Dị vật trong hốc mắt (intraorbital foreign body; IOrbFB) là bất kỳ dị vật nào nằm trong hốc mắt, bất kể có thủng hay xuyên nhãn cầu hay không. Mã ICD-10 là H05.50–H05.53 (dị vật còn sót lại sau vết thương hốc mắt).
Dị vật được phân loại theo nhiều khía cạnh.
Khoảng 1 trong 6 trường hợp chấn thương hốc mắt có kèm dị vật trong hốc mắt (IOrbFB) 6). Tỷ lệ mắc dị vật nội nhãn (IOFB) do chấn thương nói chung được báo cáo là 2,9% 5).
Trong một tổng quan y văn về 33 trường hợp chấn thương xuyên thủng hốc mắt do dị vật lớn, nguyên nhân bao gồm: hành hung 36,3%, ngã 33,3%, tai nạn giao thông 12,1%; 84,85% là nam giới, tuổi trung bình 27,7 tuổi 8). Nạn nhân chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động, với các tình huống chấn thương chính bao gồm gia công kim loại, xây dựng, thể thao và nông nghiệp.
Trong tổng quan y văn, 84,85% là nam giới, tuổi trung bình 27,7 tuổi 8). Hành hung, ngã và tai nạn giao thông là nguyên nhân chấn thương chính. Nam giới trong độ tuổi lao động làm việc trong lĩnh vực gia công kim loại và xây dựng là nhóm nguy cơ cao.
Nguyên nhân chấn thương rất đa dạng.
Dị vật Kim loại
Sắt và thép: Lưu giữ lâu dài gây bệnh nhiễm sắt mắt (siderosis). Cần chú ý đến tiên lượng thị lực.
Đồng: nguyên nhân gây nhiễm đồng ở mắt (chalcosis). Đồng có độ tinh khiết cao có thể gây viêm toàn nhãn cầu tối cấp.
Chì và nhôm: Phản ứng tương đối thấp, thường được dung nạp tốt như kim loại vô cơ.
Dị vật hữu cơ
Gỗ và mảnh thực vật: Nguy cơ nhiễm trùng và viêm cao nhất. Gây viêm mô tế bào hốc mắt và liệt cơ ngoại nhãn. Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo trong mọi trường hợp.
Chất động vật: Nguy cơ nhiễm trùng cao, có thể cần bao phủ vi khuẩn kỵ khí và nấm.
Dị vật phi kim loại
Thủy tinh và nhựa: Được dung nạp tương đối tốt như kim loại.
Sợi thủy tinh và cao su: Phản ứng mô khác nhau; kế hoạch quản lý được xác định dựa trên kích thước và vị trí dị vật.
Vật liệu hữu cơ có nguy cơ nhiễm trùng và viêm cao, có thể là nguồn vi khuẩn kỵ khí và nấm. Do nguy cơ viêm mô tế bào hốc mắt và hình thành áp xe, đây là chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt bỏ. Gỗ cũng có thể có mật độ tương tự không khí trên CT, dễ bị bỏ sót 6).
Cần chi tiết cơ chế chấn thương (nổ, vết thương do súng, đập bằng kim loại → nghi ngờ cao dị vật nội nhãn) và xác nhận vị trí lỗ vào. Tiến hành loại trừ khẩn cấp vỡ nhãn cầu (open-globe injury) và bệnh thần kinh thị giác do chấn thương (traumatic optic neuropathy). Đánh giá các dây thần kinh sọ trên và thực hiện khám mắt và phần phụ mắt toàn diện.
Đặc điểm và chỉ định của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Chỉ định/Đặc điểm | Lưu ý |
|---|---|---|
| CT (Lựa chọn đầu tiên) | Có thể phát hiện dị vật nhỏ 0,06 mm³4). Tiêu chuẩn vàng. | Gỗ có tỷ trọng tương tự không khí, cẩn thận bỏ sót6) |
| MRI | Chỉ sử dụng hạn chế cho dị vật gỗ/hữu cơ và các mảnh nhỏ âm tính trên CT. | Chỉ có thể sử dụng sau khi loại trừ kim loại sắt từ. |
| Siêu âm (B-mode) | Phát hiện dị vật hốc mắt trước, bong võng mạc và xuất huyết. | Nếu nghi ngờ vỡ nhãn cầu, không ấn mạnh. |
| X-quang đơn giản | Sàng lọc kim loại | Than chì, nhựa, gỗ có thể bị đánh giá thấp |
Chi tiết CT: CT không cản quang (trục, vành, cạnh sagittal) là lựa chọn đầu tiên. Tìm kiếm với lát cắt mỏng 3 mm hoặc nhỏ hơn. CT 3D hữu ích để xác định vị trí và hình dạng dị vật, và nếu gần mạch máu lớn, khuyến cáo chụp CT mạch 8). Đơn vị Hounsfield có thể phân biệt chất liệu dị vật. X-quang đơn giản Waters được sử dụng để phát hiện kim loại nhỏ trong hốc mắt.
