Ein intraorbitaler Fremdkörper (IOrbFB) bezeichnet jeden Fremdkörper in der Orbita, unabhängig davon, ob der Augapfel perforiert oder durchdrungen ist. Der ICD-10-Code ist H05.50–H05.53 (Zurückgebliebener Fremdkörper nach Orbitawunde).
Fremdkörper werden nach mehreren Gesichtspunkten klassifiziert.
Etwa jeder sechste Fall einer Orbitaverletzung wird durch einen intraorbitalen Fremdkörper (IOrbFB) kompliziert 6). Die Gesamtinzidenz traumatischer intraokularer Fremdkörper (IOFB) wird mit 2,9 % angegeben 5).
Eine Literaturübersicht über 33 Fälle von penetrierenden Orbitaverletzungen durch große Fremdkörper ergab als Ursachen: Gewalttaten 36,3 %, Stürze 33,3 % und Verkehrsunfälle 12,1 %, mit einem Männeranteil von 84,85 % und einem Durchschnittsalter von 27,7 Jahren 8). Die Verletzten sind überwiegend Männer im erwerbsfähigen Alter, und die Hauptverletzungssituationen sind Metallverarbeitung, Bauarbeiten, Sport und Landwirtschaft.
In der Literaturübersicht waren 84,85 % Männer, Durchschnittsalter 27,7 Jahre 8). Gewalttaten, Stürze und Verkehrsunfälle sind die Hauptursachen. Männer im erwerbsfähigen Alter in Berufen wie Metallverarbeitung und Bauwesen bilden eine Hochrisikogruppe.
Die Verletzungsursachen sind vielfältig.
Metallischer Fremdkörper
Eisen und Stahl: Bei längerem Verbleib verursachen sie eine okuläre Siderose. Die Sehprognose erfordert besondere Aufmerksamkeit.
Kupfer: Ursache der okulären Chalcosis. Hochreines Kupfer kann eine fulminante Panophthalmitis verursachen.
Blei und Aluminium: relativ reaktionsträge, werden als anorganische Metalle oft gut vertragen.
Organische Fremdkörper
Holz und Pflanzenreste: höchstes Infektions- und Entzündungsrisiko. Sie können eine Orbitalphlegmone und eine Lähmung der äußeren Augenmuskeln verursachen. In allen Fällen wird eine chirurgische Entfernung empfohlen.
Tierische Substanzen: hohes Infektionsrisiko, möglicherweise ist eine Abdeckung gegen Anaerobier und Pilze erforderlich.
Nichtmetallische Fremdkörper
Glas und Kunststoff: werden in der Regel gut vertragen, ähnlich wie Metalle.
Glasfaser und Gummi: die Gewebereaktion ist unterschiedlich; die Behandlungsstrategie richtet sich nach Größe und Lage des Fremdkörpers.
Organische Materialien haben ein hohes Infektions- und Entzündungsrisiko und können eine Quelle für Anaerobier und Pilze sein. Aufgrund des Risikos einer Orbitalphlegmone und Abszessbildung ist die chirurgische Entfernung eine absolute Indikation. Zudem hat Holz im CT eine ähnliche Dichte wie Luft und wird leicht übersehen 6).
Die genauen Umstände der Verletzung (Explosion, Schusswunde, Metallschlag → starker Verdacht auf IOFB) und die Bestätigung der Eintrittswunde sind wichtig. Notfallmäßiger Ausschluss einer Bulbusruptur (open-globe injury) und einer traumatischen Optikusneuropathie. Beurteilung der oberen Hirnnerven und vollständige ophthalmologische und Adnexuntersuchung durchführen.
Die Eigenschaften und Indikationen der einzelnen bildgebenden Verfahren sind unten aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Indikationen / Merkmale | Hinweise |
|---|---|---|
| CT (erste Wahl) | Kann kleine Fremdkörper bis 0,06 mm³ nachweisen4). Goldstandard. | Holz hat eine ähnliche Dichte wie Luft, Vorsicht vor Übersehen6) |
| MRT | Eingeschränkter Einsatz bei Holz- oder organischen Fremdkörpern, sowie bei mikroskopischen Fragmenten, die im CT negativ sind. | Nur nach Ausschluss ferromagnetischer Metalle anwendbar |
| Ultraschall (B-Mode) | Nachweis von vorderen orbitalen Fremdkörpern, Netzhautablösung, Blutungen. | Bei Verdacht auf Bulbusruptur nicht stark drücken. |
| Röntgenübersichtsaufnahme | Metallscreening | Graphit, Kunststoff, Holz werden unterschätzt |
CT-Details: Die native CT (axiale, koronale und schräge sagittale Schnitte) ist die erste Wahl. Mit dünnen Schichten von 3 mm oder weniger suchen. 3D-CT ist nützlich für die Lage- und Formbestimmung des Fremdkörpers; in der Nähe großer Gefäße wird eine CT-Angiographie empfohlen 8). Die Hounsfield-Einheiten ermöglichen die Unterscheidung des Fremdkörpermaterials. Die Röntgenübersichtsaufnahme nach Waters wird zum Nachweis kleiner Metalle in der Orbita verwendet.
