Le fratture di Le Fort sono un sistema di classificazione delle fratture del terzo medio del volto (midface). Furono descritte nel 1901 dal chirurgo francese René Le Fort (1869–1951) dopo 35 esperimenti su cadaveri. Comprendono tre tipi: tipo I (frattura orizzontale), tipo II (frattura piramidale) e tipo III (frattura trasversale = disgiunzione cranio-facciale). Tutti i tipi presentano una frattura dei processi pterigoidei e lo scheletro facciale può separarsi dalla base cranica.
Le fratture di Le Fort rappresentano il 10–20% di tutte le fratture facciali. Grandi studi riportano che i tipi I, II e III costituiscono rispettivamente circa lo 0,3–2,2% di tutte le fratture facciali, con il tipo III più raro. Il rapporto maschi-femmine è di 2,0–2,8:1, con predominanza maschile. Oltre i 70 anni, le donne sono più colpite.
L’incidenza di trauma cranico (TBI) associato a fratture di Le Fort è elevata: circa il 9–10% dei pazienti con trauma maxillo-facciale presenta emorragia intracranica. Nei tipi II e III aumenta il tasso di interventi neurochirurgici per TBI. Lesioni oculari sono presenti nel 24–28% delle fratture facciali e fratture cervicali complicano l’1,3% di tutte le fratture facciali.
Si noti che solo il 24% delle fratture segue esattamente lo schema di Le Fort; la maggior parte sono combinazioni di tipi parziali di Le Fort e altre fratture del terzo medio del volto.
Il tipo I è una frattura orizzontale del mascellare superiore che include l’arcata dentaria, senza coinvolgimento orbitario. Il tipo II è una frattura piramidale che va dalla radice del naso al margine infraorbitario mediale, coinvolgendo il pavimento e il margine infraorbitario. Il tipo III è una frattura trasversale che si estende dalla parete orbitaria interna alla parete esterna e all’arco zigomatico, separando tutto il massiccio facciale medio dalla base cranica. Per dettagli, vedere la sezione «Fisiopatologia e meccanismi dettagliati».
I segni caratteristici di ciascun tipo sono mostrati di seguito.
Le Fort tipo I
Edema del mascellare inferiore: Gonfiore limitato al mascellare inferiore e al labbro superiore.
Mobilità del mascellare superiore: L’intera arcata dentaria superiore è mobile.
Emorragia palatina: ecchimosi a chiazze del palato duro e molle.
Epistassi: unilaterale o bilaterale. L’orbita non è coinvolta.
Le Fort II
Deformità del terzo medio facciale: mobilità del naso e del complesso mascellare.
Segni periorbitari: edema periorbitario bilaterale ed ecchimosi a chiazze, emorragia sottocongiuntivale bilaterale (principalmente mediale).
Aumento della distanza intercantalare: telecanto traumatico.
Perdita di liquor: rinorrea o otorrea di liquor (suggestiva di frattura della base cranica).
Le Fort III
Faccia a piatto: marcato edema facciale con allungamento e appiattimento del viso (dish face).
Occhi di procione: ecchimosi periorbitarie bilaterali (occhi di panda). Possono verificarsi anche segno di Battle e emotimpanismo.
Segni oftalmologici: diplopia, enoftalmo, telecanto traumatico, deficit visivo transitorio, emorragia sottocongiuntivale bilaterale circonferenziale.
Perdita di liquor: incidenza più alta nel tipo III. Può essere associata a segni di ipertensione endocranica1).
Nelle fratture delle pareti orbitarie, l’incarceramento dei muscoli extraoculari è la causa principale di diplopia per restrizione dell’elevazione. In caso di incarceramento grave o in pazienti giovani, possono verificarsi nausea e vomito da riflesso vagale. La lesione del secondo ramo del trigemino (nervo infraorbitario) causa ipoestesia dell’ala del naso e del labbro superiore. Nelle grandi fratture esposte, l’enoftalmo diventa evidente dopo la fase acuta.
