A fratura ZMC (fratura complexa zigomático-maxilar) é um trauma facial onde quatro pontos de fixação do osso zigomático com os ossos adjacentes fraturam simultaneamente. Os quatro pontos de fixação são:
Arco zigomático: Osso arqueado que conecta o zigomático ao temporal
Sutura frontozigomática: Ponto de junção entre o zigomático e o frontal
Borda infraorbital (junção com a maxila): Borda orbital abaixo do olho
Assoalho orbital: Parte inferior da órbita que sustenta o globo ocular
Como esses quatro pontos são danificados simultaneamente, a fratura do assoalho orbital ocorre inevitavelmente. Quando ocorre fratura do assoalho orbital, o conteúdo orbital hernia para os seios paranasais, causando enoftalmia e diplopia por encarceramento muscular extraocular. Portanto, a fratura ZMC é um problema de cirurgia facial e um trauma que requer manejo oftalmológico indispensável.
A fratura zigomático-maxilar (fratura ZMC) é causada por força direta na região da bochecha. Os principais mecanismos de lesão são acidentes de trânsito, violência, lesões esportivas e quedas. É relativamente comum entre as fraturas faciais e ocorre mais frequentemente em homens adultos.
Em traumas faciais graves, como acidentes de trânsito, podem ocorrer fraturas craniofaciais associadas, como fraturas do osso nasal, arco zigomático e base do crânio, sendo importante a colaboração com otorrinolaringologia e neurocirurgia. Na fratura ZMC, as seguintes especialidades estão envolvidas:
Cirurgia Plástica e Otorrinolaringologia: Especialidade principal responsável pela redução do osso zigomático (fixação com placa e elevação do arco zigomático).
Oftalmologia: Responsável pela reparação da fratura do assoalho orbital, proteção do globo ocular, avaliação dos movimentos oculares e acompanhamento.
Neurocirurgia: Envolvida se houver fratura da base do crânio ou lesão intracraniana.
QQual a diferença entre fratura ZMC e fratura do assoalho orbital?
A
A fratura do assoalho orbital é uma fratura apenas da parede inferior da órbita. A fratura ZMC é uma fratura complexa que envolve simultaneamente quatro pontos de fixação do osso zigomático (arco zigomático, sutura frontozigomática, borda infraorbital e assoalho orbital), e a fratura do assoalho orbital é um dos componentes da fratura ZMC. Na fratura ZMC, além dos problemas oftalmológicos, também ocorrem problemas de cirurgia plástica, como dificuldade de abertura bucal e deformidade facial, tornando essencial a colaboração multidisciplinar.
Os sintomas da fratura ZMC são divididos em dois tipos: sintomas oftalmológicos e sintomas de cirurgia facial.
Achados Oftalmológicos
Diplopia (visão dupla): Ocorre devido ao encarceramento do músculo reto inferior ou gordura orbital na fratura do assoalho orbital. Piora com movimentos oculares verticais.
Enoftalmia: Devido à herniação do conteúdo orbital para o seio paranasal através da fratura do assoalho orbital, aumentando o volume orbital e deslocando o globo ocular para trás. Torna-se evidente à medida que o edema inicial diminui.
Edema palpebral e equimose: Ocorrem imediatamente após a lesão. Com a resolução do edema, a enoftalmia e a diplopia tornam-se mais claras.
Distúrbio da motilidade ocular: Ocorre devido ao encarceramento dos músculos extraoculares ou do septo gorduroso orbital na fratura. Especialmente limitação do olhar para baixo e para cima.
Achados Cirúrgicos Faciais
Dor ao abrir a boca e dificuldade de abertura: Ocorre devido à compressão do músculo temporal e masseter pelo fragmento ósseo deprimido da fratura do arco zigomático.
Alteração de sensibilidade na bochecha: Devido à lesão do nervo infraorbital (ramo periférico do segundo ramo do nervo trigêmeo), ocorre diminuição ou alteração da sensibilidade desde a bochecha afetada até o lábio superior.
Achatamento da bochecha: Devido à depressão do osso zigomático para dentro e para baixo, a proeminência da bochecha vista de frente desaparece. A aparência é como se o osso zigomático proeminente tivesse sumido.
Enfisema orbitário: Ao assoar o nariz, o ar dos seios paranasais flui para a órbita, piorando o inchaço palpebral e a limitação dos movimentos oculares.
Quando há encarceramento grave dos músculos extraoculares ou tecidos orbitários no local da fratura, movimentos oculares verticais podem desencadear náuseas, bradicardia e síncope. Isso é particularmente notável em crianças e pode ser erroneamente diagnosticado como hipertensão intracraniana, exigindo atenção.
