Lieve
Condizione : Nessuna compressione del nervo ottico, nessun deficit visivo
Gestione : Solo trattamento conservativo
Enfisema orbitario
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è l’enfisema orbitario?
Sezione intitolata “1. Cos’è l’enfisema orbitario?”L’enfisema orbitario è un accumulo anomalo di aria nell’orbita o nelle palpebre. È una condizione generalmente benigna e relativamente rara, che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro 7-10 giorni senza sequele.
La frattura della parete orbitaria è la causa più comune. La specificità dell’enfisema orbitario per una frattura orbitaria è del 99,6%, con un valore predittivo positivo del 98,4%. La correlazione è particolarmente alta con le fratture della parete mediale, dove fino al 75% dei casi presenta enfisema orbitario associato 7).
L’enfisema palpebrale si verifica principalmente in seguito a trauma e di solito si riassorbe spontaneamente in pochi giorni. L’enfisema orbitario si riassorbe spontaneamente in pochi giorni.
Q
Quanto tempo ci vuole per guarire dall'enfisema orbitario?
A
La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente senza trattamento specifico entro 7-10 giorni senza sequele. Tuttavia, in caso di enfisema orbitario tensivo con meccanismo a valvola unidirezionale, può evolvere in sindrome compartimentale orbitaria, richiedendo un intervento urgente se compaiono sintomi di neuropatia ottica.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Senso di pressione/dolore : fastidio o dolore periorbitario.
- Diplopia : dovuta a disfunzione dei muscoli extraoculari o deviazione del bulbo oculare.
- Modifiche dell’acuità visiva e del campo visivo : si verificano nei casi gravi per compressione del nervo ottico.
- Sensazione di limitazione dei movimenti oculari : associata all’aumento della pressione endoorbitaria.
Segni clinici
Sezione intitolata “Segni clinici”- Crepitio : sensazione di scricchiolio alla palpazione palpebrale. Segno fisiopatologico specifico dell’enfisema orbitario.
- Proptosi (esoftalmo) : anche una piccola quantità d’aria può causare una grave limitazione dei movimenti oculari in tutte le direzioni.
- Ipoglobulo (dislocazione inferiore del bulbo) : si verifica perché l’aria libera tende ad accumularsi nella parte superiore dell’orbita.
- Limitazione dei movimenti oculari : dovuta all’aumento della pressione endoorbitaria.
- Enfisema sottocongiuntivale : estensione dell’enfisema orbitario sotto la congiuntiva. È necessaria la diagnosi differenziale con linfangiectasia, ustione chimica o ernia grassosa orbitaria7).
- RAPD (difetto pupillare afferente relativo) : segno di neuropatia ottica.
- Riduzione dell’acuità visiva : nei casi gravi dovuta a occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO) o neuropatia ottica compressiva.
Classificazione della gravità
Sezione intitolata “Classificazione della gravità”Secondo la classificazione di Roelofs, è suddivisa in tre stadi2).
Moderato
Condizione : Segni precoci di compressione del nervo ottico, lieve deficit visivo, aumento della pressione intraoculare, esoftalmo moderato
Gestione : Puntura con ago per decompressione ± cantotomia laterale e sezione del legamento
Grave
Condizione : Marcata compressione del nervo ottico, grave deficit visivo, aumento della pressione intraoculare, esoftalmo pronunciato
Gestione : Decompressione orbitaria d’urgenza
Q
È possibile una sindrome compartimentale orbitaria anche con pressione intraoculare normale?
A
Sì. Nel rapporto di Cutting et al. (2021), è stato documentato un caso in cui, nonostante una pressione intraoculare di 12 mmHg (entro i limiti normali), è comparso un RAPD e si è verificata una disfunzione del nervo ottico6). È importante non giudicare la sicurezza solo in base al valore della pressione intraoculare, ma valutare globalmente RAPD, acuità visiva ed esoftalmo.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”L’enfisema orbitario può verificarsi per varie cause. La lamina papiracea (lamina papyracea) che separa i seni paranasali dall’orbita ha uno spessore di circa 0,3 mm e si assottiglia ulteriormente con l’età, l’osteoporosi e la sinusite cronica, pertanto anche una forza relativamente lieve può causare una frattura o una diastasi1).