Nelle fratture di Le Fort tipo II, le fratture del pavimento e del margine orbitario inferiore causano diplopia, emorragia sottocongiuntivale ed edema periorbitario. Nel tipo III possono verificarsi anche enoftalmo, telecanto traumatico e deficit visivo transitorio. I casi gravi possono comportare lesioni dei tessuti molli orbitari, dei muscoli extraoculari e del nervo ottico.
Le fratture di Le Fort sono causate da traumi facciali contundenti e il meccanismo di lesione è classificato in bassa velocità e alta velocità.
I meccanismi di lesione per ciascun tipo sono mostrati di seguito.
| Tipo | Principale meccanismo di lesione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Tipo I | Prevalentemente bassa velocità (56%) | Forza verso il basso sui denti mascellari |
| Tipo II | Più spesso alta velocità | Forza a livello delle ossa nasali. Può coinvolgere la parete mediale dell’orbita e il pavimento orbitario |
| Tipo III | Alta velocità | Forza a livello della radice del naso e dell’orbita. Può associarsi a lesioni dei tessuti molli orbitari, del bulbo oculare e del nervo ottico |
Nei paesi sviluppati, le cause principali sono le aggressioni (39,7%), le cadute (27,9%) e gli incidenti stradali (27,2%) (Arslan et al., 2014). Nei paesi in via di sviluppo, gli incidenti stradali sono i più frequenti.
I principali fattori di rischio sono i seguenti:
La priorità assoluta è il survey primario secondo il protocollo ATLS (ABCDE) 1). In particolare per i tipi II e III, si esegue la fissazione cervicale prima di valutare le fratture maxillo-facciali. Il survey secondario valuta in dettaglio le fratture maxillo-facciali.
L’anamnesi deve includere la causa del trauma, l’entità della forza applicata, i cambiamenti neurologici (perdita di coscienza, alterazione dello stato mentale) e la storia di consumo di alcol e droghe. È necessario anche indagare la possibilità di violenza domestica o abusi.
La TC (con ricostruzione 3D) è il metodo di imaging standard 1). È utile per valutare l’estensione della frattura e le lesioni associate; se necessario, si aggiungono TC cerebrale, TC del rachide cervicale e angiografia cervicale.
La TC orbitaria deve valutare non solo i segni di frattura, ma anche i tessuti molli come i muscoli extraoculari, il grasso orbitario e le emorragie. Non si deve giudicare l’orbita solo sulla base della TC cerebrale. In caso di sospetto di corpo estraneo metallico, la TC è obbligatoria, non la RM.
Per le fratture di Le Fort di tipo II e III, è obbligatoria la seguente valutazione oftalmologica:
La frattura del processo pterigoideo è sensibile ma non specifica per la frattura di Le Fort. In realtà, solo il 24% delle fratture segue un preciso pattern di Le Fort, richiedendo un’interpretazione flessibile nel giudizio clinico.
La TC (con ricostruzione 3D) è lo standard, ottimale per valutare l’estensione della frattura e le lesioni associate. La TC orbitale deve prestare attenzione anche ai tessuti molli; una TC cerebrale da sola è insufficiente. L’esclusione di lesioni intracraniche e cervicali associate richiede rispettive TC dedicate 1).
Dare priorità al survey primario secondo il protocollo ATLS 1).
Le fratture gravi di Le Fort richiedono una collaborazione multidisciplinare 1). Oftalmologia, ORL, neurochirurgia, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica, chirurgia vascolare e terapia intensiva lavorano in coordinamento.
L’obiettivo chirurgico è fissare i frammenti instabili a una struttura stabile e ripristinare la proiezione facciale, l’occlusione, le strutture nasali e orbitarie.
L’ordine di ricostruzione raccomandato segue il principio «bottom to top and outside in» (Vujcich & Gebauer 2018)1).
La decisione sulla tempistica chirurgica si basa sui seguenti criteri.
Riparazione immediata
Incarcerazione dei muscoli extraoculari + riflesso oculocardiaco: incarcerazione dei muscoli extraoculari alla TC/RM e riflesso oculocardiaco (bradicardia) non risolutivo.
