Khi có lực tù tác động vào mắt, các xương tạo thành hốc mắt có thể bị gãy. Thành dưới và thành trong của hốc mắt rất mỏng và là vị trí thường gặp của bệnh này. Được gọi là gãy blow-out do xương lệch nhiều về phía xoang cạnh mũi.
Khoảng 10% tổng số gãy xương mặt là gãy đơn độc thành hốc mắt, và hốc mắt liên quan đến 30-40% tổng số gãy xương mặt. 2) Gãy sàn hốc mắt đơn độc chiếm 22-47% tổng số gãy xương hốc mắt. 2)
Trong phân tích 268 trường hợp, 72% bệnh nhân là nam và 28% là nữ, tuổi trung bình 36 tuổi. 2)
Sàn hốc mắt và thành trong đặc biệt mỏng và dễ gãy.
| Vị trí | Đặc điểm độ dày xương |
|---|---|
| Sàn hốc mắt (đường đi của thần kinh dưới hốc mắt) | Khoảng 0,23 mm (rất mỏng) |
| Sàn hốc mắt (phần sau trong) | Trung bình 0,37 mm |
| Sàn hốc mắt (phần ngoài) | Trung bình 1,25 mm |
| Thành trong hốc mắt (mảnh giấy của xương sàng) | Mỏng nhất trong các thành hốc mắt |
Trong gãy thành trong hốc mắt, mảnh giấy (lamina papyracea) bị tổn thương. Gãy đơn độc tương đối hiếm, thường đi kèm gãy sàn hốc mắt hoặc là một phần của gãy phức hợp.
Hình thái gãy xương được phân loại trên chẩn đoán hình ảnh thành hai loại: hở và kín. Gãy hở có sự di lệch lớn của mảnh xương và mô mềm vào xoang cạnh mũi. Ngược lại, gãy kín có thay đổi hình ảnh ít so với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, và đặc trưng bởi dấu hiệu mất cơ trực (missing rectus sign) nơi cơ ngoại nhãn bị kẹt biến mất. Gãy kín (gãy cửa sập) thường gặp ở người trẻ do độ đàn hồi xương cao.
Cả hai đều là một dạng của gãy xương bung hốc mắt (blow-out fracture) và không phải là bệnh riêng biệt. Trong gãy sàn hốc mắt, chủ yếu xảy ra rối loạn vận nhãn theo chiều dọc và tê má đến môi trên. Trong gãy thành trong, chủ yếu xảy ra rối loạn vận nhãn theo chiều ngang, chảy máu mũi và khí thũng dưới da. Thường gặp cả hai phối hợp.
Trong gãy xương kín thường gặp ở người trẻ, thường kèm theo các triệu chứng toàn thân như đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất và nhịp tim chậm do phản xạ thần kinh phế vị. Cần thận trọng vì có thể bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật (trong 262 trường hợp): lõm mắt 33,6%, song thị 65,8%, hạn chế vận nhãn 55,1%, giảm cảm giác dưới ổ mắt 46,2%. 2)
Đặc điểm dấu hiệu theo loại gãy xương được trình bày dưới đây.
Gãy xương hở
Lệch mảnh xương: Các mảnh xương và mô mềm bị lệch nhiều vào xoang cạnh mũi.
Lõm mắt: Nhãn cầu di chuyển ra sau do thể tích hốc mắt mở rộng. Trở nên rõ rệt khi sưng giảm.
Tiên lượng: Nếu không có kẹt, tiên lượng vận động mắt tương đối tốt.
Gãy xương kín (trapdoor)
Thay đổi hình ảnh ít: Lệch nhẹ tại vị trí gãy hoặc dấu hiệu missing rectus sign là các dấu hiệu đặc trưng.
Kèm triệu chứng toàn thân: Kẹt mô gây phản xạ thần kinh phế vị dẫn đến đau mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, ngất và nhịp tim chậm.
Tính cấp cứu cao: Nếu kèm kẹt cơ ngoài nhãn cầu, có nguy cơ hoại tử cơ và cần phẫu thuật cấp cứu.
Hội chứng khoang ổ mắt (xuất huyết sau nhãn cầu): Xảy ra lồi mắt đau, tăng nhãn áp và giảm thị lực do chèn ép thần kinh thị giác. Đây là tình trạng cấp cứu hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trong các trường hợp nặng.
