Un corpo estraneo intraorbitario (IOrbFB) si riferisce a qualsiasi corpo estraneo situato all’interno dell’orbita, indipendentemente dalla presenza di perforazione o penetrazione del bulbo oculare. Il codice ICD-10 è H05.50–H05.53 (corpo estraneo residuo dopo ferita orbitaria).
I corpi estranei sono classificati secondo diversi criteri.
Circa un caso su sei di trauma orbitario è complicato da un corpo estraneo intraorbitario (IOrbFB) 6). L’incidenza complessiva dei corpi estranei intraoculari traumatici (IOFB) è riportata al 2,9% 5).
Una revisione della letteratura su 33 casi di trauma orbitario penetrante da corpo estraneo di grandi dimensioni ha mostrato che le cause erano aggressioni (36,3%), cadute (33,3%) e incidenti stradali (12,1%), con l’84,85% di uomini e un’età media di 27,7 anni 8). Le vittime sono prevalentemente uomini in età lavorativa, e le principali situazioni di infortunio sono la lavorazione dei metalli, l’edilizia, lo sport e l’agricoltura.
Nella revisione della letteratura, l’84,85% erano uomini, età media 27,7 anni 8). Aggressioni, cadute e incidenti stradali sono le principali cause di lesione. Gli uomini in età lavorativa, in particolare nella lavorazione dei metalli e nell’edilizia, costituiscono un gruppo ad alto rischio.
Le cause di lesione sono varie.
Corpo estraneo metallico
Ferro e acciaio: la permanenza prolungata causa siderosi oculare. La prognosi visiva richiede attenzione.
Rame: causa di calcosi oculare. Il rame ad alta purezza può causare una panoftalmite fulminante.
Piombo e alluminio: relativamente poco reattivi, spesso ben tollerati come metalli inorganici.
Corpi estranei organici
Legno e frammenti vegetali: rischio più elevato di infezione e infiammazione. Possono causare cellulite orbitaria e paralisi dei muscoli extraoculari. In tutti i casi si raccomanda la rimozione chirurgica.
Sostanze animali: alto rischio infettivo, può essere necessaria una copertura per anaerobi e funghi.
Corpi estranei non metallici
Vetro e plastica: generalmente ben tollerati, come i metalli.
Fibra di vetro e gomma: la reazione tissutale è variabile; la strategia di gestione dipende dalle dimensioni e dalla posizione del corpo estraneo.
I materiali organici presentano un alto rischio di infezione e infiammazione e possono essere fonte di anaerobi e funghi. A causa del rischio di cellulite orbitaria e formazione di ascessi, la rimozione chirurgica è un’indicazione assoluta. Inoltre, il legno ha una densità simile all’aria alla TAC, quindi è facile trascurarlo 6).
È importante raccogliere i dettagli del meccanismo di lesione (esplosione, ferita da arma da fuoco, colpo di metallo → forte sospetto di IOFB) e confermare la ferita d’ingresso. Escludere d’urgenza la rottura del globo oculare (open-globe injury) e la neuropatia ottica traumatica. Valutare i nervi cranici superiori ed eseguire un esame oftalmologico e degli annessi completo.
Le caratteristiche e le indicazioni di ciascun metodo di imaging sono riportate di seguito.
| Metodo di esame | Indicazioni / Caratteristiche | Note |
|---|---|---|
| TC (prima scelta) | Può rilevare piccoli corpi estranei fino a 0,06 mm³4). Gold standard. | Il legno ha densità simile all’aria, attenzione a non trascurarlo6) |
| RM | Uso limitato a corpi estranei in legno o organici e a frammenti microscopici negativi alla TC. | Utilizzabile solo dopo esclusione di metalli ferromagnetici |
| Ecografia (modalità B) | Rilevazione di corpi estranei orbitali anteriori, distacco di retina, emorragia. | In caso di sospetta rottura del globo, non premere con forza. |
| Radiografia semplice | Screening metallico | Grafite, plastica, legno sottostimati |
Dettagli della TC: La TC senza mezzo di contrasto (sezioni assiali, coronali e sagittali oblique) è la scelta di prima linea. Ricercare con sezioni sottili di 3 mm o meno. La TC 3D è utile per la localizzazione e la forma del corpo estraneo; in prossimità di grandi vasi si raccomanda l’angio-TC 8). Le unità Hounsfield consentono di differenziare il materiale del corpo estraneo. La radiografia semplice con proiezione di Waters viene utilizzata per rilevare piccoli metalli intraorbitari.