Blow-out ad occhio bianco: associazione di frattura a botola nei bambini + incarcerazione muscolare + riflesso oculocardiaco.
Sublussazione del globo: sublussazione del globo nel seno mascellare (raro).
Entro 2 settimane
Diplopia sintomatica + incarcerazione: diplopia sintomatica con test di trazione forzata positivo o incarcerazione alla TC, e scarsa risoluzione nel tempo.
Grande frattura del pavimento orbitario: con ipoglobus o ipoestesia infraorbitaria progressiva.
Enoftalmo precoce / asimmetria facciale: non si risolvono spontaneamente, quindi è necessario un trattamento precoce.
Urgenza (pediatrica)
Frattura chiusa con incarceramento nei bambini: Le fratture chiuse con incarceramento dei muscoli extraoculari sono un’indicazione per un intervento chirurgico d’urgenza.
La diplopia è più grave subito dopo la lesione e migliora leggermente nel decorso naturale, ma spesso non guarisce completamente.
Le tecniche di riparazione delle fratture sono le seguenti:
Nel 7-24% dei casi di frattura del pavimento orbitario è necessario un intervento di strabismo. Le suture regolabili sono utili, ma la completa eliminazione della diplopia è spesso difficile a causa dell’eziologia multifattoriale e non coniugata.
In caso di incarceramento dei muscoli extraoculari con riflesso oculocardiaco (bradicardia) è necessaria una riparazione immediata. In caso di diplopia sintomatica con test di trazione forzata positivo, si raccomanda un intervento entro 2 settimane. Le fratture chiuse con incarceramento nei bambini sono un’indicazione per un intervento d’urgenza. Anche le fratture grandi o l’enoftalmo precoce e lo spostamento verso il basso richiedono un trattamento entro circa 2 settimane.
Il cranio è composto da 22 ossa (14 ossa facciali e 8 ossa craniche). Le ossa facciali includono due mascellari, due zigomi, due ossa nasali, la mandibola, due ossa lacrimali, due ossa palatine, due cornetti nasali inferiori e il vomere.
Lo scheletro facciale è costituito da contrafforti verticali e orizzontali. I contrafforti verticali sono più robusti di quelli orizzontali; le strutture orizzontali sostengono quelle verticali ma sono più deboli.
Di seguito è riportata una panoramica di ciascun contrafforte.
| Tipo | Nome del contrafforte | Decorso |
|---|---|---|
| Verticale (4 paia) | Naso-mascellare (mascellare interno) | Processo alveolare mascellare anteriore → giunzione naso-mascellare → glabella |
| Verticale (4 paia) | Zigomatico-mascellare (mascellare esterno) | Processo alveolare laterale → osso zigomatico → parete orbitaria laterale e arco zigomatico |
| Verticale (4 paia) | Pterigo-mascellare (mascellare posteriore) | Parete posteriore del seno mascellare → base del processo pterigoideo |
| Orizzontali (5) | Barra frontale | Lungo il margine sopraorbitario |
| Orizzontali (5) | Mascellare superiore trasverso | Lungo il margine infraorbitario |
L’aumento della pressione intraorbitaria dovuto a un colpo all’occhio e la forza diretta causano fratture della parete orbitaria. La parete orbitaria mediale e il solco infraorbitario sono sedi frequenti di frattura perché l’osso in queste aree è sottile. L’intrappolamento dei muscoli extraoculari nella frattura è la causa principale di diplopia. Anche se i setti orbitali (sottili pareti) del grasso orbitario vengono intrappolati vicino ai muscoli extraoculari, può verificarsi una limitazione del movimento oculare.
Pswarayi & Burns (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 44 anni con fratture facciali multiple, inclusa una frattura di Le Fort III1). All’arrivo era in stato di shock (FC 31 bpm, PA 53/32 mmHg, SpO2 74%). La rianimazione sistematica basata sul protocollo ATLS e un approccio multidisciplinare lo hanno salvato. È stato pianificato un intervento chirurgico a fasi secondo il principio di ricostruzione «dal basso verso l’alto e dall’esterno verso l’interno».