Chẩn đoán CT dị vật gỗ trong hốc mắt: Gỗ khô thường bị chẩn đoán nhầm là khí thũng hốc mắt do chấn thương. Sử dụng cửa sổ xương mở rộng (WL 500 HU, WW 3000 HU) và cửa sổ phổi (WL -500 HU, WW 1500 HU) cải thiện độ chính xác trong phân biệt gỗ và không khí 6). Các vùng giảm tỷ trọng có hình dạng hình học hoặc tuyến tính đều đặn rất gợi ý gỗ 6). Gỗ tươi cho thấy tỷ trọng tương tự thủy tinh thể và cơ ngoại nhãn, và ở giai đoạn mãn tính chuyển thành tăng tỷ trọng do mất nước và vôi hóa ngoại vi 6).
MRI: Chỉ có thể sử dụng sau khi loại trừ dị vật kim loại sắt từ. Nếu có kim loại, MRI chống chỉ định vì từ trường có thể di chuyển dị vật. Dị vật thực vật có thể không thấy nếu hàm lượng nước thấp.
Thực hiện nuôi cấy vết thương hoặc dị vật đã xác nhận.
Nếu có dị vật kim loại sắt từ, MRI là chống chỉ định tuyệt đối. Sự thay đổi từ trường có thể làm dị vật di chuyển và gây tổn thương nghiêm trọng. Chỉ khi loại trừ kim loại, MRI mới có thể được sử dụng hạn chế để đánh giá dị vật gỗ, hữu cơ hoặc mảnh vụn nhỏ.
Hướng xử trí được xác định dựa trên chất liệu, kích thước, vị trí, biến chứng (thị lực, vận nhãn, nhiễm trùng) và chuyên môn của phẫu thuật viên.
Xử trí bảo tồn
Chỉ định: Dị vật kim loại (vô cơ) nhỏ, trơ và sâu; dị vật vô cơ phía sau không biến chứng.
Cơ sở: Kim loại và thủy tinh được dung nạp tương đối tốt 5). Cần cân nhắc nguy cơ tổn thương cấu trúc do lấy bỏ.
Lưu ý: Cần theo dõi định kỳ sự hình thành áp xe và lỗ rò. Nếu còn vật liệu sắt từ, hãy giải thích cho bệnh nhân rằng không thể chụp MRI trong tương lai.
Phẫu thuật lấy bỏ
Chỉ định tuyệt đối: Tất cả dị vật hữu cơ (nguy cơ nhiễm trùng và viêm).
Chỉ định: Rối loạn thần kinh, hạn chế cơ học vận động mắt, nhiễm trùng cấp hoặc mãn tính, chèn ép thần kinh thị giác4), dị vật lớn8), dị vật chứa đồng4).
Nguyên tắc: Trong trường hợp vỡ nhãn cầu, hãy sửa nhãn cầu trước khi tìm dị vật. Về cơ bản, nhanh chóng loại bỏ dị vật và khâu vết thương.
Quyết định khác nhau tùy theo chất liệu và sự hiện diện của biến chứng. Đối với dị vật kim loại hoặc thủy tinh nhỏ, trơ, không triệu chứng và không biến chứng, có thể chọn quản lý bảo tồn do cân nhắc nguy cơ tổn thương cấu trúc khi lấy bỏ. Mặt khác, dị vật hữu cơ (gỗ, thực vật) có nguy cơ nhiễm trùng cao và là chỉ định lấy bỏ trong mọi trường hợp. Rối loạn thần kinh, hạn chế vận nhãn, nhiễm trùng và dị vật chứa đồng cũng là chỉ định lấy bỏ.
Bệnh nhiễm sắt mắt (siderosis): Sắt bị ion hóa thành dạng hóa trị hai và ba và khuếch tán trong mắt. Lắng đọng ở biểu mô giác mạc, biểu mô sắc tố mống mắt, biểu mô thể mi, biểu mô thủy tinh thể, biểu mô sắc tố võng mạc, cơ giãn và cơ thắt mống mắt, bè củng mạc và võng mạc thần kinh, gây tổn thương mô. Dẫn đến dị sắc mống mắt, giãn đồng tử cố định, lắng đọng nâu dưới bao trước, đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và glôcôm thứ phát.
