金属异物
眼眶内异物
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼眶内异物？
Section titled “1. 什么是眼眶内异物？”眼眶内异物（intraorbital foreign body; IOrbFB）是指存在于眼眶内的任何异物，无论眼球是否穿孔或贯通。ICD-10编码为H05.50～H05.53（眼眶创伤后残留异物）。
异物可从多个角度进行分类。
- 按位置分类：“单纯眼眶内异物”和累及鼻窦或颅内的“经眼眶异物”。
- 按可见性分类：有明确入口的“显性”和无症状偶然发现的“潜伏性”。
- 按材质分类：
- 无机金属（钢、铅、铁、铜）
- 无机非金属（玻璃、塑料、玻璃纤维、混凝土、橡胶）
- 有机物（木材、植物、动物性物质）
约每6例眼眶外伤中就有1例合并IOrbFB6)。外伤性眼内异物（IOFB）的总发生率据报道为2.9%5)。
一项对33例大型异物所致眼眶穿通伤的文献综述显示，原因为暴力袭击36.3%、跌倒33.3%、交通事故12.1%；男性占84.85%，平均年龄27.7岁8)。受伤者主要为劳动年龄男性，金属加工、建筑、体育和农业是主要的受伤情境。
Q
眼眶内异物多见于哪些人群？
A
文献综述中，男性占84.85%，平均年龄27.7岁8)。暴力袭击、跌倒和交通事故是主要受伤原因。金属加工和建筑等行业的劳动年龄男性为高风险人群。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 视觉障碍：出现视力下降和复视。
- 疼痛：可能伴有锐痛或压迫感。
- 肿胀和上睑下垂：因水肿出现眼睑肿胀。
- 无症状（潜伏性）：有些病例症状非常轻微。有一例49岁男性在受伤3天后仅因结膜充血就诊，眼眶内发现一枚23.4×6.0mm的金属钉3)。对于铁粉等小异物，患者可能对受伤毫无察觉。
- 眼表面：结膜充血、结膜水肿（chemosis）、结膜下出血
- 刺入口：表现为结膜或眼睑的裂伤，但可能自行闭合而被忽略。
- 眼球运动受限：由于眼外肌损伤、压迫或嵌顿所致。
- 眼睑表现：眼睑水肿、上睑下垂、眼球突出
- 合并眼损伤：在金属性IOrbFB的回顾性研究中，89%合并损伤（角膜擦伤、虹膜炎、视网膜脱离、视网膜震荡）。仅7.4%发生眼球破裂。
- 眼底表现：可能发生玻璃体积血、视网膜内出血和脉络膜视网膜冲击波损伤（chorioretinitis sclopetaria）1)。
- 经眶异物：延伸至鼻窦或颅内可并发气颅4)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”受伤机制和高风险人群
Section titled “受伤机制和高风险人群”受伤原因多种多样。
- 工业事故：来自砂轮机、切割机或焊接的相对较小的金属碎片容易成为角膜异物。锤击产生的较大碎片可进入前房、眼内或眼眶。
- 袭击和刺伤：在33例文献回顾中最常见（36.3%）8)。
- 交通事故和坠落：有病例报告摩托车摔倒后刹车杆（11厘米）刺入左眼眶并贯穿至右眼眶4)。
- 农业和园艺：伐木或使用割草机时植物碎片飞溅。也可能通过防护眼镜的缝隙进入。
按材质分类的风险
Section titled “按材质分类的风险”有机异物
木材和植物碎片：感染和炎症风险最高。可引起眼眶蜂窝织炎和外眼肌麻痹。建议所有病例均行手术摘除。
动物性物质：感染风险高，可能需要覆盖厌氧菌和真菌。
非金属异物
玻璃和塑料：与金属类似，通常耐受良好。
玻璃纤维和橡胶：组织反应各异，根据异物大小和位置决定处理方案。
Q
为什么有机异物（如木材）危险？
A
有机物质感染和炎症风险高，可能成为厌氧菌和真菌的感染源。由于存在眼眶蜂窝织炎和脓肿形成的风险，手术摘除是绝对适应证。此外，木材在CT上密度与空气相似，容易漏诊，需注意6)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”初步处理和病史采集
Section titled “初步处理和病史采集”受伤机制的详细情况（爆炸、枪伤、金属打击→高度怀疑眼内异物）以及入口的确认很重要。紧急排除眼球破裂和创伤性视神经病变。进行脑神经评估和完整的眼科及眼附属器检查。
各影像学检查方法的特点和适应症如下所示。
| 检查方法 | 适应症/特点 | 注意事项 |
|---|---|---|
| CT（首选） | 可检测小至0.06mm³的异物4)。金标准。 | 木材密度类似空气，注意漏诊6)。 |
| MRI | 限于木质/有机异物以及CT阴性的微小碎片。 | 仅在排除铁磁性金属后使用。 |
| 超声（B超） | 检测前部眼眶异物、视网膜脱离和出血。 | 若怀疑眼球破裂，请勿用力按压。 |
| 平片X线 | 金属筛查 | 石墨、塑料、木材被低估 |
CT细节：非增强CT（轴位、冠状位、矢状位）是首选。使用3mm或更薄的层厚进行搜索。3D CT有助于了解异物的位置和形状，靠近大血管时推荐CT血管造影8)。亨氏单位可区分异物材质。Waters位平片用于检测眼眶内的小金属。
