médicamenteux (cas modérés à sévères)

• Méthylprednisolone intraveineuse : pour la neuropathie optique compressive (stades III à IV de la classification de Hunts). Dose de charge de 30 mg/kg, puis 15 mg/kg toutes les 6 heures ²⁾.

Décompression par ponction à l’aiguille (cas modérés)

Connecter une aiguille à une seringue contenant une solution saline et aspirer l’air intra-orbitaire. Cela permet de surveiller la libération de bulles d’air, évitant ainsi les lésions tissulaires dues à l’aspiration ²⁾⁶⁾.

Cutting et al. (2021) ont rapporté un cas d’emphysème orbitaire non traumatique récurrent ayant conduit à un syndrome du compartiment orbitaire. Ils ont ponctionné près du caroncule lacrymale avec une canule 16G et aspiré 7 mL d’air, ce qui a immédiatement résolu la proptose et la diplopie ⁶⁾.

Intervention chirurgicale (cas sévères et urgents)

• Canthotomie latérale ± cantholyse : réalisée en urgence en cas de syndrome du compartiment orbitaire.

Chew et al. (2025) ont réalisé une canthotomie latérale sans cantholyse chez un patient présentant un syndrome de compartiment orbitaire avec une pression intraoculaire de 48 mmHg due à un emphysème orbitaire sous tension. En association avec l’acétazolamide systémique, la pression intraoculaire a diminué à 28 mmHg et une récupération complète a été observée après 5 jours⁵⁾.

• Décompression orbitaire : indiquée dans les cas sévères avec déficit pupillaire afférent relatif (RAPD) et baisse de l’acuité visuelle.
• Oxygénothérapie hyperbare : rarement utilisée pour favoriser la résorption par gradient de diffusion d’azote¹⁾.
• Fermeture chirurgicale de la fistule sinus-orbite et réparation de la fracture de la paroi orbitaire : réalisée en tant que suivi de la pathologie sous-jacente.

Protocole de prise en charge basé sur la classification de Hunts

La classification de Hunts (stades I à IV) détermine la prise en charge en fonction de la baisse de l’acuité visuelle, de l’élévation de la pression intraoculaire et de la présence d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine²⁾.

• Stade I : pas d’exophtalmie/déplacement, pas de baisse de l’acuité visuelle, pression intraoculaire normale, pas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine → antibiotiques prophylactiques + décongestionnants + interdiction de se moucher
• Stade II : exophtalmie/déplacement présent, pas de baisse de l’acuité visuelle, pression intraoculaire normale, pas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine → TDM orbitaire + traitement du stade I ± ponction à l’aiguille pour décompression
• Stade III : exophtalmie/déplacement présent, baisse de l’acuité visuelle, élévation de la pression intraoculaire (présente ou non), pas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine → TDM orbitaire + ponction à l’aiguille immédiate pour décompression + méthylprednisolone intraveineuse
• Stade IV : exophtalmie/déplacement présent, baisse de l’acuité visuelle, élévation de la pression intraoculaire, occlusion de l’artère centrale de la rétine → canthotomie latérale d’urgence + cantholyse + TDM orbitaire + ponction à l’aiguille pour décompression + méthylprednisolone intraveineuse

Q Comment réaliser une ponction à l'aiguille pour décompression ?

A

Il s’agit d’une procédure consistant à connecter une seringue remplie de solution saline et une aiguille (cannule), puis à aspirer l’air accumulé dans l’orbite. La libération des bulles d’air peut être visualisée en temps réel, ce qui permet de prévenir les lésions tissulaires par aspiration. Dans le rapport de Cutting et al. (2021), une canule de calibre 16 a été insérée près de la caroncule lacrymale, et l’aspiration de 7 mL d’air a immédiatement fait disparaître l’exophtalmie et la diplopie⁶⁾.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Le mécanisme fondamental de l’emphysème orbitaire est un « mécanisme de valve unidirectionnelle » par lequel l’air pénètre dans l’orbite mais ne peut pas en sortir et s’accumule²⁾⁵⁾.