A fratura do complexo zigomático-maxilar (ZMC) ocorre devido a força direta sobre a bochecha. O osso zigomático é fixado por quatro suturas com os ossos temporal, frontal e maxila, mas quando uma força intensa é aplicada, as quatro suturas se rompem simultaneamente e todo o osso zigomático se desloca para dentro e para baixo.
Os principais mecanismos de lesão são os seguintes:
Acidentes de trânsito: Impacto forte no rosto devido a acidentes de carro, moto ou bicicleta
Violência física: Golpe com o punho na bochecha é um dos mecanismos de lesão mais comuns
Trauma esportivo: Esportes de contato (artes marciais, rúgbi, hóquei no gelo, etc.)
Queda: Aterrissagem facial de altura
Os fatores de risco incluem participação em esportes de contato, direção de veículos automotores e traumas relacionados ao álcool.
Imagem de TC orbitária de fratura complexa zigomático-maxilar (ZMC). Cortes axiais e coronais mostram o desvio da fratura e o impacto no assoalho orbitário.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Imagem de TC pré-operatória de fratura complexa zigomático-maxilar (ZMC) (exibição em 4 painéis). O corte axial superior esquerdo mostra depressão do zigoma e perda da proeminência, o corte axial superior direito mostra separação da sutura esfenozigomática, os cortes coronais inferiores esquerdo e direito mostram fratura da sutura zigomático-maxilar e do assoalho orbitário. Isso corresponde ao diagnóstico multicorte da ZMC por TC orbitária discutido na seção “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”.
O diagnóstico da fratura do ZMC é feito pela combinação de exames de imagem e avaliação funcional oftalmológica. É importante primeiro excluir complicações que ameaçam a visão, como ruptura do globo ocular e descolamento de retina.
São necessárias avaliação do septo nasal e seios paranasais por otorrinolaringologista, exclusão de complicações intracranianas por neurocirurgião e planejamento de reposição esquelética por cirurgião plástico.
Fratura isolada do assoalho orbitário (fratura blowout): Sem lesão do arco zigomático e sem limitação de abertura bucal
Fratura de Le Fort: Fratura mais extensa dos ossos faciais com má oclusão e instabilidade do terço médio da face
Fratura nasoetmoidal: Associada a depressão da raiz nasal e ruptura do ligamento cantal medial
Fratura isolada do arco zigomático: Fratura isolada do arco zigomático sem fratura do assoalho orbitário
QAlém da TC, quais outros exames são necessários?
A
Além do diagnóstico por imagem por TC, a avaliação funcional dos movimentos oculares (gráfico de Hess e teste de campo visual binocular único) é importante. O teste de tração ocular é usado para confirmar o encarceramento dos músculos extraoculares, mas muitas vezes pode ser determinado pelos achados de imagem e clínicos. Além disso, a avaliação abrangente de complicações intracranianas, lesões dos seios da face e necessidade de reposição esquelética deve ser feita em colaboração com otorrinolaringologia, cirurgia plástica e neurocirurgia.
O tratamento das fraturas do complexo zigomático-maxilar combina o manejo oftalmológico (reposição da fratura do assoalho orbital) e o manejo da cirurgia plástica (reposição esquelética da maçã do rosto).
Em relação ao manejo da fratura do assoalho orbital, o momento da cirurgia é determinado pela presença ou ausência de encarceramento dos músculos extraoculares e pela gravidade dos sintomas.
Situação
Conduta Recomendada
Fratura com encarceramento muscular extraocular (tipo fechado)
Cirurgia de reposição de emergência em até 24 horas após a lesão
Encarceramento de gordura orbital, diplopia persistente, enoftalmia
Cirurgia de reposição precoce em até 2 semanas
Diplopia leve, enoftalmia mínima
Observação (espera-se melhora espontânea)
Deformidade facial e dificuldade de abertura bucal acentuadas
Reposição esquelética por cirurgia plástica e otorrinolaringologia (momento determinado pelos sintomas)
Duas semanas após a lesão, o edema diminui e a enoftalmia torna-se evidente, sendo importante explicar isso ao paciente com antecedência.
Cirurgia Oftalmológica: Reparação do Assoalho Orbitário
Realizada sob anestesia geral. O acesso ao periósteo da margem orbitária é feito por via percutânea (incisão na pele abaixo dos cílios inferiores) ou transconjuntival (incisão na conjuntiva do fórnice inferior), e todos os tecidos moles herniados são reposicionados para dentro da órbita. Após a reposição, o teste de tração ocular confirma a liberação do encarceramento.
