Внутриорбитальное инородное тело (IOrbFB) — это любое инородное тело, находящееся в глазнице, независимо от наличия перфорации или проникновения глазного яблока. Код по МКБ-10: H05.50–H05.53 (оставшееся инородное тело после ранения глазницы).
Инородные тела классифицируются по нескольким признакам.
Примерно каждый шестой случай орбитальной травмы осложняется внутриорбитальным инородным телом (IOrbFB) 6). Общая частота травматических внутриглазных инородных тел (IOFB) составляет 2,9% 5).
Обзор литературы 33 случаев проникающих орбитальных травм крупными инородными телами показал, что причинами были нападения (36,3%), падения (33,3%) и дорожно-транспортные происшествия (12,1%), при этом 84,85% составляли мужчины, средний возраст 27,7 лет 8). Пострадавшие — в основном мужчины трудоспособного возраста, основные ситуации травмы — металлообработка, строительство, спорт и сельское хозяйство.
В обзоре литературы 84,85% составляли мужчины, средний возраст 27,7 лет 8). Основные причины травм — нападения, падения и ДТП. Мужчины трудоспособного возраста, занятые в металлообработке и строительстве, относятся к группе высокого риска.
Причины травм разнообразны.
Металлическое инородное тело
Железо и сталь: при длительном нахождении вызывают глазной сидероз. Прогноз зрения требует внимания.
Медь: причина глазного халькоза. Медь высокой чистоты может вызывать фульминантный панофтальмит.
Свинец и алюминий: относительно малореакционноспособны, часто хорошо переносятся как неорганические металлы.
Органические инородные тела
Древесина и растительные фрагменты: самый высокий риск инфекции и воспаления. Могут вызывать орбитальный целлюлит и паралич наружных глазных мышц. Во всех случаях рекомендуется хирургическое удаление.
Животные вещества: высокий риск инфекции, может потребоваться покрытие против анаэробов и грибков.
Неметаллические инородные тела
Стекло и пластик: обычно хорошо переносятся, как и металлы.
Стекловолокно и резина: тканевая реакция варьирует; тактика ведения зависит от размера и расположения инородного тела.
Органические материалы имеют высокий риск инфекции и воспаления и могут быть источником анаэробов и грибков. Из-за риска орбитального целлюлита и абсцедирования хирургическое удаление является абсолютным показанием. Кроме того, древесина на КТ имеет плотность, близкую к воздуху, и ее легко пропустить 6).
Важны подробности механизма травмы (взрыв, огнестрельное ранение, удар металлом → сильное подозрение на ВИТ) и подтверждение входного отверстия. Необходимо экстренно исключить разрыв глазного яблока (open-globe injury) и травматическую оптическую нейропатию. Провести оценку верхних черепных нервов и полное офтальмологическое обследование с придатками.
Характеристики и показания каждого метода визуализации приведены ниже.
| Метод исследования | Показания / Особенности | Примечания |
|---|---|---|
| КТ (первый выбор) | Может обнаружить мелкие инородные тела до 0,06 мм³4). Золотой стандарт. | Древесина имеет плотность, близкую к воздуху, остерегайтесь пропусков6) |
| МРТ | Ограниченное применение для деревянных или органических инородных тел, а также микроскопических фрагментов, не видимых на КТ. | Применять только после исключения ферромагнитных металлов |
| УЗИ (B-режим) | Выявление передних орбитальных инородных тел, отслойки сетчатки, кровоизлияний. | При подозрении на разрыв глазного яблока не надавливать сильно. |
| Обзорная рентгенография | Скрининг на металл | Графит, пластик, дерево недооцениваются |
Детали КТ: Нативная КТ (аксиальные, коронарные и косые сагиттальные срезы) является методом первого выбора. Поиск проводится тонкими срезами 3 мм и менее. 3D-КТ полезна для определения положения и формы инородного тела; при расположении вблизи крупных сосудов рекомендуется КТ-ангиография 8). Единицы Хаунсфилда позволяют различать материал инородного тела. Обзорная рентгенография по методу Уотерса используется для выявления мелких металлов в глазнице.
КТ-диагностика деревянных ИТГ: Сухое дерево часто ошибочно принимают за травматическую орбитальную эмфизему. Использование расширенного костного окна (WL 500 HU, WW 3000 HU) и легочного окна (WL -500 HU, WW 1500 HU) повышает точность дифференциации дерева и воздуха 6). Гиподенсные участки геометрической или линейной формы являются сильным признаком дерева 6). Свежее дерево имеет плотность, сходную со стекловидным телом и наружными глазными мышцами; в хронической стадии становится гиперденсным из-за дегидратации и периферической кальцификации 6).
МРТ: Применимо только после исключения ферромагнитного металлического инородного тела. При наличии металла МРТ противопоказана из-за возможного смещения инородного тела под действием магнитного поля. Растительные инородные тела могут не визуализироваться при низком содержании воды.
При подтвержденном инородном теле проводится посев из раны или с инородного тела.
При наличии ферромагнитного металлического инородного тела МРТ абсолютно противопоказана. Изменение магнитного поля может вызвать смещение инородного тела и привести к тяжелым повреждениям. Только после исключения металла МРТ может быть ограниченно использована для оценки деревянных/органических инородных тел или мелких фрагментов.
Тактика ведения определяется на основе материала, размера, локализации, осложнений (зрение, подвижность глаз, инфекция) и квалификации хирурга.
Консервативное ведение
Показания: Мелкие, инертные и глубоко расположенные металлические (неорганические) инородные тела; неосложненные задние неорганические инородные тела.
Обоснование: Металл и стекло относительно хорошо переносятся 5). Следует учитывать риск структурных повреждений при удалении.