CT-Diagnose von Holz-IOFB: Trockenes Holz wird oft mit einem traumatischen Orbitaemphysem verwechselt. Die Verwendung eines erweiterten Knochenfensters (WL 500 HU, WW 3000 HU) und eines Lungenfensters (WL -500 HU, WW 1500 HU) verbessert die Unterscheidungsgenauigkeit zwischen Holz und Luft 6). Geometrische oder lineare hypodense Bereiche sind ein starkes Zeichen für Holz 6). Frisches Holz zeigt eine ähnliche Dichte wie Glaskörper und äußere Augenmuskeln; in der chronischen Phase wird es durch Dehydrierung und periphere Verkalkung hyperdens 6).
MRT: Nur anwendbar, nachdem ein ferromagnetischer Metallfremdkörper ausgeschlossen wurde. Bei Metall ist die MRT aufgrund der Bewegung des Fremdkörpers durch Magnetfeldänderungen kontraindiziert. Pflanzliche Fremdkörper können bei geringem Wassergehalt zeitweise nicht darstellbar sein.
Bei bestätigtem Fremdkörper wird eine Kultur der Wunde oder des Fremdkörpers durchgeführt.
Bei Vorhandensein eines ferromagnetischen Metallfremdkörpers ist die MRT absolut kontraindiziert. Durch Magnetfeldänderungen kann sich der Fremdkörper bewegen und schwere Verletzungen verursachen. Nur wenn Metall ausgeschlossen wurde, kann die MRT eingeschränkt zur Beurteilung von Holz-/organischen Fremdkörpern oder kleinen Fragmenten eingesetzt werden.
Die Behandlungsstrategie wird basierend auf Material, Größe, Lage, Komplikationen (Sehvermögen, Augenbeweglichkeit, Infektion) und der Fachkenntnis des Chirurgen festgelegt.
Konservatives Management
Indikationen: Kleine, inerte und tief gelegene Metallfremdkörper (anorganisch); komplikationslose hintere anorganische Fremdkörper.
Begründung: Metall und Glas werden relativ gut toleriert 5). Das Risiko struktureller Schäden durch die Entfernung ist zu berücksichtigen.
Achtung: Regelmäßige Überwachung auf Abszess- und Fistelbildung erforderlich. Wenn ferromagnetisches Material zurückbleibt, den Patienten darüber informieren, dass zukünftige MRT-Untersuchungen nicht möglich sind.
Chirurgische Entfernung
Absolute Indikation: Alle organischen Fremdkörper (Infektions- und Entzündungsrisiko).
Indikationen: Neurologische Störungen, mechanische Einschränkung der Augenbewegung, akute oder chronische Infektion, Kompression des Sehnervs4), große Fremdkörper8), kupferhaltige Fremdkörper4).
Prinzip: Bei Bulbusruptur hat die Augenreparatur Vorrang vor der Fremdkörpersuche. Grundsätzlich den Fremdkörper schnell entfernen und die Wunde nähen.
Die Entscheidung hängt vom Material und dem Vorliegen von Komplikationen ab. Bei kleinen, inerten Metall- oder Glasfremdkörpern ohne Symptome oder Komplikationen kann unter Berücksichtigung des Risikos struktureller Schäden durch die Entfernung eine konservative Behandlung gewählt werden. Organische Materialien (Holz, Pflanzen) hingegen haben ein hohes Infektionsrisiko und sind in allen Fällen eine Indikation zur Entfernung. Neurologische Störungen, Bewegungseinschränkungen des Auges, Infektionen und kupferhaltige Fremdkörper sind ebenfalls Indikationen zur Entfernung.
Siderosis bulbi: Eisen wird zu Fe2+ und Fe3+ ionisiert und diffundiert im Auge. Es lagert sich im Hornhautepithel, Irispigmentepithel, Ziliarkörperepithel, Linsenepithel, retinalen Pigmentepithel, Dilatator- und Sphinktermuskel der Iris, Trabekelwerk und der neurosensorischen Netzhaut ab und verursacht Gewebeschäden. Dies führt zu Iris-Heterochromie, fixierter Mydriasis, bräunlichen subkapsulären Ablagerungen, Katarakt, Netzhautdegeneration und sekundärem Glaukom.
