الجسم الغريب داخل المحجر (intraorbital foreign body; IOrbFB) هو أي جسم غريب موجود داخل المحجر بغض النظر عن وجود ثقب أو اختراق في مقلة العين. رمز ICD-10 هو H05.50–H05.53 (جسم غريب متبقي بعد إصابة المحجر).
تصنف الأجسام الغريبة من عدة جوانب.
يُقدر أن حوالي 1 من كل 6 حالات من إصابات الحجاج (المحجر) تصاحبها أجسام غريبة داخل الحجاج 6). وُجد أن معدل حدوث الأجسام الغريبة داخل العين (IOFB) بشكل عام هو 2.9% 5).
في مراجعة أدبية لـ 33 حالة من إصابات الحجاج المخترقة بأجسام غريبة كبيرة، كانت الأسباب: الاعتداء 36.3%، السقوط 33.3%، حوادث المرور 12.1%، وكان 84.85% من الذكور، ومتوسط العمر 27.7 سنة 8). المصابون هم في الغالب من الذكور في سن العمل، وتشمل حالات الإصابة الرئيسية أعمال تشغيل المعادن والبناء والرياضة والزراعة.
في المراجعة الأدبية، كان 84.85% من الذكور، ومتوسط العمر 27.7 سنة 8). الاعتداء والسقوط وحوادث المرور هي الأسباب الرئيسية للإصابة. الذكور في سن العمل في مجالات تشغيل المعادن والبناء هم الفئة الأكثر عرضة للخطر.
أسباب الإصابة متنوعة.
الأجسام الغربية المعدنية
الحديد والصلب: يؤدي البقاء الطويل إلى داء هيموسيديرين العين (siderosis). يجب الحذر بشأن توقع الرؤية.
النحاس: سبب التسمم النحاسي للعين (chalcosis). النحاس عالي النقاء يمكن أن يسبب التهاب العين الشامل الحاد.
الرصاص والألومنيوم: تفاعلية منخفضة نسبيًا، وغالبًا ما يتم تحملها جيدًا كمعادن غير عضوية.
الأجسام الغريبة العضوية
الخشب والأجزاء النباتية: أعلى خطر للإصابة والالتهاب. تسبب التهاب النسيج الخلوي المداري وشلل العضلات الخارجية للعين. يوصى بالإزالة الجراحية في جميع الحالات.
المواد الحيوانية: خطر إصابة مرتفع، وقد تتطلب تغطية للبكتيريا اللاهوائية والفطريات.
الأجسام الغريبة غير المعدنية
الزجاج والبلاستيك: يتم تحملها جيدًا نسبيًا مثل المعادن.
الألياف الزجاجية والمطاط: تختلف التفاعلات النسيجية، ويتم تحديد خطة الإدارة حسب حجم وموقع الجسم الغريب.
الأجسام العضوية تحمل خطرًا عاليًا للعدوى والالتهاب، ويمكن أن تكون مصدرًا للبكتيريا اللاهوائية والفطريات. نظرًا لخطر التهاب النسيج الخلوي المداري وتكوين الخراج، فهي مؤشر مطلق للإزالة الجراحية. كما أن الخشب قد يكون مشابهًا لكثافة الهواء في التصوير المقطعي المحوسب، مما يجعله عرضة للإغفال 6).
من المهم تفصيل آلية الإصابة (انفجار، طلق ناري، ضربة معدنية ← يشتبه بقوة بوجود جسم غريب داخل العين) وتأكيد موقع الدخول. يجب استبعاد حالات الطوارئ مثل تمزق العين (open-globe injury) واعتلال العصب البصري الرضحي (traumatic optic neuropathy). يتم إجراء تقييم للأعصاب القحفية العلوية وفحص عيني وملحقات العين كامل.
فيما يلي خصائص ودواعي استخدام كل طريقة تصوير تشخيصي.
| طريقة الفحص | الدواعي/الخصائص | ملاحظات |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (الخيار الأول) | يمكنه اكتشاف الأجسام الغريبة الصغيرة بحجم 0.06 مم³4). المعيار الذهبي. | الخشب مشابه لكثافة الهواء، لذا يجب الحذر من عدم ملاحظته6) |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | يستخدم فقط للأجسام الغريبة الخشبية أو العضوية، والشظايا الصغيرة التي تكون سلبية في التصوير المقطعي. | يمكن استخدامه فقط بعد استبعاد وجود معدن مغناطيسي حديدي. |
| الموجات فوق الصوتية (الوضع B) | كشف الأجسام الغريبة في الجزء الأمامي من الحجاج، وانفصال الشبكية، والنزيف. | إذا كان هناك اشتباه بتمزق العين، لا تضغط بقوة. |
| الأشعة السينية البسيطة | فحص المعادن | الجرافيت والبلاستيك والخشب قد يتم التقليل من شأنها |
تفاصيل التصوير المقطعي المحوسب (CT): التصوير المقطعي غير المعزز (المحوري والإكليلي وشبه السهمي) هو الخيار الأول. يُبحث بشرائح رقيقة 3 مم أو أقل. التصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد مفيد لتحديد موقع وشكل الجسم الغريب، ويوصى بتصوير الأوعية المقطعي إذا كان قريبًا من الأوعية الدموية الكبيرة 8). يمكن تمييز مادة الجسم الغريب بوحدات هاونسفيلد. تُستخدم الأشعة السينية البسيطة بطريقة ووترز للكشف عن المعادن الصغيرة داخل الحجاج.
