Quando uma força contusa externa atinge o olho, os ossos que formam a órbita podem fraturar. A parede inferior e a parede medial da órbita são muito finas e são os locais mais comuns desta doença. É chamada de fratura blow-out devido ao grande deslocamento ósseo em direção aos seios paranasais.
Cerca de 10% de todas as fraturas faciais são fraturas isoladas da parede orbitária, e a órbita está envolvida em 30-40% de todas as fraturas faciais. 2) Fraturas isoladas do assoalho orbitário representam 22-47% de todas as fraturas orbitárias. 2)
Na análise de 268 casos, 72% dos pacientes eram do sexo masculino e 28% do feminino, com idade média de 36 anos. 2)
O assoalho orbitário e a parede medial são particularmente finos e propensos a fraturas.
| Local | Características da Espessura Óssea |
|---|---|
| Assoalho orbitário (trajeto do nervo infraorbital) | Aproximadamente 0,23 mm (extremamente fino) |
| Assoalho orbitário (porção posteromedial) | Média de 0,37 mm |
| Assoalho orbitário (porção lateral) | Média de 1,25 mm |
| Parede medial da órbita (lâmina papirácea do osso etmoide) | A mais fina entre as paredes orbitárias |
Na fratura da parede medial da órbita, a lâmina papirácea (lamina papyracea) é danificada. A ocorrência isolada é relativamente rara, frequentemente acompanhando fratura do assoalho orbitário ou como parte de uma fratura complexa.
As formas das fraturas são classificadas em abertas e fechadas no diagnóstico por imagem. As fraturas abertas apresentam deslocamento significativo de fragmentos ósseos e tecidos moles para os seios paranasais. Já as fraturas fechadas apresentam alterações de imagem mínimas em comparação com sintomas clínicos marcantes, sendo caracterizadas pelo sinal do músculo reto ausente (missing rectus sign), onde o músculo extraocular encarcerado parece desaparecer. A fratura fechada (fratura em alçapão) é comum em jovens devido à alta elasticidade óssea.
Ambas são tipos de fratura blow-out orbital e não são doenças diferentes. Na fratura do assoalho orbital, ocorre principalmente distúrbio do movimento ocular vertical e dormência na bochecha e lábio superior. Na fratura da parede medial, ocorre distúrbio do movimento ocular horizontal, epistaxe e enfisema subcutâneo. Frequentemente, ambas ocorrem juntas.
Nas fraturas fechadas, mais comuns em jovens, frequentemente ocorrem sintomas sistêmicos como dor ocular intensa, náuseas, vômitos, síncope e bradicardia devido ao reflexo vagal. É necessário cuidado, pois pode ser diagnosticada erroneamente como sintomas de hipertensão intracraniana.
Achados clínicos pré-operatórios (de 262 casos): enoftalmia 33,6%, diplopia 65,8%, limitação dos movimentos oculares 55,1%, hipoestesia infraorbital 46,2%. 2)
As características dos achados de acordo com o tipo de fratura são mostradas abaixo.
Fratura Aberta
Desvio dos fragmentos ósseos: Fragmentos ósseos e tecidos moles desviam-se significativamente para os seios paranasais.
Enoftalmia: O globo ocular move-se posteriormente devido à expansão do volume orbitário. Torna-se evidente com a regressão do edema.
Prognóstico: Se não houver encarceramento, o prognóstico dos movimentos oculares é relativamente bom.
Fratura Fechada (trapdoor)
Alterações imaginológicas discretas: Pequeno desvio no local da fratura ou sinal do reto ausente (missing rectus sign) são achados característicos.
Acompanhada de sintomas sistêmicos: O encarceramento tecidual causa reflexo vagal, resultando em dor ocular intensa, náuseas, vômitos, síncope e bradicardia.
Alta urgência: Se houver encarceramento dos músculos extraoculares, há risco de necrose muscular, sendo indicação de cirurgia de emergência.
Síndrome compartimental orbitária (hemorragia retrobulbar): Ocorre proptose dolorosa, aumento da pressão intraocular e diminuição da visão devido à compressão do nervo óptico. É uma emergência rara, mas pode ocorrer em casos graves.
Quando os músculos extraoculares ficam encarcerados no local da fratura, ocorre o reflexo oculocardíaco (reflexo vagal), causando náuseas, vômitos e bradicardia. É frequentemente confundido com sintomas de hipertensão intracraniana, podendo atrasar o diagnóstico se o paciente for encaminhado para neurocirurgia ou pediatria. Em crianças com vômitos pós-traumáticos, deve-se suspeitar fortemente de fratura orbitária.
Causado por trauma contuso no globo ocular ou região periorbitária. Causas da lesão (análise de 268 casos): agressão 35,1% (mais comum), queda 21,6%, esportes 19,0%, acidentes de trânsito 13,8%, acidentes de trabalho 1,1%. 2)
Existem duas teorias para o mecanismo da fratura.
