Un corps étranger intraorbitaire (IOrbFB) désigne tout corps étranger situé dans l’orbite, qu’il y ait ou non perforation ou pénétration du globe oculaire. Le code CIM-10 est H05.50–H05.53 (corps étranger résiduel après plaie orbitaire).
Les corps étrangers sont classés selon plusieurs critères.
Environ un cas sur six de traumatisme orbitaire est compliqué d’un corps étranger intra-orbitaire (IOrbFB) 6). L’incidence globale des corps étrangers intraoculaires traumatiques (IOFB) est rapportée à 2,9 % 5).
Une revue de la littérature portant sur 33 cas de traumatismes orbitaires pénétrants par gros corps étranger a montré que les causes étaient les agressions (36,3 %), les chutes (33,3 %) et les accidents de la route (12,1 %), avec une prédominance masculine (84,85 %) et un âge moyen de 27,7 ans 8). Les victimes sont principalement des hommes en âge de travailler, et les principales situations de blessure sont le travail des métaux, le bâtiment, le sport et l’agriculture.
Dans la revue de la littérature, 84,85 % étaient des hommes, avec un âge moyen de 27,7 ans 8). Les principales causes de blessure sont les agressions, les chutes et les accidents de la route. Les hommes en âge de travailler, notamment dans le travail des métaux et le bâtiment, constituent un groupe à haut risque.
Les causes de blessure sont variées.
Corps étranger métallique
Fer et acier : un séjour prolongé peut provoquer une sidérose oculaire. Le pronostic visuel nécessite une attention particulière.
Cuivre : cause de la chalcose oculaire. Le cuivre de haute pureté peut provoquer une panophtalmie fulminante.
Plomb et aluminium : relativement peu réactifs, souvent bien tolérés en tant que métaux inorganiques.
Corps étrangers organiques
Bois et fragments végétaux : risque d’infection et d’inflammation le plus élevé. Ils peuvent provoquer une cellulite orbitaire et une paralysie des muscles extra-oculaires. L’ablation chirurgicale est recommandée dans tous les cas.
Substances animales : risque infectieux élevé, pouvant nécessiter une couverture contre les bactéries anaérobies et les champignons.
Corps étrangers non métalliques
Verre et plastique : généralement bien tolérés, comme les métaux.
Fibre de verre et caoutchouc : la réaction tissulaire est variable ; la stratégie de prise en charge dépend de la taille et de la localisation du corps étranger.
Les matières organiques présentent un risque élevé d’infection et d’inflammation, et peuvent être une source de bactéries anaérobies et de champignons. En raison du risque de cellulite orbitaire et de formation d’abcès, l’ablation chirurgicale est une indication absolue. De plus, le bois a une densité similaire à l’air au scanner, ce qui le rend facile à négliger 6).
Il est important de recueillir les détails du mécanisme de la blessure (explosion, plaie par balle, coup de métal → fortement suspecter un corps étranger intraoculaire) et de vérifier la plaie d’entrée. Il faut exclure en urgence une rupture du globe oculaire (open-globe injury) et une neuropathie optique traumatique. Évaluer les nerfs crâniens supérieurs et réaliser un examen ophtalmologique et des annexes complet.
Les caractéristiques et indications de chaque méthode d’imagerie sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’imagerie | Indications / Caractéristiques | Remarques |
|---|---|---|
| TDM (première intention) | Peut détecter de petits corps étrangers jusqu’à 0,06 mm³4). Gold standard. | Le bois a une densité similaire à l’air, attention aux omissions6) |
| IRM | Utilisation limitée aux corps étrangers en bois ou organiques, et aux fragments microscopiques non détectés au TDM. | Utilisable uniquement après exclusion de métaux ferromagnétiques |
| Échographie (mode B) | Détection de corps étrangers orbitaires antérieurs, décollement de rétine, hémorragie. | Ne pas appuyer fortement en cas de suspicion de rupture du globe. |
| Radiographie simple | Dépistage métallique | Graphite, plastique, bois sous-estimés |
Détails du scanner : Le scanner sans injection (coupes axiales, coronales et sagittales obliques) est l’examen de première intention. Rechercher avec des coupes fines de 3 mm ou moins. La reconstruction 3D est utile pour la localisation et la forme du corps étranger ; à proximité des gros vaisseaux, l’angioscanner est recommandé 8). Les unités Hounsfield permettent de différencier les matériaux. La radiographie simple en incidence de Waters est utilisée pour détecter les petits métaux intra-orbitaires.