تشخيص الأجسام الغريبة الخشبية بالتصوير المقطعي: قد يُخطئ الخشب الجاف في تشخيصه على أنه انتفاخ رضحي داخل الحجاج. استخدام نافذة عظمية موسعة (WL 500 HU, WW 3000 HU) ونافذة رئوية (WL -500 HU, WW 1500 HU) يحسن دقة التمييز بين الخشب والهواء 6). المناطق منخفضة الكثافة ذات الشكل الهندسي أو الخطي المنتظم تشير بقوة إلى وجود الخشب 6). الخشب الطازج يظهر بكثافة مشابهة للجسم الزجاجي والعضلات خارج العين، وفي المرحلة المزمنة يتغير إلى كثافة عالية بسبب الجفاف والتكلس المحيط 6).
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُستخدم فقط بعد استبعاد وجود أجسام غريبة معدنية مغناطيسية حديدية. إذا كان هناك معدن، يُمنع التصوير لأن المجال المغناطيسي قد يحرك الجسم الغريب. الأجسام النباتية قد لا تُرى إذا كان محتواها المائي منخفضًا.
يتم إجراء زراعة للجرح أو الجسم الغريب المؤكد.
في حالة وجود جسم غريب معدني مغناطيسي حديدي، يُمنع التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل مطلق. قد يتحرك الجسم الغريب بسبب تغير المجال المغناطيسي مسببًا إصابات خطيرة. فقط بعد استبعاد وجود معدن، يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل محدود لتقييم الأجسام الخشبية أو العضوية أو الشظايا الصغيرة.
يتم تحديد خطة الإدارة بناءً على المادة والحجم والموقع والمضاعفات (البصرية، حركة العين، العدوى) وخبرة الجراح.
الإدارة التحفظية
المؤشرات: الأجسام الغريبة المعدنية (غير العضوية) الصغيرة والخاملة والعميقة، والأجسام الغريبة غير العضوية الخلفية غير المصحوبة بمضاعفات.
الأساس المنطقي: المعادن والزجاج يتم تحملها بشكل جيد نسبيًا 5). يجب مراعاة خطر الضرر الهيكلي الناتج عن الاستخراج.
ملاحظة: يجب المراقبة المنتظمة لتشكل الخراج والناسور. إذا بقيت مواد مغناطيسية حديدية، اشرح للمريض أنه لن يكون قادرًا على إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في المستقبل.
الاستئصال الجراحي
مؤشر مطلق: جميع الأجسام الغريبة العضوية (خطر العدوى والالتهاب).
مؤشرات: الاضطرابات العصبية، تقييد حركة العين الميكانيكي، العدوى الحادة أو المزمنة، ضغط العصب البصري4)، الأجسام الغريبة الكبيرة8)، الأجسام الغريبة المحتوية على النحاس4).
المبدأ: في حالة تمزق العين، يجب إصلاح العين أولاً قبل البحث عن الجسم الغريب. بشكل أساسي، قم بإزالة الجسم الغريب بسرعة وختم الجرح.
يختلف القرار حسب المادة ووجود المضاعفات. بالنسبة للأجسام الغريبة المعدنية أو الزجاجية الصغيرة الخاملة التي لا تسبب أعراضًا أو مضاعفات، يمكن اختيار الإدارة التحفظية نظرًا لخطر الضرر الهيكلي الناتج عن الإزالة. من ناحية أخرى، الأجسام العضوية (الخشب والنباتات) عالية الخطورة للعدوى وتتطلب الإزالة في جميع الحالات. الاضطرابات العصبية، تقييد حركة العين، العدوى، والأجسام الغريبة المحتوية على النحاس هي أيضًا مؤشرات للإزالة.
داء الحديد العيني (siderosis): يتأين الحديد إلى ثنائي وثلاثي التكافؤ وينتشر داخل العين. يترسب في ظهارة القرنية، ظهارة صبغية القزحية، ظهارة الجسم الهدبي، ظهارة العدسة، ظهارة الشبكية الصبغية، عضلات القزحية الموسعة والعاصرة، الشبكة التربيقية، والشبكية العصبية مسببًا تلفًا نسيجيًا. يؤدي إلى تغاير لون القزحية، توسع حدقة ثابت، رواسب بنية تحت المحفظة الأمامية، إعتام عدسة العين، تنكس الشبكية، والزرق الثانوي.