木质IOFB的CT诊断：干燥木材易被误认为创伤性眼眶气肿。使用骨窗宽扩大（WL 500 HU, WW 3000 HU）和肺窗（WL -500 HU, WW 1500 HU）可提高木材与空气的鉴别准确性6)。几何形状、线状的低密度区域强烈提示木材6)。新鲜木材与玻璃体和眼外肌密度相同，慢性期因脱水和周围钙化变为高吸收6)。
MRI：仅在排除铁磁性金属异物后可使用。如有金属，因磁场变化异物可能移动，故禁忌。植物性异物含水量低时可能无法显示。
对确认的异物应进行伤口或异物培养。
Q
怀疑眼眶内异物时是否不应进行MRI？
A
如果存在铁磁性金属异物，MRI绝对禁忌。磁场变化可能导致异物移动，造成严重损伤。仅在排除金属后，可有限用于评估木质/有机异物或微小碎片。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”管理策略的确定
Section titled “管理策略的确定”管理策略根据材质、大小、位置、并发症（视功能、眼球运动、感染）和术者专业知识确定。
保守管理
适应症：小而惰性、深部的金属异物（无机物），无并发症的后部无机异物。
依据：金属和玻璃相对耐受良好5)。考虑取出造成的结构损伤风险。
注意：需要定期监测脓肿和瘘管形成。如果残留铁磁性物质，应向患者说明将来无法进行MRI检查。
手术摘除
绝对适应证：所有有机异物（感染/炎症风险）。
适应证：神经功能障碍、眼球运动机械性限制、急性或慢性感染、视神经压迫4)、大型异物8)、含铜异物4)。
原则：合并眼球破裂时，优先进行眼球修复，再寻找异物。基本原则是迅速取出异物并缝合创口。
- 直接牵引法：用于大型异物8)。
- 经鼻内镜入路：可微创进入累及鼻窦的异物7)。
- Lynch入路：眼眶前方入路8)。
- 多学科入路：需要耳鼻喉科、神经外科和眼整形外科协作的病例，由多学科团队共同处理4)5)7)。
- 破伤风预防：就诊时根据接种情况给药。眼眶内异物需考虑厌氧菌破伤风梭菌感染。给予抗破伤风血清和人免疫球蛋白8)。
- 广谱抗生素：覆盖常见病原体。有机异物需考虑覆盖厌氧菌和真菌。推荐使用血脑屏障通透性良好的抗生素。怀疑颅内感染时，使用第三代头孢菌素联合大剂量万古霉素。
- 类固醇：术后可能使用大剂量皮质类固醇8)。
Q
眼眶内残留的异物是否必须通过手术取出？
A
根据材质和有无并发症决定。对于小型、惰性的金属或玻璃异物，若无症状且无并发症，考虑到取出可能造成结构损伤，可选择保守治疗。而有机物（木材、植物）感染风险高，所有病例均需取出。神经功能障碍、眼球运动受限、感染以及含铜异物也是取出的适应症。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”金属异物的毒性
Section titled “金属异物的毒性”眼球铁锈症：铁离子化为二价和三价并在眼内扩散。沉积于角膜上皮、虹膜色素上皮、睫状体上皮、晶状体上皮、视网膜色素上皮、虹膜开大肌/括约肌、小梁网和神经视网膜，引起组织损伤。导致虹膜异色、瞳孔散大固定、前囊下棕色沉积物、白内障、视网膜变性和继发性青光眼。
眼球铜锈症：离子化铜与基底膜（如内界膜）有亲和力。慢性病程产生Kayser-Fleischer环（角膜缘混浊）、前囊下白内障和内界膜下绿色沉积物。高纯度铜可引起暴发性全眼球炎。
脉络膜视网膜冲击波损伤
Section titled “脉络膜视网膜冲击波损伤”由钝器或高速物体引起的脉络膜和视网膜破裂。表现为巩膜暴露、玻璃体出血、视网膜内/视网膜下出血。由于自发视网膜复位和瘢痕形成，通常不发生视网膜脱离，但40%的脉络膜视网膜冲击波损伤患者需要立即手术1)。
Motamed Sharati等人（2024）报告了一例15岁男性在锤击作业中因眼眶金属异物导致脉络膜视网膜冲击波损伤的病例1)。未发生眼球穿通，裸眼视力维持在10/10。提供了CT图像和管理流程图。
眼外肌的热损伤
Section titled “眼外肌的热损伤”穿透性热损伤导致眼外肌烧灼缩短（类似肌腱成形术），引起限制性斜视。眼外肌富含卫星细胞，具有再生能力，可自然恢复2)。
Liebman等人（2024）报告了一例32岁女性因热金属棒导致左眼眶穿透性热损伤后出现内斜视的病例2)。6个月后自然改善，对残留内斜视行内直肌后徙术。由于眼外肌热损伤可自然恢复，延迟斜视手术可能是合适的。
经眼眶异物的机制
Section titled “经眼眶异物的机制”异物可通过眼眶壁骨折（尤其是内壁：筛骨最薄弱）进入鼻窦和颅内。一例28岁男性摩托车事故中，刹车杆（11厘米）从左眼眶贯穿至右眼眶，并发筛骨骨折和气颅症4)。此类病例需要耳鼻喉科和神经外科的多学科协作。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”木质IOFB的CT诊断改进
Section titled “木质IOFB的CT诊断改进”骨窗宽度扩大算法（WL 500 HU, WW 3000 HU）与肺窗的结合提高了干燥木材与空气的鉴别准确性6)。干燥木材在CT上类似空气，因此在传统设置下容易被漏诊。
经鼻内镜手术与术中导航
Section titled “经鼻内镜手术与术中导航”对于累及鼻窦的异物，可采用微创入路。结合术中图像引导导航，有望提高小型和碎片化异物的识别准确性7)。
