La fracture de Le Fort est un système de classification des fractures du massif facial moyen. Elle a été décrite en 1901 par le chirurgien français René Le Fort (1869–1951) après 35 expériences sur cadavres. Elle comprend trois types : type I (fracture horizontale), type II (fracture pyramidale) et type III (fracture transversale = disjonction craniofaciale). Tous les types s’accompagnent d’une fracture des apophyses ptérygoïdes, et le squelette facial peut se séparer de la base du crâne.
Les fractures de Le Fort représenteraient 10 à 20 % de toutes les fractures faciales. Selon de grandes études, les types I, II et III représentent respectivement environ 0,3 à 2,2 % de toutes les fractures faciales, le type III étant le plus rare. Le ratio hommes-femmes est de 2,0 à 2,8:1, avec une prédominance masculine. Au-delà de 70 ans, les femmes sont plus souvent touchées.
L’incidence des traumatismes crâniens (TBI) associés aux fractures de Le Fort est élevée : environ 9 à 10 % des patients présentant un traumatisme maxillo-facial ont une hémorragie intracrânienne. Les types II et III augmentent le risque d’intervention neurochirurgicale pour TBI. Des lésions oculaires sont présentes dans 24 à 28 % des fractures faciales, et des fractures cervicales compliquent 1,3 % de toutes les fractures faciales.
Il est à noter que seulement 24 % des fractures suivent exactement le schéma de Le Fort ; la plupart sont des combinaisons de fractures partielles de type Le Fort et d’autres fractures du massif facial moyen.
Le type I est une fracture horizontale du maxillaire incluant l’arcade dentaire supérieure, sans implication orbitaire. Le type II est une fracture pyramidale allant de la racine du nez au bord infra-orbitaire médial, impliquant le plancher et le bord infra-orbitaire. Le type III est une fracture transversale s’étendant de la paroi orbitaire interne à la paroi externe et à l’arc zygomatique, détachant tout le massif facial moyen de la base du crâne. Pour plus de détails, voir la section « Physiopathologie et mécanismes détaillés ».
Les signes caractéristiques de chaque type sont présentés ci-dessous.
Le Fort type I
Œdème du maxillaire inférieur : Gonflement localisé au maxillaire inférieur et à la lèvre supérieure.
Mobilité du maxillaire : Toute l’arcade dentaire supérieure est mobile.
Hémorragie palatine : ecchymoses du palais dur et mou.
Épistaxis : unilatérale à bilatérale. L’orbite n’est pas impliquée.
Le Fort II
Déformation du massif facial moyen : mobilité du nez et du complexe maxillaire.
Signes périorbitaires : œdème et ecchymoses périorbitaires bilatéraux, hémorragie sous-conjonctivale bilatérale (principalement médiale).
Élargissement de la distance intercantonale : télécanthus traumatique.
Fuite de LCR : rhinorrhée ou otorrhée de LCR (suggérant une fracture de la base du crâne).
Le Fort III
Facies en assiette : œdème facial marqué avec allongement et aplatissement du visage (dish face).
Yeux de raton laveur : ecchymoses périorbitaires bilatérales. Signe de Battle et hémotympan peuvent également survenir.
Signes ophtalmologiques : diplopie, énophtalmie, télécanthus traumatique, trouble visuel transitoire, hémorragie sous-conjonctivale bilatérale circonférentielle.
Fuite de LCR : incidence la plus élevée dans le type III. Peut être associée à des signes d’hypertension intracrânienne1).
Dans les fractures des parois orbitaires, l’incarcération des muscles extra-oculaires est la principale cause de diplopie par restriction de l’élévation. En cas d’incarcération sévère ou chez les jeunes patients, des nausées et vomissements réflexes vagaux peuvent survenir. Une lésion de la deuxième branche du trijumeau (nerf sous-orbitaire) entraîne une hypoesthésie de l’aile du nez et de la lèvre supérieure. Dans les grandes fractures ouvertes, l’énophtalmie devient évidente après la phase aiguë.