A reparação da fratura é feita com fragmentos ósseos quando possível; em fraturas cominutivas, o assoalho orbitário é reconstruído com placa de silicone ou placa absorvível (feita de poli-L/D-lactídeo).
Na reposição esquelética realizada por otorrinolaringologistas ou cirurgiões plásticos, todo o osso zigomático é elevado à posição normal e fixado com placas e parafusos. As principais abordagens incluem o método de Gillies (elevação do arco zigomático a partir da região temporal) e a fixação com placa sob visão direta.
Proibição de assoar o nariz: Não assoar o nariz por 4-6 semanas após a cirurgia (para evitar agravamento do enfisema orbitário)
Observação dos movimentos oculares: Avaliação periódica com o gráfico de Hess
Antibióticos: Como profilaxia perioperatória, são usados amoxicilina-ácido clavulânico e outros
Esteroides: Administração de curto prazo (prednisona 0,75-1,0 mg/kg/dia por 3-5 dias) pode ser realizada para reduzir o edema
QA cirurgia da fratura do ZMC é realizada pelo oftalmologista?
A
A cirurgia da fratura do ZMC é realizada em colaboração entre várias especialidades. A reposição esquelética de todo o osso zigomático (fixação com placa e elevação do arco zigomático) é feita pela cirurgia plástica ou otorrinolaringologia como especialidade principal. O oftalmologista realiza a reposição e reconstrução da fratura do assoalho orbitário e a proteção do globo ocular, enquanto a neurocirurgia está envolvida se houver complicações intracranianas. A divisão de papéis varia conforme o sistema de cada instituição, mas raramente é realizada por uma única especialidade; a abordagem em equipe é fundamental.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O osso zigomático está localizado na parte proeminente da face e se conecta a quatro ossos por meio de suturas e articulações. Esses quatro pontos de conexão podem ser pontos fracos contra forças externas.
Sutura frontozigomática: Sutura entre o osso zigomático e o osso frontal (canto superolateral da órbita)
Sutura zigomaticomaxilar: Sutura entre o osso zigomático e a maxila (correspondente à borda inferior da órbita)
Arco zigomático: Estrutura em arco que se estende posteriormente a partir do osso zigomático e se conecta ao osso temporal
Assoalho orbital (parte orbital do osso zigomático): Forma a parte lateral do assoalho orbital
Quando uma força direta é aplicada à região da bochecha, o osso zigomático se separa nas quatro suturas simultaneamente e se desloca medial e inferiormente (depressão). Nesse momento, as seguintes mudanças ocorrem em cadeia.
Ocorrência de fratura do assoalho orbital: O osso zigomático empurrado para baixo causa fratura do assoalho orbital
Hérnia do conteúdo orbital: A gordura orbital e, às vezes, o músculo reto inferior herniam da fratura para o seio maxilar
Aumento do volume orbital: A hérnia do conteúdo orbital aumenta o volume efetivo da órbita, fazendo com que o globo ocular se mova posteriormente, resultando em enoftalmia
Lesão do nervo infraorbital: O nervo infraorbital (segundo ramo do nervo trigêmeo) que percorre o sulco infraorbital é danificado no local da fratura, causando distúrbio sensorial da bochecha ao lábio superior
Quando o arco zigomático está deprimido, os fragmentos da fratura interferem no processo coronoide da mandíbula (local de inserção do músculo temporal) e nos músculos temporal e masseter. Isso mecanicamente dificulta o movimento de abertura, causando distúrbio de abertura bucal e dor ao abrir.
Encarceramento dos músculos extraoculares e diplopia
Na órbita, existem septos (septos orbitais) que percorrem a gordura orbital, e o encarceramento do septo próximo aos músculos extraoculares no local da fratura pode causar restrição dos movimentos oculares. Especialmente o encarceramento do músculo reto inferior causa diplopia vertical e pode desencadear o reflexo oculocardíaco (reflexo vagal). Em jovens e crianças, como o osso é elástico, ocorre frequentemente fratura do tipo fechada (trapdoor), onde o fragmento ósseo retorna ao lugar, havendo risco de o músculo extraocular ficar preso entre os fragmentos quando o osso se reposiciona. Nesse caso, há risco de necrose muscular, sendo necessária cirurgia de emergência em até 24 horas.
Momento da cirurgia de reposição: A reposição precoce (especialmente dentro de 24 horas) apresenta maior taxa de melhora da diplopia e deformidade facial
Quantidade de herniação do conteúdo orbital: O aumento do volume orbital em 13% ou mais eleva o risco de enoftalmia a longo prazo
Grau de lesão do nervo infraorbital: Casos leves se recuperam espontaneamente, mas em casos graves a alteração sensorial pode ser permanente
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines. 2022;9:6.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
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