Diagnostic tomodensitométrique des CEI en bois : Le bois sec est souvent confondu avec un emphysème orbitaire traumatique. L’élargissement de la fenêtre osseuse (WL 500 HU, WW 3000 HU) et l’utilisation de la fenêtre pulmonaire (WL -500 HU, WW 1500 HU) améliorent la précision de la différenciation entre le bois et l’air 6). Les zones hypodenses de forme géométrique ou linéaire suggèrent fortement du bois 6). Le bois frais a une densité similaire à celle du vitré et des muscles extra-oculaires ; en phase chronique, il devient hyperdense en raison de la déshydratation et de la calcification périphérique 6).
IRM : Utilisable uniquement après exclusion d’un corps étranger métallique ferromagnétique. En présence de métal, le déplacement du corps étranger sous l’effet du champ magnétique est une contre-indication. Les corps étrangers végétaux peuvent ne pas être visibles si leur teneur en eau est faible.
En cas de corps étranger confirmé, réaliser une culture de la plaie ou du corps étranger.
En présence d’un corps étranger métallique ferromagnétique, l’IRM est une contre-indication absolue. Le déplacement du corps étranger sous l’effet du champ magnétique peut provoquer des lésions graves. L’IRM ne peut être utilisée de manière limitée que pour l’évaluation des corps étrangers en bois ou organiques et des petits fragments, après exclusion du métal.
La stratégie de prise en charge est déterminée en fonction du matériau, de la taille, de la localisation, des complications (vision, motilité oculaire, infection) et de l’expertise du chirurgien.
Prise en charge conservatrice
Indications : Corps étrangers métalliques (inorganiques) petits, inertes et profondément situés ; corps étrangers inorganiques postérieurs sans complication.
Raisonnement : Le métal et le verre sont généralement bien tolérés 5). Le risque de lésions structurelles lié à l’extraction doit être pris en compte.
Attention : Une surveillance régulière des abcès et des fistules est nécessaire. Expliquer au patient que si un matériau ferromagnétique persiste, l’IRM future sera impossible.
Ablation chirurgicale
Indication absolue : Tous les corps étrangers organiques (risque d’infection et d’inflammation).
Indications : Troubles neurologiques, limitation mécanique des mouvements oculaires, infection aiguë ou chronique, compression du nerf optique4), corps étranger volumineux8), corps étranger contenant du cuivre4).
Principe : En cas de rupture du globe oculaire, la réparation oculaire prime sur la recherche du corps étranger. En règle générale, retirer rapidement le corps étranger et suturer la plaie.
La décision dépend du matériau et de la présence de complications. Pour les petits corps étrangers métalliques ou en verre, inertes, asymptomatiques et sans complication, une prise en charge conservatrice peut être choisie en raison du risque de lésions structurelles liées à l’ablation. En revanche, les corps étrangers organiques (bois, végétaux) présentent un risque élevé d’infection et doivent être retirés dans tous les cas. Les troubles neurologiques, la limitation des mouvements oculaires, l’infection et les corps étrangers contenant du cuivre sont également des indications d’ablation.
Sidérose oculaire : Le fer s’ionise en Fe2+ et Fe3+ et se diffuse dans l’œil. Il se dépose dans l’épithélium cornéen, l’épithélium pigmentaire de l’iris, l’épithélium ciliaire, l’épithélium du cristallin, l’épithélium pigmentaire rétinien, les muscles dilatateur et sphincter de l’iris, le trabéculum et la rétine neurosensorielle, provoquant des lésions tissulaires. Cela entraîne une hétérochromie irienne, une mydriase fixe, des dépôts bruns sous-capsulaires antérieurs, une cataracte, une dégénérescence rétinienne et un glaucome secondaire.