Lai等人（2022）报告了一例因弹弓损伤导致金属球（15毫米）到达后筛窦和蝶窦的男孩病例，通过经鼻内镜取出7)。术后3周视力恢复至6/9，显示了多学科方法的有效性。
大型异物的管理指南
Section titled “大型异物的管理指南”Amaral等人（2023）基于33例文献回顾，提出了大型异物管理指南，建议所有病例进行CT检查、尽快手术取出、术后严格观察并给予抗生素治疗7天8)。
8. 并发症与预后
Section titled “8. 并发症与预后”初次外伤造成的损伤是早期并发症的主要原因。
迟发性并发症：
- 感染/脓肿形成：最常见的迟发性并发症。有机物中更常见。
- 鼻窦感染/黏液囊肿：经眼眶异物可能发生。
- 非感染性炎症/纤维化：由长期组织反应引起。
- 异物移动/自然排出：病程中可能发生。
- 注视诱发的一过性黑蒙：由于对视神经或血管的影响。
- 铁锈症/铜锈症：由长期留置的金属异物引起。
- 白内障/眼内炎/眼眶蜂窝织炎：也可能导致眼外肌麻痹。
| 条件 | 预后 |
|---|---|
| 无眼球穿通、就诊时视力良好、前方位置 | 良好 |
| 无眼球受累 | 无视力下降 |
| 术后视力丧失率 | 2.5〜4% |
| 文献综述33例（正常/后遗症/失明） | 42.4%/16%/36%8) |
后方异物可因视神经损伤导致视力预后不良4)。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Motamed Shariati M, Sahraei N, Sadeghi Kakhki M.. Trauma and chorioretinal shockwave injury from intra-orbital foreign body. Clin Case Rep. 2024;12(1):e8360. doi:10.1002/ccr3.8360. PMID:38161652; PMCID:PMC10753135.
- Liebman DL, Weinert MC, Dohlman JC, Hennein L, Gaier ED. Cauterization-mediated restriction from penetrating orbital trauma. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2024;28(1):103805. doi:10.1016/j.jaapos.2023.11.008. PMID:38216116; PMCID:PMC10947871.
- Yao B, Liu G, Wang B.. An unexpected case of a large metallic intraorbital foreign body. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(4):0263. doi:10.5935/0004-2749.2021-0263. PMID:39016421; PMCID:PMC11623391.
- Abdulsalam S, Bashir E, Abdulrashid N, Habib SG.. Intra-orbital Foreign Body. J West Afr Coll Surg. 2025;15(3):362-365. doi:10.4103/jwas.jwas_47_24. PMID:40586058; PMCID:PMC12200785.
- Das D, Singh P, Modaboyina S, Bajaj MS, Agrawal S.. An Eye Capturing Clutch - An Orbital Foreign Body. Cureus. 2021;13(6):e15867. doi:10.7759/cureus.15867. PMID:34327092; PMCID:PMC8301275.
- Tong JY, Juniat V, Patel S, Selva D.. Radiological characteristics of mixed composition intraorbital foreign body. BMJ Case Rep. 2021;14(10):e245638. doi:10.1136/bcr-2021-245638. PMID:34645635; PMCID:PMC8515427.
- Lai K, Laycock J, Bates A, Hamann J.. Sino-orbital foreign body caused by a slingshot injury in a young boy. BMJ Case Rep. 2022;15(9):e251214. doi:10.1136/bcr-2022-251214. PMID:36104034; PMCID:PMC9476118.
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