Di seguito è riportato un confronto delle principali cause ed eziologie.
| Categoria di causa | Eziologia tipica |
|---|---|
| Traumatica | Frattura della parete orbitaria (soprattutto mediale), lacerazioni palpebrali e congiuntivali |
| Comportamentale/fisiologica | Soffiarsi il naso, starnutire, manovra di Valsalva |
| Iatrogena | FESS, rinoplastica, blefaroplastica, drenaggio toracico |
| Altre | Barotrauma, infezione, rottura esofagea, idiopatica |
La pressione intranasale può superare i 70 mmHg soffiandosi il naso e raggiungere i 176 mmHg starnutendo con bocca e naso chiusi 4), il che può causare la separazione o la frattura della lamina papiracea.
Le cause iatrogene includono la chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS) 3), la rinoplastica 1), la blefaroplastica 4), nonché segnalazioni di aria che raggiunge l’orbita attraverso il mediastino e il collo dopo l’inserimento di un drenaggio toracico a causa di una fistola broncopleurica 9).
Q
Soffiarsi il naso può causare un enfisema orbitario?
A
È possibile. La pressione intranasale durante il soffiarsi il naso può raggiungere oltre 70 mmHg e, se la lamina papiracea è assottigliata dall’età o da una sinusite cronica, può separarsi o fratturarsi4)6). Anche senza precedenti di frattura orbitaria, è stato riportato un caso di un paziente con rinite allergica che, soffiandosi il naso vigorosamente il giorno dopo un trauma, ha aggravato un enfisema orbitario2).
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Anamnesi ed esame obiettivo
Sezione intitolata “Anamnesi ed esame obiettivo”Il primo passo è la palpazione delle palpebre e dell’orbita per confermare la crepitazione. Questo segno è considerato specifico per l’enfisema orbitario. È obbligatorio chiedere informazioni su traumi, precedenti di sinusite, recenti soffiamenti di naso, starnuti o interventi chirurgici.
Esami di imaging
Sezione intitolata “Esami di imaging”Le caratteristiche di ciascun esame di imaging sono mostrate di seguito.
| Esame | Caratteristica | Note |
|---|---|---|
| Radiografia standard | Suggestivo per il « segno del sopracciglio nero » | Tasso di falsi negativi del 50%, difficile rilevare microfratture |
| TC | Metodo diagnostico più determinante | Necessarie entrambe le finestre (parti molli e ossea) |
| POCUS | Alternativa alla TC, senza esposizione a radiazioni | Richiede attrezzatura specialistica |
- Radiografia standard : una trasparenza a semiluna sopra l’orbita, il ‘segno del sopracciglio nero’, è altamente suggestiva2)5). Tuttavia, il tasso di falsi negativi raggiunge il 50%, rendendo difficile la rilevazione di piccole quantità di aria o fratture sottili.
- TC : il metodo di imaging più determinante per la diagnosi di enfisema orbitario. Consente di valutare presenza, posizione e quantità di aria, difetti ossei, informazioni sul nervo ottico e incarceramento dei muscoli extraoculari. L’acquisizione lungo la linea di base di Reid (RB line) è standard; modificare la larghezza della finestra in condizioni di tessuti molli facilita la visualizzazione del grasso orbitario e dell’enfisema intraorbitario. Valutare sia in condizioni di tessuti molli che ossee.
- POCUS (ecografia point-of-care) : utilizzabile come alternativa alla TC in corso di intervento o quando il trasporto è difficile. Consente il rilevamento in tempo reale di sacche d’aria intorno al bulbo oculare3).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”- Infezione da batteri produttori di gas : sospettare in caso di febbre e leucocitosi.
- Corpo estraneo intraorbitario (legno, polistirolo): differenziare con follow-up TC.
- Ascesso orbitario da anaerobi : in presenza di segni infettivi è necessaria la diagnosi differenziale.
- Emorragia retrobulbare : dopo blefaroplastica, dolore, ecchimosi e calo visivo sono più marcati, aiutando nella differenziazione4).
- Tumore maligno occulto : considerare in caso di enfisema ricorrente o senza storia di trauma.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Il trattamento viene scelto in modo graduale in base alla gravità.
Gestione conservativa (casi lievi)
Sezione intitolata “Gestione conservativa (casi lievi)”La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente senza trattamento o intervento chirurgico. Si forniscono le seguenti indicazioni e terapia sintomatica.
- Evitare di soffiarsi il naso, starnutire, tossire e manovra di Valsalva.
- Evitare spostamenti ad alta quota (l’aria si espande a bassa pressione) 1).