Bệnh nhiễm đồng mắt (chalcosis): Đồng ion hóa có ái lực với màng đáy như màng giới hạn trong. Trong diễn tiến mạn tính, gây vòng Kayser-Fleischer (đục giác mạc vùng rìa), đục thủy tinh thể dưới bao trước và lắng đọng xanh dưới màng giới hạn trong. Đồng có độ tinh khiết cao có thể gây viêm toàn nhãn cầu tối cấp.
Là vỡ hắc mạc và võng mạc do vật tù hoặc tốc độ cao. Biểu hiện với củng mạc trần, xuất huyết dịch kính và xuất huyết trong võng mạc/dưới võng mạc. Bong võng mạc thường không xảy ra do tự tái định vị và hình thành sẹo, nhưng 40% bệnh nhân sclopetaria cần phẫu thuật ngay lập tức 1).
Motamed Sharati và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp một nam thanh niên 15 tuổi bị tổn thương sóng xung kích hắc mạc-võng mạc do dị vật kim loại trong hốc mắt khi làm việc với búa 1). Thị lực không chỉnh 10/10 được duy trì mà không có thủng nhãn cầu. Hình ảnh CT và lưu đồ quản lý được trình bày.
Bỏng xuyên thấu gây co rút do đốt các cơ ngoại nhãn (giống như tạo hình gân) dẫn đến lác hạn chế. Các cơ ngoại nhãn có khả năng tái tạo phong phú với các tế bào vệ tinh và có thể tự phục hồi 2).
Liebman và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 32 tuổi bị bỏng xuyên thấu hốc mắt trái do xiên kim loại nóng gây lác trong 2). Sau khi cải thiện tự nhiên trong 6 tháng, đã thực hiện phẫu thuật lùi cơ trực trong cho lác trong còn lại. Vì tổn thương bỏng cơ ngoại nhãn có thể tự phục hồi, nên trì hoãn phẫu thuật lác có thể phù hợp.
Dị vật có thể lan rộng qua các vết nứt của thành hốc mắt (đặc biệt là thành trong: xương sàng là yếu nhất) vào xoang cạnh mũi và nội sọ. Trong trường hợp một người đàn ông 28 tuổi ngã xe máy, cần phanh (11 cm) đâm từ hốc mắt trái sang phải, gây gãy xương sàng và tràn khí sọ não 4). Trong những trường hợp như vậy, cần có cách tiếp cận đa ngành với bác sĩ tai mũi họng và phẫu thuật thần kinh.
Bằng cách sử dụng thuật toán mở rộng cửa sổ xương (WL 500 HU, WW 3000 HU) kết hợp với cửa sổ phổi, độ chính xác trong phân biệt gỗ khô và không khí được cải thiện 6). Vì gỗ khô giống không khí trên CT, nên dễ bị bỏ sót với các cài đặt thông thường.
Có thể áp dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu cho dị vật lan đến xoang cạnh mũi. Với việc sử dụng định vị hình ảnh trong mổ, độ chính xác trong xác định dị vật nhỏ và phân mảnh được kỳ vọng sẽ cải thiện 7).
Lai và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp một cậu bé có viên bi kim loại (15 mm) đến xoang sàng sau và xoang bướm do chấn thương súng cao su, được lấy qua nội soi mũi 7). Thị lực phục hồi 6/9 sau 3 tuần hậu phẫu, cho thấy hiệu quả của cách tiếp cận đa ngành.
Amaral và cộng sự (2023) dựa trên tổng quan 33 trường hợp đã đề xuất hướng dẫn quản lý dị vật lớn khuyến cáo chụp CT cho tất cả các trường hợp, phẫu thuật loại bỏ càng sớm càng tốt, theo dõi chặt chẽ trong 7 ngày sau mổ và dùng kháng sinh 8).
Tổn thương do chấn thương ban đầu chiếm phần lớn các biến chứng sớm.
Biến chứng muộn:
| Tình trạng | Tiên lượng |
|---|---|
| Không thủng nhãn cầu, thị lực tốt khi đến khám, vị trí trước | Tốt |
| Không liên quan đến nhãn cầu | Không giảm thị lực |
| Tỷ lệ mất thị lực sau phẫu thuật | 2,5-4% |
| Tổng quan y văn 33 ca (bình thường/di chứng/mù) | 42,4%/16%/36%8) |
Dị vật sau có thể dẫn đến tiên lượng thị lực kém do tổn thương thần kinh thị giác4).