Dans le type Le Fort II, les fractures du plancher et du rebord orbitaire inférieur provoquent une diplopie, une hémorragie sous-conjonctivale et un œdème périorbitaire. Dans le type III, une énophtalmie, un télécanthus traumatique et un trouble visuel transitoire peuvent également survenir. Les cas graves peuvent impliquer des lésions des tissus mous orbitaires, des muscles extra-oculaires et du nerf optique.
Les fractures de Le Fort sont causées par un traumatisme facial contondant, et le mécanisme de la blessure est classé en basse vitesse et haute vitesse.
Les mécanismes de blessure pour chaque type sont présentés ci-dessous.
| Type | Principal mécanisme de blessure | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Type I | Basse vitesse (56%) principalement | Force vers le bas sur les dents maxillaires |
| Type II | Haute vitesse plus fréquente | Force au niveau des os nasaux. Peut impliquer la paroi médiale de l’orbite et le plancher orbitaire |
| Type III | Haute vitesse | Force au niveau de la racine du nez et de l’orbite. Peut s’accompagner de lésions des tissus mous orbitaires, du globe oculaire et du nerf optique |
Dans les pays développés, les principales causes sont les agressions (39,7 %), les chutes (27,9 %) et les accidents de la route (27,2 %) (Arslan et al., 2014). Dans les pays en développement, les accidents de la route sont les plus fréquents.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
La priorité absolue est l’évaluation primaire selon le protocole ATLS (ABCDE) 1). En particulier pour les types II et III, une immobilisation cervicale est réalisée avant d’évaluer les fractures maxillo-faciales. L’évaluation secondaire permet d’évaluer en détail les fractures maxillo-faciales.
L’anamnèse doit rechercher la cause du traumatisme, l’intensité de la force appliquée, les modifications neurologiques (perte de conscience, altération de l’état mental) et les antécédents de consommation d’alcool ou de drogues. Il faut également rechercher la possibilité de violence domestique ou de maltraitance.
La tomodensitométrie (TDM) avec reconstruction 3D est la méthode d’imagerie standard 1). Elle est utile pour évaluer l’étendue des fractures et les lésions associées ; une TDM cérébrale, une TDM du rachis cervical et une angiographie cervicale sont ajoutées si nécessaire.
La TDM orbitaire doit non seulement rechercher des signes de fracture, mais aussi prêter attention aux tissus mous tels que les muscles extra-oculaires, la graisse orbitaire et les hémorragies. Il ne faut pas se fier uniquement à la TDM cérébrale pour évaluer l’orbite. En cas de suspicion de corps étranger métallique, la TDM est indispensable, pas l’IRM.
Pour les fractures de Le Fort de type II et III, l’évaluation ophtalmologique suivante est obligatoire :
La fracture de l’apophyse ptérygoïde est sensible mais non spécifique pour la fracture de Le Fort. En réalité, seulement 24 % des fractures suivent un schéma de Le Fort précis, ce qui nécessite une interprétation flexible dans le jugement clinique.
Le scanner (avec reconstruction 3D) est la référence, optimal pour évaluer l’étendue de la fracture et les lésions associées. Le scanner orbitaire doit également prêter attention aux tissus mous ; un scanner cérébral seul est insuffisant. L’exclusion des lésions intracrâniennes et cervicales associées nécessite des scanners dédiés respectifs 1).
Prioriser l’évaluation primaire selon le protocole ATLS 1).
Les fractures graves de Le Fort nécessitent une collaboration pluridisciplinaire 1). Ophtalmologie, ORL, neurochirurgie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique, chirurgie vasculaire et réanimation travaillent en coordination.
L’objectif chirurgical est de fixer les fragments instables à une structure stable et de restaurer la projection faciale, l’occlusion, les structures nasales et orbitaires.
L’ordre de reconstruction recommandé suit le principe « bottom to top and outside in » (Vujcich & Gebauer 2018)1).
La décision du moment de l’intervention repose sur les critères suivants.
Réparation immédiate
Incarération des muscles extra-oculaires + réflexe oculo-cardiaque : incarcération des muscles extra-oculaires au CT/IRM et réflexe oculo-cardiaque (bradycardie) non résolutif.
