La fracture ZMC (fracture complexe zygomatico-maxillaire) est un traumatisme facial où l’os zygomatique est fracturé simultanément à ses quatre points de jonction avec les os adjacents. Les quatre sites de jonction sont les suivants :
Arc zygomatique : pont osseux entre l’os zygomatique et l’os temporal
Suture fronto-zygomatique : jonction entre l’os zygomatique et l’os frontal
Bord infra-orbitaire (jonction avec le maxillaire) : bord orbitaire sous l’œil
Plancher orbitaire : partie inférieure de l’orbite soutenant le globe oculaire
Ces quatre sites étant lésés simultanément, la fracture du plancher orbitaire est inévitable. Celle-ci entraîne une hernie du contenu orbitaire dans les sinus, provoquant une énophtalmie et une diplopie par incarcération des muscles extra-oculaires. Ainsi, la fracture ZMC est à la fois un problème de chirurgie faciale et un traumatisme nécessitant une prise en charge ophtalmologique.
Les fractures ZMC sont causées par un traumatisme direct sur la joue. Les principaux mécanismes sont les accidents de la route, les violences, les blessures sportives et les chutes. Elles sont relativement fréquentes parmi les fractures faciales et touchent surtout les hommes adultes.
En cas de traumatisme facial violent, comme un accident de la route, des fractures associées du nez, de l’arc zygomatique, de la base du crâne ou d’autres os crâniens et faciaux peuvent survenir. Une collaboration avec les services d’oto-rhino-laryngologie et de neurochirurgie est essentielle. Les services suivants sont impliqués dans les fractures ZMC :
Chirurgie plastique et ORL : responsables de la réduction et de la fixation des os zygomatiques (plaque vissée, élévation de l’arc zygomatique).
Ophtalmologie : responsable de la réduction des fractures du plancher orbitaire, de la protection du globe oculaire, de l’évaluation des mouvements oculaires et du suivi.
Neurochirurgie : impliquée en cas de fracture de la base du crâne ou de lésion intracrânienne associée.
QQuelle est la différence entre une fracture ZMC et une fracture du plancher orbitaire ?
A
Une fracture du plancher orbitaire est une fracture isolée de la paroi inférieure de l’orbite. Une fracture ZMC est une fracture complexe impliquant simultanément les quatre points d’attache de l’os zygomatique (arc zygomatique, suture fronto-zygomatique, bord orbitaire inférieur et plancher orbitaire). La fracture du plancher orbitaire est un élément de la fracture ZMC. En plus des problèmes ophtalmologiques, les fractures ZMC entraînent des problèmes de chirurgie plastique tels que des troubles de l’ouverture buccale et des déformations faciales, d’où la nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.
Les symptômes des fractures ZMC se divisent en deux catégories : symptômes ophtalmologiques et symptômes de chirurgie faciale.
Signes ophtalmologiques
Diplopie : due à l’incarcération du muscle droit inférieur ou de la graisse orbitaire dans la fracture du plancher orbitaire. Elle est aggravée par les mouvements verticaux de l’œil.
Énophtalmie : due à la hernie du contenu orbitaire dans les sinus paranasaux par la fracture du plancher orbitaire, ce qui augmente le volume orbitaire et déplace le globe oculaire vers l’arrière. Elle devient plus évidente après la résolution de l’œdème initial.
Œdème palpébral et ecchymoses sous-cutanées : surviennent immédiatement après le traumatisme. L’énophtalmie et la diplopie deviennent plus évidentes après la résolution de l’œdème.
Troubles de la motilité oculaire : dus à l’incarcération des muscles extra-oculaires ou des septa graisseux dans la fracture. Les mouvements de regard vers le bas et vers le haut sont particulièrement limités.
Signes chirurgicaux faciaux
Douleur à l’ouverture de la bouche et limitation de l’ouverture : surviennent lorsque le fragment osseux enfoncé de la fracture de l’arc zygomatique comprime le muscle temporal et le muscle masséter.
Anomalies sensorielles de la joue : une lésion du nerf infra-orbitaire (branche périphérique de la deuxième division du nerf trijumeau) entraîne une hypoesthésie ou des paresthésies de la joue à la lèvre supérieure du côté affecté.
Aplatissement de la joue : l’os zygomatique s’enfonce en dedans et en bas, faisant disparaître la proéminence de la joue vue de face. L’apparence est celle d’une pommette haute qui a disparu.
Emphysème orbitaire : se moucher peut faire pénétrer l’air des sinus dans l’orbite, aggravant le gonflement des paupières et les troubles de la motilité oculaire.
En cas d’incarcération des muscles extra-oculaires ou des tissus orbitaires (incarcération sévère dans le foyer de fracture), les mouvements oculaires verticaux peuvent provoquer des nausées, une bradycardie ou une syncope. Ce phénomène est particulièrement marqué chez l’enfant et peut être confondu avec une hypertension intracrânienne, d’où la nécessité d’une attention particulière.