Diagnosi TC dei CEI in legno: Il legno secco viene spesso scambiato per enfisema orbitario traumatico. L’uso di una finestra ossea allargata (WL 500 HU, WW 3000 HU) e della finestra polmonare (WL -500 HU, WW 1500 HU) migliora l’accuratezza nella differenziazione tra legno e aria 6). Aree ipodense di forma geometrica o lineare sono un forte indizio di legno 6). Il legno fresco ha densità simile al vitreo e ai muscoli extraoculari; in fase cronica diventa iperdenso per disidratazione e calcificazione periferica 6).
RM: Utilizzabile solo dopo aver escluso un corpo estraneo metallico ferromagnetico. In presenza di metallo, la RM è controindicata per lo spostamento del corpo estraneo dovuto al campo magnetico. I corpi estranei vegetali possono non essere visualizzati se il contenuto d’acqua è scarso.
In caso di corpo estraneo confermato, eseguire una coltura della ferita o del corpo estraneo.
In presenza di un corpo estraneo metallico ferromagnetico, la RM è una controindicazione assoluta. Lo spostamento del corpo estraneo dovuto al campo magnetico può causare lesioni gravi. Solo dopo aver escluso il metallo, la RM può essere utilizzata in modo limitato per la valutazione di corpi estranei in legno/organici o piccoli frammenti.
La strategia di gestione viene determinata in base a materiale, dimensioni, posizione, complicanze (visione, motilità oculare, infezione) e competenza del chirurgo.
Gestione conservativa
Indicazioni: Corpi estranei metallici (inorganici) piccoli, inerti e profondi; corpi estranei inorganici posteriori senza complicanze.
Razionale: Metallo e vetro sono generalmente ben tollerati 5). Considerare il rischio di danno strutturale da rimozione.
Attenzione: È necessario un monitoraggio regolare per ascessi e fistole. Se rimane materiale ferromagnetico, spiegare al paziente che la futura risonanza magnetica non sarà possibile.
Rimozione chirurgica
Indicazione assoluta: Tutti i corpi estranei organici (rischio di infezione e infiammazione).
Indicazioni: Disturbi neurologici, limitazione meccanica dei movimenti oculari, infezione acuta o cronica, compressione del nervo ottico4), corpo estraneo di grandi dimensioni8), corpo estraneo contenente rame4).
Principio: In caso di rottura del bulbo oculare, la riparazione oculare ha la priorità rispetto alla ricerca del corpo estraneo. In linea di principio, rimuovere rapidamente il corpo estraneo e suturare la ferita.
La decisione dipende dal materiale e dalla presenza di complicanze. Per piccoli corpi estranei metallici o di vetro, inerti, asintomatici e senza complicanze, si può optare per una gestione conservativa considerando il rischio di danni strutturali dovuti alla rimozione. D’altra parte, i materiali organici (legno, vegetali) presentano un alto rischio di infezione e sono indicati per la rimozione in tutti i casi. Anche i disturbi neurologici, la limitazione dei movimenti oculari, l’infezione e i corpi estranei contenenti rame sono indicazioni per la rimozione.
Siderosi oculare: Il ferro si ionizza in Fe2+ e Fe3+ e si diffonde nell’occhio. Si deposita nell’epitelio corneale, nell’epitelio pigmentato dell’iride, nell’epitelio del corpo ciliare, nell’epitelio del cristallino, nell’epitelio pigmentato retinico, nei muscoli dilatatore e sfintere dell’iride, nel trabecolato e nella retina neurosensoriale, causando danni tissutali. Ciò porta a eterocromia dell’iride, midriasi fissa, depositi bruni sottocapsulari anteriori, cataratta, degenerazione retinica e glaucoma secondario.