Внимание: Необходим регулярный мониторинг абсцессов и свищей. Если ферромагнитный материал остается, объясните пациенту, что в будущем МРТ будет невозможно.
Хирургическое удаление
Абсолютное показание: Все органические инородные тела (риск инфекции и воспаления).
Показания: Неврологические нарушения, механическое ограничение движений глаз, острая или хроническая инфекция, сдавление зрительного нерва4), крупные инородные тела8), инородные тела, содержащие медь4).
Принцип: При разрыве глазного яблока репарация глаза имеет приоритет над поиском инородного тела. В основном быстро удалить инородное тело и ушить рану.
Решение зависит от материала и наличия осложнений. Для мелких инертных металлических или стеклянных инородных тел без симптомов и осложнений можно выбрать консервативное ведение с учетом риска структурных повреждений при удалении. С другой стороны, органические материалы (дерево, растения) имеют высокий риск инфекции и подлежат удалению во всех случаях. Неврологические нарушения, ограничение подвижности глаз, инфекция и инородные тела, содержащие медь, также являются показаниями к удалению.
Сидероз глаза: Железо ионизируется до Fe2+ и Fe3+ и диффундирует в глаз. Оно откладывается в эпителии роговицы, пигментном эпителии радужки, эпителии цилиарного тела, эпителии хрусталика, пигментном эпителии сетчатки, мышцах-дилататоре и сфинктере радужки, трабекулярной сети и нейросенсорной сетчатке, вызывая повреждение тканей. Это приводит к гетерохромии радужки, фиксированному мидриазу, коричневым субкапсулярным отложениям, катаракте, дегенерации сетчатки и вторичной глаукоме.
Халькоз глаза: Ионизированная медь обладает сродством к базальным мембранам, таким как внутренняя пограничная мембрана. Хроническое течение приводит к кольцам Кайзера-Флейшера (лимбальное помутнение роговицы), передней субкапсулярной катаракте и зеленоватым отложениям под внутренней пограничной мембраной. Медь высокой чистоты может вызвать молниеносный панофтальмит.
Это разрыв сосудистой оболочки и сетчатки, вызванный тупым предметом или предметом, движущимся с высокой скоростью. Проявляется обнаженной склерой, кровоизлиянием в стекловидное тело, интра- и субретинальными кровоизлияниями. Благодаря спонтанному прилеганию сетчатки и образованию рубцов отслойка сетчатки обычно не возникает, однако 40% пациентов со склопетарией требуют немедленного хирургического вмешательства 1).
Мотамед Шарати и соавт. (2024) сообщили о случае 15-летнего юноши, у которого развился хориоретинит склопетария из-за металлического инородного тела орбиты во время работы молотком 1). Без перфорации глаза некорригированная острота зрения 10/10 сохранилась. Представлены КТ-изображения и алгоритм ведения.
Укорочение наружных глазных мышц вследствие проникающего термического ожога (по типу тендинопластики) вызывает рестриктивное косоглазие. Наружные глазные мышцы обладают высокой регенераторной способностью благодаря обилию клеток-сателлитов и могут восстанавливаться спонтанно 2).
Либман и соавт. (2024) сообщили о случае 32-летней женщины, у которой развилась эзотропия после проникающего термического ожога левой орбиты горячим металлическим шампуром 2). После спонтанного улучшения в течение 6 месяцев была выполнена рецессия медиальной прямой мышцы по поводу остаточной эзотропии. Поскольку термические повреждения наружных глазных мышц могут восстанавливаться спонтанно, отсрочка хирургии косоглазия может быть целесообразной.
Они распространяются в околоносовые пазухи и полость черепа через перелом стенки глазницы (особенно внутренней стенки: решетчатая кость наиболее слабая). В случае падения с мотоцикла 28-летнего мужчины тормозной рычаг (11 см) проник из левой глазницы в правую, осложнившись переломом решетчатой кости и пневмоцефалией 4). В таких случаях необходим междисциплинарный подход с участием ЛОР-врача и нейрохирурга.
Комбинация алгоритма расширения костного окна (WL 500 HU, WW 3000 HU) и легочного окна повышает точность дифференциации сухой древесины и воздуха 6). Сухая древесина на КТ похожа на воздух, поэтому при обычных настройках ее легко пропустить.
Возможен малоинвазивный подход к инородным телам, распространяющимся в околоносовые пазухи. Сочетание с интраоперационной навигацией под контролем изображений обещает повысить точность идентификации мелких фрагментированных инородных тел 7).
Лай и др. (2022) сообщили о случае подростка, у которого металлический шарик (15 мм), достигший задней решетчатой и клиновидной пазух в результате травмы из рогатки, был удален трансназально эндоскопически 7). Через 3 недели после операции зрение восстановилось до 6/9, что демонстрирует эффективность междисциплинарного подхода.
Амарал и др. (2023) на основе обзора литературы 33 случаев предложили рекомендации по ведению крупных инородных тел, включающие проведение КТ во всех случаях, максимально быстрое хирургическое удаление, строгое наблюдение и антибиотикотерапию в течение 7 дней после операции 8).
Повреждения, вызванные первичной травмой, составляют основную часть ранних осложнений.
Поздние осложнения:
| Условие | Прогноз |
|---|---|
| Нет прободения глазного яблока, хорошая острота зрения при обращении, переднее расположение | Благоприятный |
| Без вовлечения глаза | Без снижения зрения |
| Частота послеоперационной потери зрения | 2,5–4 % |
| Обзор литературы: 33 случая (норма/последствия/слепота) | 42,4 % / 16 % / 36 %8) |
Задние инородные тела могут привести к плохому зрительному прогнозу из-за повреждения зрительного нерва4).