Blow-out à œil blanc : association d’une fracture en trappe chez l’enfant + incarcération musculaire + réflexe oculo-cardiaque.
Subluxation du globe : subluxation du globe dans le sinus maxillaire (rare).
Dans les 2 semaines
Diplopie symptomatique + incarcération : diplopie symptomatique avec test de traction forcée positif ou incarcération au CT, et absence d’amélioration significative avec le temps.
Grande fracture du plancher orbitaire : avec hypoglobus ou hypoesthésie sous-orbitaire progressive.
Énophtalmie précoce / asymétrie faciale : ne se résorbent pas spontanément, nécessitent une prise en charge précoce.
Urgence (pédiatrique)
Fracture fermée avec incarcération chez l’enfant : Les fractures fermées avec incarcération des muscles extra-oculaires sont une indication chirurgicale d’urgence.
La diplopie est la plus sévère immédiatement après la blessure et s’améliore légèrement avec le temps, mais ne guérit souvent pas complètement.
Les techniques de réparation des fractures sont les suivantes :
Une chirurgie du strabisme est nécessaire dans 7 à 24 % des cas de fracture du plancher orbitaire. Les sutures ajustables sont utiles, mais la disparition complète de la diplopie est souvent difficile en raison de l’étiologie multifactorielle et non concomitante.
Une réparation immédiate est nécessaire en cas d’incarcération des muscles extra-oculaires avec réflexe oculocardiaque (bradycardie). Une chirurgie dans les deux semaines est recommandée en cas de diplopie symptomatique avec test de traction forcée positif. Les fractures fermées avec incarcération chez l’enfant sont une indication chirurgicale d’urgence. Les grandes fractures ou l’énophtalmie précoce et le déplacement vers le bas nécessitent également une intervention dans les deux semaines environ.
Le crâne est composé de 22 os (14 os faciaux et 8 os crâniens). Les os faciaux comprennent deux maxillaires, deux os zygomatiques, deux os nasaux, la mandibule, deux os lacrymaux, deux os palatins, deux cornets nasaux inférieurs et le vomer.
Le squelette facial est constitué de contreforts verticaux et horizontaux. Les contreforts verticaux sont plus robustes que les horizontaux ; les structures horizontales soutiennent les verticales mais sont plus fragiles.
Un aperçu de chaque contrefort est présenté ci-dessous.
| Type | Nom du contrefort | Trajet |
|---|---|---|
| Vertical (4 paires) | Naso-maxillaire (maxillaire interne) | Processus alvéolaire antérieur du maxillaire → jonction naso-maxillaire → glabelle |
| Vertical (4 paires) | Zygomatico-maxillaire (maxillaire externe) | Processus alvéolaire latéral → os zygomatique → paroi orbitaire latérale et arcade zygomatique |
| Vertical (4 paires) | Ptérygo-maxillaire (maxillaire postérieur) | Paroi postérieure du sinus maxillaire → base du processus ptérygoïde |
| Horizontal (5) | Barre frontale | Le long du bord supra-orbitaire |
| Horizontal (5) | Maxillaire supérieur transverse | Le long du bord infra-orbitaire |
L’augmentation de la pression intra-orbitaire due à un coup à l’œil et la force directe provoquent des fractures de la paroi orbitaire. La paroi orbitaire médiale et le sillon infra-orbitaire sont des sites de fracture fréquents car l’os y est mince. L’incarcération des muscles extra-oculaires dans la fracture est la principale cause de diplopie. Même si les septa orbitaires (fines cloisons) de la graisse orbitaire sont incarcérés près des muscles extra-oculaires, une limitation des mouvements oculaires peut survenir.
Pswarayi & Burns (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 44 ans présentant de multiples fractures faciales, dont une fracture de Le Fort III1). À son arrivée, il était en état de choc (FC 31 bpm, PA 53/32 mmHg, SpO2 74 %). Une réanimation systématique basée sur le protocole ATLS et une approche multidisciplinaire ont permis de le sauver. Une chirurgie par étapes a été planifiée selon le principe de reconstruction « de bas en haut et de l’extérieur vers l’intérieur ».