Chalcose oculaire : Le cuivre ionisé a une affinité pour les membranes basales comme la limitante interne. L’évolution chronique produit un anneau de Kayser-Fleischer (opacité cornéenne limbique), une cataracte sous-capsulaire antérieure et des dépôts verts sous la limitante interne. Le cuivre de haute pureté peut provoquer une panophtalmie foudroyante.
Il s’agit d’une rupture de la choroïde et de la rétine due à un objet contondant ou à grande vitesse. Elle se manifeste par une sclère nue, une hémorragie du vitré et des hémorragies intra- ou sous-rétiniennes. Le décollement de rétine ne survient généralement pas en raison de la réapplication spontanée de la rétine et de la formation de cicatrices, mais 40 % des patients atteints de sclopétaire nécessitent une chirurgie immédiate 1).
Motamed Sharati et al. (2024) ont rapporté le cas d’un homme de 15 ans ayant développé une choriorétinite sclopétaire due à un corps étranger métallique orbitaire lors d’un travail au marteau 1). L’acuité visuelle non corrigée de 10/10 a été maintenue sans perforation oculaire. Des images tomodensitométriques et un algorithme de prise en charge sont présentés.
Le raccourcissement par cautérisation (type tendinoplastie) des muscles extra-oculaires dû à une brûlure pénétrante provoque un strabisme restrictif. Les muscles extra-oculaires ont une capacité de régénération riche en cellules satellites et peuvent récupérer spontanément 2).
Liebman et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 32 ans ayant développé une ésotropie après une brûlure pénétrante de l’orbite gauche par une brochette métallique chaude 2). Après une amélioration spontanée en 6 mois, une récession du muscle droit interne a été réalisée pour l’ésotropie résiduelle. Étant donné que les lésions thermiques des muscles extra-oculaires peuvent récupérer spontanément, il peut être approprié de retarder la chirurgie du strabisme.
Ils s’étendent dans les sinus paranasaux et la cavité crânienne via une fracture de la paroi orbitaire (en particulier la paroi interne : l’os ethmoïde est le plus fragile). Dans un cas de chute de moto chez un homme de 28 ans, un levier de frein (11 cm) a pénétré de l’orbite gauche à l’orbite droite, compliqué d’une fracture de l’ethmoïde et d’une pneumocéphalie 4). Dans de tels cas, une approche multidisciplinaire avec ORL et neurochirurgie est indispensable.
La combinaison d’un algorithme d’élargissement de la fenêtre osseuse (WL 500 HU, WW 3000 HU) et d’une fenêtre pulmonaire améliore la précision de la différenciation entre le bois sec et l’air 6). Le bois sec ressemble à l’air au scanner, ce qui le rend facilement négligé avec les réglages conventionnels.
Une approche mini-invasive est possible pour les corps étrangers s’étendant dans les sinus paranasaux. L’utilisation conjointe d’un guidage par imagerie peropératoire devrait améliorer la précision de l’identification des petits corps étrangers fragmentés 7).
Lai et al. (2022) ont rapporté le cas d’un adolescent chez qui une bille métallique (15 mm) atteignant le sinus ethmoïdal postérieur et le sinus sphénoïdal suite à une blessure par lance-pierre a été retirée par endoscopie transnasale 7). La vision s’est rétablie à 6/9 trois semaines après l’opération, démontrant l’efficacité d’une approche multidisciplinaire.
Amaral et al. (2023) ont proposé des recommandations pour la prise en charge des gros corps étrangers basées sur une revue de 33 cas, préconisant une TDM systématique, un retrait chirurgical aussi rapide que possible, une surveillance stricte et une antibiothérapie pendant 7 jours postopératoires 8).
Les lésions causées par le traumatisme initial constituent la majorité des complications précoces.
Complications tardives :
| Condition | Pronostic |
|---|---|
| Pas de perforation oculaire, bonne acuité visuelle à la consultation, position antérieure | Favorable |
| Pas d’atteinte oculaire | Pas de baisse de l’acuité visuelle |
| Taux de perte de vision postopératoire | 2,5 à 4 % |
| Revue de la littérature : 33 cas (normal/séquelles/cécité) | 42,4 % / 16 % / 36 %8) |
Les corps étrangers postérieurs peuvent entraîner un mauvais pronostic visuel en raison de lésions du nerf optique4).