Teoria hidráulica
Aumento da pressão intraorbitária devido ao impacto: O punho ou a bola atinge diretamente o globo ocular, deslocando-o para trás.
Ruptura do ponto mais fraco: O aumento súbito da pressão intraorbitária causa a ruptura da parte mais fina logo acima do feixe neurovascular infraorbital.
Hérnia de tecidos moles: O conteúdo orbitário hernia através da fratura para o seio paranasal.
Teoria da flambagem (buckling)
Propagação da onda de pressão: A onda de pressão gerada pelo trauma contuso na bochecha se propaga posteriormente através do osso.
Compressão e flambagem óssea: A compressão óssea anteroposterior causa flambagem do ponto mais fraco da parede orbitária, empurrando os fragmentos ósseos para fora.
Deformação óssea direta: Não requer necessariamente um impacto direto no globo ocular, diferindo da teoria hidráulica.
Estudos em cadáveres validam ambas as teorias. Acredita-se que o mecanismo inclua o aumento da pressão intraorbitária pela força externa causando a fratura, bem como a fratura indireta onde um local distante do ponto de impacto fratura.
Se o paciente assoar o nariz quando há comunicação entre a órbita e o seio paranasal devido a uma fratura da parede orbitária, o ar pode entrar na órbita e causar enfisema orbitário, agravando rapidamente o inchaço periorbitário. O paciente é orientado a não assoar o nariz por 2 semanas após a lesão.
O exame oftalmológico completo é essencial. O primeiro passo é excluir complicações que ameaçam a visão, como ruptura do globo ocular ou descolamento de retina.
A TC orbitária é essencial para o diagnóstico definitivo. A janela de partes moles é útil para observar as relações posicionais entre osso e tecidos moles, deslocamento, herniação, encarceramento e sinais de estrangulamento. A janela óssea é útil para observar fraturas sutis. Ambas as janelas devem ser solicitadas.
Quando o volume orbitário aumenta em 13% ou mais, o risco de enoftalmia é alto. A taxa de uso de TC foi de 88% e a de RM foi de 0,5% (pesquisa do Reino Unido). 4)
| Método de Exame | Grau de Recomendação | Uso Principal |
|---|---|---|
| TC (condições de partes moles + condições ósseas) | Primeira escolha | Avaliação de fratura, confirmação de encarceramento, planejamento cirúrgico |
| RM | Auxiliar | Avaliação detalhada de partes moles (após exclusão de corpo estranho metálico) |
| Raio-X simples | Não recomendado | Taxa de detecção de fratura inferior a 50% |
Após trauma, pode haver presença de corpo estranho metálico intraocular, e a RM não é a primeira escolha por questões de segurança. A TC é excelente para visualização óssea e é a mais adequada para avaliar fraturas, encarceramento e hemorragia retrobulbar. A RM é usada de forma complementar quando há necessidade de avaliação adicional, como cisto mucoso sinusal.
Com base no tipo de fratura e na presença de encarceramento, o plano de tratamento é determinado da seguinte forma:
| Situação | Conduta Recomendada | Fundamento |
|---|---|---|
| Tipo fechado com encarceramento dos músculos extraoculares | Cirurgia de reposição de emergência em 24 horas | Risco de necrose muscular |
| Estrangulamento de tecidos moles (exceto músculo) | Cirurgia o mais precoce possível (geralmente dentro de 2 semanas) | Prevenir dano tecidual |
| Reflexo oculocardíaco persistente | Cirurgia imediata | Persistência do reflexo vagal |
| Tipo aberto ou alterações irreversíveis como causa principal | Reposição precoce antes da cicatrização | Recuperação do movimento ocular |
| Diplopia leve e alterações reversíveis em exames de imagem | Observação | Melhora espontânea esperada |
Nas fraturas fechadas com estrangulamento dos músculos extraoculares, há risco de necrose muscular, sendo realizada cirurgia de reposição de emergência dentro de 24 horas após a lesão. Quando tecidos moles orbitários não musculares são estrangulados, a cirurgia é realizada o mais precoce possível (geralmente dentro de 2 semanas).
Em uma pesquisa britânica, 54% optaram pela cirurgia entre 6 e 10 dias após a lesão.4) O atraso cirúrgico piora o prognóstico. Na reparação dentro de 14 dias, a taxa de enoftalmia residual é de cerca de 20%, enquanto na reparação após 6 meses ou mais, é de cerca de 72%.4)
Realizada sob anestesia geral. O acesso ao periósteo da margem orbitária é feito por via percutânea ou transconjuntival, seguido de incisão do periósteo e expansão do campo cirúrgico para a porção posterior da órbita. Durante a cirurgia, todos os tecidos moles herniados são reposicionados para dentro da órbita, os fragmentos ósseos deslocados são recolocados em sua posição original e reparados com materiais de reconstrução óssea. O periósteo danificado é suturado ou reconstruído com placa de silicone ou placa absorvível.