Calcosi oculare: Il rame ionizzato ha affinità per le membrane basali come la membrana limitante interna. Il decorso cronico produce anelli di Kayser-Fleischer (opacità corneale limbare), cataratta sottocapsulare anteriore e depositi verdi sotto la membrana limitante interna. Il rame ad alta purezza può causare una panoftalmite fulminante.
Si tratta di una rottura della coroide e della retina causata da un oggetto contundente o ad alta velocità. Si presenta con sclera nuda, emorragia vitreale, emorragie intra- o sottoretiniche. A causa del riattacco spontaneo della retina e della formazione di cicatrici, di solito non si verifica distacco di retina, ma il 40% dei pazienti con sclopetaria richiede un intervento chirurgico immediato 1).
Motamed Sharati et al. (2024) hanno riportato il caso di un uomo di 15 anni che ha sviluppato coroidite retinica sclopetaria a causa di un corpo estraneo metallico orbitario durante il lavoro con un martello 1). Senza perforazione oculare, l’acuità visiva non corretta di 10/10 è stata mantenuta. Sono mostrate immagini TC e un diagramma di flusso gestionale.
L’accorciamento per cauterizzazione (simile a tendinoplastica) dei muscoli extraoculari dovuto a lesione termica penetrante causa strabismo restrittivo. I muscoli extraoculari hanno una capacità rigenerativa ricca di cellule satelliti e possono recuperare spontaneamente 2).
Liebman et al. (2024) hanno riportato il caso di una donna di 32 anni che ha sviluppato esotropia dopo una lesione termica penetrante dell’orbita sinistra causata da uno spiedo metallico caldo 2). Dopo un miglioramento spontaneo in 6 mesi, è stata eseguita una recessione del muscolo retto mediale per l’esotropia residua. Poiché le lesioni termiche dei muscoli extraoculari possono recuperare spontaneamente, può essere appropriato ritardare la chirurgia dello strabismo.
Si estendono nei seni paranasali e nella cavità cranica attraverso una frattura della parete orbitaria (in particolare la parete interna: l’osso etmoidale è il più debole). In un caso di caduta in moto di un uomo di 28 anni, una leva del freno (11 cm) è penetrata dall’orbita sinistra a quella destra, complicata da frattura etmoidale e pneumocefalo 4). In tali casi è indispensabile un approccio multidisciplinare con ORL e neurochirurgia.
La combinazione di un algoritmo di ampliamento della finestra ossea (WL 500 HU, WW 3000 HU) e di una finestra polmonare migliora l’accuratezza nella differenziazione tra legno secco e aria 6). Il legno secco assomiglia all’aria alla TC, quindi con le impostazioni convenzionali può essere facilmente trascurato.
Un approccio mini-invasivo è possibile per i corpi estranei che si estendono nei seni paranasali. L’uso combinato della navigazione guidata da immagini intraoperatorie promette di migliorare l’accuratezza nell’identificazione di piccoli corpi estranei frammentati 7).
Lai et al. (2022) hanno riportato il caso di un adolescente in cui una sfera metallica (15 mm) che raggiungeva il seno etmoidale posteriore e il seno sfenoidale a seguito di una lesione da fionda è stata rimossa per via endoscopica transnasale 7). La vista si è ripresa a 6/9 a 3 settimane dall’intervento, dimostrando l’efficacia di un approccio multidisciplinare.
Amaral et al. (2023) hanno proposto linee guida per la gestione dei grandi corpi estranei basate su una revisione della letteratura di 33 casi, raccomandando TC in tutti i casi, rimozione chirurgica il più presto possibile, stretta osservazione e somministrazione di antibiotici per 7 giorni post-operatori 8).
Il danno causato dal trauma iniziale costituisce la maggior parte delle complicanze precoci.
Complicanze tardive:
| Condizione | Prognosi |
|---|---|
| Nessuna perforazione oculare, buona acuità visiva alla presentazione, posizione anteriore | Buona |
| Nessun coinvolgimento oculare | Nessuna riduzione della vista |
| Tasso di perdita della vista post-operatoria | 2,5–4% |
| Revisione della letteratura: 33 casi (normale/sequele/cecità) | 42,4%/16%/36%8) |
I corpi estranei posteriori possono portare a una prognosi visiva sfavorevole a causa del danno al nervo ottico4).