- Espulsione dell’aria mediante pressione digitale (se presente un’apertura nei seni paranasali).
- Analgesici: per il controllo del dolore.
- Decongestionanti nasali e antistaminici: per ridurre l’infiammazione della mucosa e il riflesso dello starnuto 1)2).
- Antibiotici profilattici: per prevenire un’infezione secondaria (cellulite orbitaria). Tuttavia, un recente studio di coorte retrospettivo suggerisce che non sono necessari nei pazienti a basso rischio senza infezione delle vie aeree superiori e senza uso di steroidi 2).
- Benda compressiva: utilizzata in alcuni casi.
Terapia farmacologica (casi moderati-gravi)
Sezione intitolata “Terapia farmacologica (casi moderati-gravi)”- Metilprednisolone endovena: per neuropatia ottica compressiva (stadi III-IV della classificazione di Hunts). Dose di carico 30 mg/kg, poi 15 mg/kg ogni 6 ore 2).
Deaerazione con ago (casi moderati)
Sezione intitolata “Deaerazione con ago (casi moderati)”Collegare un ago a una siringa contenente soluzione fisiologica e aspirare l’aria intraorbitaria. Ciò consente di monitorare il rilascio di bolle d’aria, prevenendo danni tissutali da aspirazione 2)6).
Cutting et al. (2021) hanno riportato un caso di enfisema orbitario non traumatico ricorrente che ha portato a sindrome compartimentale orbitaria. Hanno eseguito una puntura con cannula 16G vicino alla caruncola lacrimale e aspirato 7 mL di aria, con immediata risoluzione di proptosi e diplopia 6).
Intervento chirurgico (casi gravi e urgenti)
Sezione intitolata “Intervento chirurgico (casi gravi e urgenti)”- Cantotomia laterale ± cantolisi: eseguita come procedura d’emergenza nella sindrome compartimentale orbitaria.
Chew et al. (2025) hanno eseguito una cantotomia laterale senza cantolisi in un paziente con sindrome compartimentale orbitaria dovuta a enfisema orbitario tensivo, con pressione intraoculare di 48 mmHg. In combinazione con acetazolamide sistemica, la pressione intraoculare è scesa a 28 mmHg e si è verificato un recupero completo dopo 5 giorni5).
- Decompressione orbitaria : indicata nei casi gravi con RAPD e riduzione dell’acuità visiva.
- Terapia iperbarica : usata raramente per favorire il riassorbimento tramite gradiente di diffusione dell’azoto1).
- Chiusura chirurgica della fistola seno-orbitaria e riparazione della frattura della parete orbitaria : eseguita come follow-up della patologia di base.
Protocollo di gestione basato sulla classificazione di Hunts
Sezione intitolata “Protocollo di gestione basato sulla classificazione di Hunts”La classificazione di Hunts (stadi I–IV) determina la gestione in base alla riduzione dell’acuità visiva, all’aumento della pressione intraoculare e alla presenza di occlusione dell’arteria centrale della retina2).
- Stadio I : nessun esoftalmo/spostamento, nessuna riduzione dell’acuità visiva, pressione intraoculare normale, nessuna occlusione dell’arteria centrale della retina → antibiotici profilattici + decongestionanti + divieto di soffiarsi il naso
- Stadio II : esoftalmo/spostamento presente, nessuna riduzione dell’acuità visiva, pressione intraoculare normale, nessuna occlusione dell’arteria centrale della retina → TC orbitaria + trattamento dello stadio I ± puntura con ago per decompressione
- Stadio III : esoftalmo/spostamento presente, riduzione dell’acuità visiva presente, pressione intraoculare aumentata (presente/assente), nessuna occlusione dell’arteria centrale della retina → TC orbitaria + puntura con ago immediata per decompressione + metilprednisolone ev
- Stadio IV : esoftalmo/spostamento presente, riduzione dell’acuità visiva presente, pressione intraoculare aumentata, occlusione dell’arteria centrale della retina presente → cantotomia laterale d’urgenza + cantolisi + TC orbitaria + puntura con ago per decompressione + metilprednisolone ev
Q
Come si esegue la puntura con ago per decompressione?