Em uma pesquisa britânica, as escolhas de abordagem foram: subciliar 41%, suborbital 37%, transconjuntival 7%. 4)
Abordagem Aberta
Indicações: Fraturas combinadas da parede medial inferior e do assoalho orbitário.
Incisão: Incisão subciliar ou transconjuntival (para parede medial inferior), incisão transcantuncular (para fratura isolada da parede medial).
Vantagens: Tempo cirúrgico, internação e custo ligeiramente favoráveis.
Complicações: Anormalidade da posição palpebral, alteração sensorial do nervo infraorbitário. A incisão subciliar apresenta risco de ectrópio cicatricial (cicatricial ectropion).
Abordagem Endoscópica
Passos: Ressecção do processo uncinado → etmoidectomia (ethmoidectomy) → identificação do local da fratura → reposição do tecido herniado → inserção do implante.
Vantagens: Pode ser usado para reparo precoce, menor tração do globo ocular. Adequado para fraturas da parede medial e fraturas em alçapão. Menor lesão de tecidos moles e diminuição sensorial. 2)
Confirmação: Verificação do movimento ocular e posição do implante com teste de dução forçada (forced duction test) e teste de pulso.
Limitações: Não utilizável para grandes defeitos.
A seguir, as características dos principais materiais de reconstrução e suas taxas de complicações.
| Material | Características | Taxa de complicações relacionadas ao material |
|---|---|---|
| Tela de titânio | Boa rigidez e moldabilidade, adequado para grandes defeitos | 2,4% (741 casos) 3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fixação por crescimento tecidual, baixa infecção | Sem relatos (326 casos) 3) |
| Material absorvível (Poli-L/D-ácido lático, PLLA) | Adequado para defeitos pequenos a médios, baixas complicações | 3,4% (176 casos) 3) |
| Osso autólogo (crânio, ílio, etc.) | Alta biocompatibilidade, mas absorção é um desafio | Complicações no local doador 3) |
| Silicone | Barato e fácil de usar | 17,5% (530 casos, valor mais alto) 3) |
Em pesquisa britânica, 66% preferem silicone, mas 66% dos cirurgiões o consideram inferior. 4) Razões para remoção do implante: extrusão 70%, infecção 46%. 4)
Em revisão sistemática de 444 casos, a cirurgia melhorou: enoftalmia 85,2%, diplopia 74,8%, limitação de movimento ocular 61,6%, distúrbio sensorial 61,1%. 2)
Nem sempre. Diplopia leve e distúrbio de movimento frequentemente melhoram espontaneamente, podendo-se optar por observação. Fraturas fechadas com encarceramento muscular, diplopia persistente e enoftalmia são as principais indicações cirúrgicas.
Dois mecanismos são propostos para a fratura blow-out orbitária, ambos confirmados em estudos cadavéricos. Primeiro: aumento da pressão intraorbitária por força externa causa a fratura. Segundo: fratura indireta em local distante do ponto de impacto.
Acredita-se que a causa da diplopia não seja apenas a fratura, mas sim fatores combinados.
A fratura do assoalho ou parede medial da órbita causa herniação do conteúdo orbitário para os seios paranasais. O aumento do volume orbitário desloca o olho posteriormente, resultando em enoftalmia. Acredita-se que a enoftalmia ocorre quando o volume orbitário aumenta em 13% ou mais.
A parede medial da órbita (lâmina papirácea) é a mais fina entre as paredes orbitárias, e a fratura orbitária é classificada como uma fratura interna pura (blow-out fracture) que não envolve a margem orbitária por definição.
O uso de implantes personalizados de acordo com a morfologia individual da fratura a partir de imagens de TC está aumentando. Foi relatada redução do tempo cirúrgico, com redução significativa no método de pré-modelagem (57,3±23,4 min) em comparação com o método de modelagem livre (99,8±28,9 min). 2)
A abordagem endoscópica transnasal e transantral é considerada como causando menos danos aos tecidos moles e menor diminuição da sensibilidade infraorbital em comparação com a abordagem percutânea convencional. 2) É particularmente eficaz para fraturas da parede medial e fraturas em alçapão, e espera-se que se difunda no futuro.
Em uma revisão narrativa de Sivam & Enninghorst (2022) com 66 estudos e 3870 casos, foi confirmada a formação de novo osso após a absorção completa do Poli-L/D-ácido lático, e foram relatadas melhorias significativas no movimento ocular, diplopia e enoftalmia. 3)
Em uma revisão sistemática de de Santana et al. (2024), as evidências definitivas de uma associação direta entre fraturas do assoalho orbital e distúrbios do movimento ocular foram consideradas insuficientes no momento. 1) Estudos colaborativos multicêntricos futuros são necessários para elucidar a fisiopatologia.