Les fractures ZMC sont causées par un traumatisme direct sur la joue. L’os zygomatique est fixé par quatre sutures avec l’os temporal, l’os frontal et le maxillaire, mais un choc violent peut rompre simultanément ces quatre sutures, provoquant l’enfoncement de l’ensemble de l’os zygomatique en dedans et en bas.
Les principaux mécanismes lésionnels sont les suivants :
Accidents de la route : fort impact facial lors d’accidents de voiture, moto ou vélo
Actes violents : les coups de poing sur la joue sont l’un des mécanismes les plus fréquents
Traumatismes sportifs : sports de contact (arts martiaux, rugby, hockey sur glace, etc.)
Chutes : réception faciale lors d’une chute de hauteur
Les facteurs de risque incluent la pratique de sports de contact, la conduite automobile et les traumatismes liés à l’alcool.
Image CT orbitaire d'une fracture zygomatico-maxillaire (ZMC). Les coupes axiales et coronales montrent le déplacement des fragments et l'impact sur le plancher orbitaire.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Image CT préopératoire d’une fracture ZMC (affichage en 4 quadrants). La coupe axiale en haut à gauche montre l’enfoncement de l’os zygomatique et la perte de projection ; la coupe axiale en haut à droite montre la diastase de la suture sphéno-zygomatique ; les coupes coronales en bas à gauche et à droite montrent les fractures de la suture zygomatico-maxillaire et du plancher orbitaire. Correspond au diagnostic multicoupe par CT orbitaire de la fracture ZMC traité dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
Le diagnostic de la fracture ZMC repose sur une combinaison d’imagerie et d’évaluation fonctionnelle oculaire. Il est important d’exclure d’abord les complications menaçant la vision, telles que la rupture du globe ou le décollement de la rétine.
Graphe de Hess : évaluer objectivement les mouvements oculaires et enregistrer le site et le degré de paralysie des muscles extra-oculaires
Test du champ visuel binoculaire unique : évaluer quantitativement l’étendue de la diplopie
Test de traction oculaire : confirmer la présence d’une incarcération des muscles extra-oculaires. Ce n’est pas un test à réaliser activement car il est douloureux chez un patient éveillé
Une évaluation par un oto-rhino-laryngologiste de la cloison nasale et des sinus, une exclusion des complications intracrâniennes par un neurochirurgien, et une planification de la réduction squelettique par un chirurgien plasticien sont nécessaires.
Fracture isolée du plancher orbitaire (blow-out fracture) : absence de lésion de l’arc zygomatique et de limitation de l’ouverture buccale
Fracture de Le Fort : fracture faciale plus étendue avec malocclusion et instabilité de la partie médiane du visage
Fracture naso-ethmoïdale : enfoncement de la racine du nez et rupture du ligament palpébral interne
Fracture isolée de l’arc zygomatique : fracture isolée de l’arc zygomatique sans fracture du plancher orbitaire
QQuels autres examens sont nécessaires en plus du scanner ?
A
En plus du diagnostic par scanner, l’évaluation fonctionnelle des mouvements oculaires (test de Hess, champ visuel binoculaire) est importante. Le test de traction oculaire est utilisé pour confirmer l’incarcération des muscles extra-oculaires, mais il est souvent possible de juger par l’imagerie et les signes cliniques. De plus, une collaboration avec les services d’oto-rhino-laryngologie, de chirurgie plastique et de neurochirurgie permet d’évaluer globalement les complications intracrâniennes, les lésions des sinus et les indications de réduction osseuse.
Le traitement des fractures ZMC combine la prise en charge ophtalmologique (réduction de la fracture du plancher orbitaire) et la prise en charge en chirurgie plastique (réduction de l’os zygomatique).
Pour la gestion des fractures du plancher orbitaire, le moment de la chirurgie est déterminé par la présence et la sévérité de l’incarcération des muscles extra-oculaires.
Situation
Conduite recommandée
Fracture avec incarcération musculaire (type fermé)
Chirurgie de réduction en urgence dans les 24 heures suivant le traumatisme
Incarcération de la graisse orbitaire, diplopie persistante, énophtalmie
Chirurgie de réduction précoce dans les 2 semaines
Diplopie légère, énophtalmie minime
Surveillance (amélioration spontanée attendue)
Déformation faciale et limitation de l’ouverture buccale marquées
Réduction osseuse par chirurgie plastique et ORL (moment déterminé selon les symptômes)
Comme l’œdème diminue et l’énophtalmie devient évidente deux semaines après la blessure, il est important d’expliquer cela au patient à l’avance.
Chirurgie ophtalmique : reconstruction du plancher orbitaire
Réalisée sous anesthésie générale. On accède au périoste du rebord orbitaire par voie percutanée (incision sous-ciliaire de la paupière inférieure) ou transconjonctivale (incision conjonctivale du fornix inférieur), et on réduit tous les tissus mous prolabés dans l’orbite. Après la réduction, on confirme la libération de l’incarcération par le test de traction oculaire.