Chalcosis bulbi: Ionisiertes Kupfer hat eine Affinität zu Basalmembranen wie der Membrana limitans interna. Der chronische Verlauf führt zu Kayser-Fleischer-Ringen (limbale Hornhauttrübung), subkapsulärem Katarakt und grünlichen Ablagerungen unter der Membrana limitans interna. Hochreines Kupfer kann eine fulminante Panophthalmitis verursachen.
Es handelt sich um eine Ruptur von Aderhaut und Netzhaut durch stumpfe oder schnelle Objekte. Sie zeigt sich mit freiliegender Sklera, Glaskörperblutung, intra- und subretinalen Blutungen. Aufgrund spontaner Netzhautanlage und Narbenbildung kommt es in der Regel nicht zu einer Netzhautablösung, jedoch benötigen 40 % der Patienten mit Sclopetaria eine sofortige Operation 1).
Motamed Sharati et al. (2024) berichteten über einen 15-jährigen Jungen, der durch einen orbitalen Metallfremdkörper bei Hammerarbeit eine Chorioretinitis sclopetaria entwickelte 1). Ohne Augenperforation blieb der unkorrigierte Visus 10/10 erhalten. CT-Bilder und ein Management-Flussdiagramm werden gezeigt.
Die durch penetrierende thermische Verletzung verursachte Verkürzung (tendinoplastieähnlich) der äußeren Augenmuskeln führt zu restriktivem Strabismus. Die äußeren Augenmuskeln haben ein hohes Regenerationspotenzial mit reichlich Satellitenzellen und können sich spontan erholen 2).
Liebman et al. (2024) berichteten über eine 32-jährige Frau, die nach einer penetrierenden thermischen Verletzung der linken Orbita durch einen heißen Metallspieß eine Esotropie entwickelte 2). Nach spontaner Besserung über 6 Monate wurde eine Rücklagerung des Musculus rectus medialis für die verbleibende Esotropie durchgeführt. Da sich thermische Verletzungen der äußeren Augenmuskeln spontan erholen können, kann ein Aufschub der Schieloperation angemessen sein.
Sie breiten sich über eine Orbitawandfraktur (insbesondere die Innenwand: das Siebbein ist am schwächsten) in die Nasennebenhöhlen und den Schädel aus. Bei einem 28-jährigen Mann mit Motorradsturz durchdrang ein Bremshebel (11 cm) die linke bis zur rechten Augenhöhle, kompliziert durch eine Siebbeinfraktur und Pneumozephalus 4). In solchen Fällen ist ein interdisziplinärer Ansatz mit HNO und Neurochirurgie unerlässlich.
Die Kombination aus einem Algorithmus zur Verbreiterung des Knochenfensters (WL 500 HU, WW 3000 HU) und einem Lungenfenster verbessert die Unterscheidungsgenauigkeit zwischen trockenem Holz und Luft 6). Trockenes Holz ähnelt im CT der Luft, daher wird es mit herkömmlichen Einstellungen leicht übersehen.
Ein minimalinvasiver Ansatz ist für Fremdkörper möglich, die in die Nasennebenhöhlen reichen. Die Kombination mit intraoperativer bildgesteuerter Navigation verspricht eine verbesserte Identifikationsgenauigkeit kleiner, fragmentierter Fremdkörper 7).
Lai et al. (2022) berichteten über einen Jugendlichen, bei dem eine Metallkugel (15 mm), die durch eine Schleuderwunde den hinteren Siebbein- und Keilbeinhöhle erreichte, transnasal endoskopisch entfernt wurde 7). Die Sehkraft erholte sich 3 Wochen postoperativ auf 6/9, was die Wirksamkeit eines interdisziplinären Ansatzes zeigt.
Amaral et al. (2023) schlugen auf der Grundlage einer Literaturübersicht von 33 Fällen Leitlinien zur Behandlung großer Fremdkörper vor, die eine CT bei allen Fällen, eine möglichst schnelle chirurgische Entfernung sowie eine strenge Überwachung und Antibiotikagabe für 7 Tage postoperativ empfehlen 8).
Die durch das initiale Trauma verursachte Schädigung macht den Großteil der frühen Komplikationen aus.
Spätkomplikationen:
| Bedingung | Prognose |
|---|---|
| Keine Bulbusperforation, gute Sehschärfe bei Vorstellung, vordere Lage | Günstig |
| Keine Beteiligung des Auges | Keine Sehverschlechterung |
| Postoperative Sehverlustrate | 2,5–4 % |
| Literaturübersicht 33 Fälle (normal/Nachwirkungen/Erblindung) | 42,4 % / 16 % / 36 %8) |
Hintere Fremdkörper können aufgrund einer Schädigung des Sehnervs zu einer schlechten Sehprognose führen4).