A
È una procedura in cui si collega una siringa piena di soluzione fisiologica a un ago (cannula) e si aspira l’aria accumulata nell’orbita. Il rilascio di bolle d’aria può essere visualizzato in tempo reale, prevenendo danni tissutali da aspirazione. Nel rapporto di Cutting et al. (2021), una cannula 16G è stata inserita vicino alla caruncola lacrimale e l’aspirazione di 7 mL di aria ha fatto immediatamente scomparire esoftalmo e diplopia6).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Il meccanismo di base dell’enfisema orbitario è un “meccanismo a valvola unidirezionale” in cui l’aria entra nell’orbita ma non può uscire e si accumula2)5).
La via di ingresso dell’aria più frequente è l’ingresso dai seni paranasali attraverso una lamina papiracea fratturata o diastasica. Il tessuto adiposo orbitario danneggiato funge da valvola, impedendo all’aria di fuoriuscire dall’orbita.
L’aumento della pressione intraorbitaria causa i seguenti disturbi visivi.
- Neuropatia ottica compressiva: L’aumento della pressione intraorbitaria comprime e stira il nervo ottico, causando ischemia. Un’ischemia di durata superiore a 3 ore comporta il rischio di perdita visiva permanente 5).
- Occlusione dell’arteria centrale della retina: Si verifica quando la pressione intraorbitaria supera la pressione dell’arteria oftalmica.
Nell’esperimento cadaverico di Heerfordt, per rompere il setto orbitario durante l’iniezione di aria nell’orbita era necessaria una pressione interna di 40-50 mmHg, con la resistenza maggiore nei soggetti giovani 2). L’enfisema orbito-palpebrale (condizione in cui il setto si rompe e l’aria si diffusa nelle palpebre anteriori) può ridurre la pressione intraorbitaria e costituire un segno negativo per la sindrome compartimentale orbitaria 2).
Il volume medio dell’orbita adulta è di circa 30 mL, uno spazio conico limitato, e la limitata estensibilità del setto e del tarso lo rende vulnerabile all’aumento di volume 5).
Può verificarsi anche uno spostamento d’aria da siti distanti. A causa della continuità anatomica dei piani fasciali profondi di viso, collo e torace, sono stati riportati casi in cui l’aria raggiunge l’orbita attraverso una fistola broncopleurica → mediastino → collo → fessura orbitaria inferiore 9).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Applicazione diagnostica della POCUS (ecografia point-of-care)
Sezione intitolata “Applicazione diagnostica della POCUS (ecografia point-of-care)”Kanwat et al. (2024) hanno pubblicato il primo rapporto sull’uso della POCUS per la diagnosi e il monitoraggio in tempo reale di un enfisema periorbitale insorto dopo FESS in un bambino di 8 anni, in una situazione in cui la TC intraoperatoria non era disponibile 3). Il trattamento conservativo (pomata Neosporina, bendaggio compressivo) ha portato alla risoluzione completa entro 36 ore.
La POCUS, priva di esposizione alle radiazioni e riutilizzabile, sta attirando l’attenzione come strumento diagnostico alternativo, specialmente nei bambini e nelle situazioni di emergenza in cui la TC non è disponibile.
Manovra posizionale (positional maneuver)
Sezione intitolata “Manovra posizionale (positional maneuver)”Boustany et al. (2023) hanno riportato il caso di una donna di 63 anni con diplopia verticale binoculare transitoria dopo rinoplastica. Dopo 2 ore di posizionamento in decubito laterale sinistro, l’aria extraconale di 4 mm × 3 mm nella parte superiore dell’orbita è stata diretta verso il sito di ingresso e la diplopia è scomparsa 1).
Questa tecnica è un’applicazione dei principi della manovra di Epley per la vertigine parossistica posizionale benigna e della manovra di Durant per l’embolia gassosa, ed è stata riportata in modo limitato come approccio non invasivo per l’enfisema extraconico lieve.
PMMA come materiale per la ricostruzione delle fratture del pavimento orbitario
Sezione intitolata “PMMA come materiale per la ricostruzione delle fratture del pavimento orbitario”AlSubaie et al. (2022) hanno riportato buoni risultati anatomici e funzionali a un anno dall’intervento in due casi di frattura blow-out del pavimento orbitario (BOF) ricostruiti con un impianto modellabile in polimetilmetacrilato (PMMA) 8). Le sue caratteristiche includono basso costo, possibilità di modellatura intraoperatoria e assenza di necessità di fissaggio dopo l’indurimento, ma i risultati a lungo termine sono sconosciuti.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
- Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
- Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
- Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
- Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
- Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
- Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
- AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
- Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.