داء النحاس العيني (chalcosis): يتحد النحاس المتأين مع الأغشية القاعدية مثل الغشاء الداخلي المحدد. في المسار المزمن، يسبب حلقة كايزر-فلايشر (عتامة طرفية للقرنية)، إعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامية، ورواسب خضراء تحت الغشاء الداخلي المحدد. النحاس عالي النقاء يمكن أن يسبب التهاب المقلة الشامل الخاطف.
هي تمزق المشيمية والشبكية نتيجة جسم حاد أو عالي السرعة. تظهر مع صلبة مكشوفة، نزف زجاجي، ونزف داخل الشبكية أو تحتها. عادة لا يحدث انفصال الشبكية بسبب إعادة التموضع التلقائي وتشكل الندبة، لكن 40% من مرضى sclopetaria يحتاجون إلى جراحة فورية 1).
أبلغ Motamed Sharati وآخرون (2024) عن حالة لصبي يبلغ من العمر 15 عامًا أصيب بإصابة صدمة موجة المشيمية والشبكية بسبب جسم معدني غريب في الحجاج أثناء العمل بالمطرقة 1). تم الحفاظ على حدة البصر غير المصححة 10/10 دون ثقب العين. تم عرض صور التصوير المقطعي المحوسب ومخطط سير الإدارة.
تسبب الحروق النافذة تقصيرًا كيًا للعضلات خارج العين (يشبه رأب الوتر) مما يؤدي إلى الحول التقييدي. تمتلك العضلات خارج العين قدرة تجددية غنية بالخلايا الساتلة وقد تتعافى تلقائيًا 2).
أبلغ Liebman وآخرون (2024) عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 32 عامًا أصيبت بحرق نافذ في الحجاج الأيسر من سيخ معدني ساخن مما أدى إلى حول أنسي 2). بعد تحسن تلقائي خلال 6 أشهر، تم إجراء تراجع العضلة المستقيمة الإنسية للحول المتبقي. نظرًا لأن إصابات الحروق للعضلات خارج العين قد تتعافى تلقائيًا، فقد يكون تأخير جراحة الحول مناسبًا.
يمكن أن تمتد الأجسام الغريبة عبر كسور جدار الحجاج (خاصة الجدار الإنسي: العظم الغربالي هو الأضعف) إلى الجيوب الأنفية وداخل الجمجمة. في حالة سقوط رجل يبلغ من العمر 28 عامًا من دراجة نارية، اخترق ذراع الفرامل (11 سم) من الحجاج الأيسر إلى الحجاج الأيمن، مما تسبب في كسر العظم الغربالي واسترواح الدماغ 4). في مثل هذه الحالات، يكون النهج متعدد التخصصات مع أخصائيي الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الأعصاب ضروريًا.
باستخدام خوارزمية توسيع نطاق نافذة العظام (WL 500 HU, WW 3000 HU) مع نافذة الرئة، تتحسن دقة التمييز بين الخشب الجاف والهواء 6). نظرًا لأن الخشب الجاف يشبه الهواء في التصوير المقطعي، كان من السهل تفويته بالإعدادات التقليدية.
يمكن اتباع نهج طفيف التوغل للأجسام الغريبة التي تمتد إلى الجيوب الأنفية. باستخدام الملاحة الموجهة بالصور أثناء الجراحة، من المتوقع تحسين دقة تحديد الأجسام الغريبة الصغيرة والمجزأة 7).
أبلغ Lai وآخرون (2022) عن حالة صبي تمت إزالة كرة معدنية (15 مم) وصلت إلى الجيب الغربالي الخلفي والجيب الوتدي بسبب إصابة مقلاع، بالمنظار عبر الأنف 7). تعافت حدة البصر إلى 6/9 بعد 3 أسابيع من الجراحة، مما أظهر فعالية النهج متعدد التخصصات.
اقترح Amaral وآخرون (2023) بناءً على مراجعة 33 حالة، إرشادات لإدارة الأجسام الغريبة الكبيرة توصي بإجراء التصوير المقطعي المحوسب لجميع الحالات، والإزالة الجراحية في أسرع وقت ممكن، والمراقبة الدقيقة لمدة 7 أيام بعد الجراحة مع إعطاء المضادات الحيوية 8).
تشكل الإصابات الناتجة عن الصدمة الأولية الجزء الأكبر من المضاعفات المبكرة.
المضاعفات المتأخرة:
| الحالة | التشخيص |
|---|---|
| لا اختراق للعين، رؤية جيدة عند الفحص، موقع أمامي | جيد |
| لا إصابة للعين | لا انخفاض في الرؤية |
| معدل فقدان البصر بعد الجراحة | 2.5-4% |
| مراجعة الأدبيات 33 حالة (طبيعي/تأثيرات متبقية/عمى) | 42.4%/16%/36%8) |
يمكن أن تؤدي الأجسام الغريبة الخلفية إلى ضعف التشخيص البصري بسبب تلف العصب البصري4).