La réparation de la fracture se fait si possible avec des fragments osseux ; en cas de fracture comminutive, le plancher orbitaire est reconstruit à l’aide d’une plaque de silicone ou d’une plaque résorbable (en acide poly-L/D-lactique).
Dans la réduction squelettique réalisée par les services d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie plastique, l’ensemble de l’os zygomatique est soulevé en position normale et fixé avec des plaques et des vis. Les principales approches sont la méthode de Gillies (soulèvement de l’arc zygomatique à partir de la région temporale) et la fixation par plaque sous vision directe.
Interdiction de se moucher : ne pas se moucher pendant 4 à 6 semaines après l’opération (pour éviter l’aggravation de l’emphysème orbitaire).
Surveillance des mouvements oculaires : évaluation régulière à l’aide du diagramme de Hess.
Antibiotiques : l’amoxicilline-acide clavulanique, etc., sont utilisés en prophylaxie périopératoire.
Corticoïdes : une administration à court terme (prednisone 0,75 à 1,0 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours) peut être réalisée pour réduire l’œdème.
QLa chirurgie des fractures ZMC est-elle réalisée par un ophtalmologiste ?
A
La chirurgie des fractures ZMC est réalisée en collaboration entre plusieurs spécialités. La réduction squelettique de l’ensemble de l’os zygomatique (fixation par plaque, soulèvement de l’arc zygomatique) est principalement prise en charge par le service de chirurgie plastique ou d’oto-rhino-laryngologie. L’ophtalmologie est responsable de la réduction et de la reconstruction de la fracture du plancher orbitaire ainsi que de la protection du globe oculaire, et la neurochirurgie intervient en cas de complications intracrâniennes. La répartition des rôles varie selon l’organisation de chaque établissement, mais il est rare qu’un seul service prenne en charge l’ensemble ; une approche d’équipe est fondamentale.
L’os zygomatique est situé dans la partie saillante du visage et s’articule avec quatre os par des sutures et des articulations. Ces quatre jonctions peuvent être des points faibles face aux forces externes.
Suture fronto-zygomatique : suture entre l’os zygomatique et l’os frontal (angle supéro-externe de l’orbite)
Suture zygomatico-maxillaire : suture entre l’os zygomatique et le maxillaire (correspond au bord inférieur de l’orbite)
Arcade zygomatique : structure arquée s’étendant vers l’arrière depuis l’os zygomatique pour s’articuler avec l’os temporal
Plancher orbitaire (partie orbitaire de l’os zygomatique) : forme la partie latérale du plancher orbitaire
Lorsqu’une force directe est appliquée sur la région malaire, l’os zygomatique est simultanément sectionné au niveau des quatre sutures et se déplace vers l’intérieur et vers le bas (enfoncement). Cela entraîne une série de changements.
Fracture du plancher orbitaire : l’os zygomatique étant poussé vers le bas, le plancher orbitaire se fracture
Hernie du contenu orbitaire : la graisse orbitaire et parfois le muscle droit inférieur font saillie dans le sinus maxillaire à travers la fracture
Augmentation du volume orbitaire : la hernie du contenu orbitaire augmente le volume effectif de l’orbite, déplaçant le globe oculaire vers l’arrière et provoquant une énophtalmie
Lésion du nerf sous-orbitaire : le nerf sous-orbitaire (deuxième branche du nerf trijumeau) qui longe le sillon sous-orbitaire est endommagé au niveau de la fracture, entraînant une hypoesthésie de la région malaire à la lèvre supérieure
Lorsque l’arcade zygomatique est enfoncée, les fragments osseux interfèrent avec le processus coronoïde de la mandibule (insertion du muscle temporal) et avec les muscles temporal et masséter. Cela entrave mécaniquement le mouvement d’ouverture, provoquant une limitation de l’ouverture buccale et une douleur à l’ouverture.
Incarération des muscles extra-oculaires et diplopie
Dans l’orbite, il existe des septa orbitaires qui traversent la graisse orbitaire. Même si le septum près d’un muscle extra-oculaire est simplement capturé au niveau de la fracture, une restriction des mouvements oculaires peut survenir. En particulier, l’incarcération du muscle droit inférieur provoque une diplopie verticale et peut déclencher un réflexe oculocardiaque (réflexe vagal). Chez les jeunes enfants et les adolescents, l’os étant plus élastique, une fracture de type fermée (trapdoor) est plus fréquente, où le fragment osseux se remet en place après avoir emprisonné le muscle extra-oculaire. Cela présente un risque de nécrose musculaire, nécessitant une chirurgie d’urgence dans les 24 heures.
Moment de la chirurgie de réduction : une réduction précoce (dans les 24 heures) améliore le taux de résolution de la diplopie et de la déformation faciale.
Volume de prolapsus orbitaire : une augmentation du volume orbitaire de plus de 13 % augmente le risque d’énophtalmie à long terme.
Degré de lésion du nerf sous-orbitaire : les cas légers récupèrent spontanément, mais dans les cas graves, l’anomalie sensorielle peut être permanente.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
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