La voie d’entrée d’air la plus fréquente est l’entrée depuis les sinus paranasaux via une lame papyracée fracturée ou diastasée. Le tissu adipeux orbitaire lésé agit comme une valve, empêchant l’air de s’échapper de l’orbite.

L’augmentation de la pression intra-orbitaire entraîne les troubles visuels suivants.

• Neuropathie optique compressive : L’augmentation de la pression intra-orbitaire comprime et étire le nerf optique, provoquant une ischémie. Une ischémie de plus de 3 heures entraîne un risque de déficit visuel permanent ⁵⁾.
• Occlusion de l’artère centrale de la rétine : Survient lorsque la pression intra-orbitaire dépasse la pression artérielle ophtalmique.

Dans l’expérience cadavérique de Heerfordt, une pression interne de 40 à 50 mmHg était nécessaire pour rompre le septum orbitaire lors de l’injection d’air dans l’orbite, la résistance étant la plus forte chez les jeunes sujets ²⁾. L’emphysème orbito-palpébral (état dans lequel le septum orbitaire se rompt et l’air se propage vers les paupières antérieures) peut réduire la pression intra-orbitaire et constituer un signe négatif du syndrome du compartiment orbitaire ²⁾.

Le volume moyen de l’orbite adulte est d’environ 30 mL, un espace conique limité, et l’extensibilité limitée du septum et du tarse le rend vulnérable à l’augmentation de volume ⁵⁾.

Un déplacement d’air à distance peut également se produire. En raison de la continuité anatomique des plans fasciaux profonds du visage, du cou et du thorax, des cas ont été rapportés où l’air atteint l’orbite via une fistule bronchopleurale → médiastin → cou → fissure orbitaire inférieure ⁹⁾.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire impérativement

Le contenu suivant est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Application diagnostique de la POCUS (échographie au point de service)

Kanwat et al. (2024) ont publié le premier rapport d’utilisation de la POCUS pour le diagnostic et le suivi en temps réel d’un emphysème périorbitaire survenu après une FESS chez un enfant de 8 ans, dans une situation où la TDM peropératoire n’était pas disponible ³⁾. Le traitement conservateur (pommade Néosporine, bandage compressif) a conduit à une résolution complète en 36 heures.

La POCUS, sans exposition aux rayonnements et réutilisable, attire l’attention comme outil diagnostique alternatif, en particulier chez les enfants et dans les situations d’urgence où la TDM n’est pas disponible.

Maneuvre de positionnement (positional maneuver)

Boustany et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 63 ans ayant présenté une diplopie verticale binoculaire transitoire après une rhinoplastie. Après 2 heures de positionnement en décubitus latéral gauche, l’air extraconique de 4 mm × 3 mm dans la partie supérieure de l’orbite a été dirigé vers le site d’entrée, et la diplopie a disparu ¹⁾.

Cette technique est une application des principes de la manœuvre d’Epley pour le vertige paroxystique positionnel bénin et de la manœuvre de Durant pour l’embolie gazeuse, et a été rapportée de manière limitée comme une approche non invasive pour l’emphysème extraconique léger.

PMMA comme matériau de reconstruction des fractures du plancher orbitaire

AlSubaie et al. (2022) ont rapporté de bons résultats anatomiques et fonctionnels à un an postopératoire chez deux patients ayant subi une reconstruction de fracture blow-out du plancher orbitaire (BOF) à l’aide d’un implant en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) modelable ⁸⁾. Ses caractéristiques incluent un faible coût, la possibilité d’être modelé peropératoire et l’absence de fixation après durcissement, mais les résultats à long terme sont inconnus.

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8. Références

1. Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
2. Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
3. Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
4. Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
5. Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
6. Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
7. Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
8. AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
9. Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.