Khi cơ ngoài nhãn cầu bị kẹt tại vị trí gãy, xảy ra phản xạ mắt-tim (phản xạ thần kinh phế vị) gây buồn nôn, nôn và nhịp tim chậm. Thường bị nhầm với triệu chứng tăng áp lực nội sọ, có thể làm chậm chẩn đoán nếu bệnh nhân được chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh hoặc nhi khoa. Ở trẻ em nôn sau chấn thương, cần tích cực nghi ngờ gãy xương ổ mắt.
Nguyên nhân do chấn thương cùn vào nhãn cầu hoặc vùng quanh hốc mắt. Nguyên nhân chấn thương (phân tích 268 ca): bị đánh 35,1% (thường gặp nhất), ngã 21,6%, thể thao 19,0%, tai nạn giao thông 13,8%, tai nạn lao động 1,1%. 2)
Có hai giả thuyết về cơ chế gãy xương.
Thuyết thủy lực
Tăng áp lực nội ổ mắt do va đập: Nắm đấm hoặc bóng đập trực tiếp vào nhãn cầu, đẩy nhãn cầu ra sau.
Vỡ điểm yếu nhất: Áp lực nội ổ mắt tăng đột ngột làm vỡ phần mỏng nhất ngay trên bó mạch thần kinh dưới ổ mắt.
Thoát vị mô mềm: Nội dung ổ mắt thoát qua chỗ gãy vào xoang cạnh mũi.
Thuyết uốn cong
Lan truyền sóng áp lực: Sóng áp lực từ chấn thương cùn vào má lan truyền ra sau qua xương.
Nén và uốn cong xương: Nén xương theo hướng trước sau làm điểm yếu nhất của thành ổ mắt bị uốn cong và đẩy mảnh xương ra ngoài.
Biến dạng xương trực tiếp: Không nhất thiết cần va đập trực tiếp vào nhãn cầu, khác với thuyết thủy lực.
Nghiên cứu trên xác chết cho thấy cả hai thuyết đều có giá trị. Cơ chế được cho là bao gồm tăng áp lực nội ổ mắt do lực bên ngoài gây gãy xương, cũng như gãy xương gián tiếp nơi điểm xa vị trí tác động bị gãy.
Nếu bệnh nhân xì mũi khi có sự thông thương giữa hốc mắt và xoang cạnh mũi do gãy thành hốc mắt, không khí có thể vào hốc mắt gây khí thũng hốc mắt, làm tăng nhanh sưng quanh hốc mắt. Bệnh nhân được hướng dẫn không xì mũi trong vòng 2 tuần sau chấn thương.
Khám mắt toàn diện là cần thiết. Bước đầu tiên là loại trừ các biến chứng đe dọa thị lực như vỡ nhãn cầu hoặc bong võng mạc.
CT hốc mắt là cần thiết để chẩn đoán xác định. Cửa sổ mô mềm hữu ích để quan sát mối quan hệ vị trí giữa xương và mô mềm, sự di lệch, thoát vị, kẹt và dấu hiệu thắt nghẹt. Cửa sổ xương hữu ích để quan sát các gãy xương nhỏ. Cả hai cửa sổ nên được yêu cầu.
Khi thể tích hốc mắt tăng 13% trở lên, nguy cơ lõm mắt cao. Tỷ lệ sử dụng CT là 88%, MRI là 0,5% (khảo sát tại Anh). 4)
| Phương pháp Xét nghiệm | Mức độ Khuyến cáo | Sử dụng Chính |
|---|---|---|
| CT (điều kiện mô mềm + điều kiện xương) | Lựa chọn đầu tiên | Đánh giá gãy xương, xác nhận kẹt, lập kế hoạch phẫu thuật |
| MRI | Hỗ trợ | Đánh giá chi tiết mô mềm (sau khi loại trừ dị vật kim loại) |
| X-quang thường | Không khuyến cáo | Tỷ lệ phát hiện gãy xương dưới 50% |
Sau chấn thương, có thể có dị vật kim loại trong mắt, và MRI không phải là lựa chọn đầu tiên về mặt an toàn. CT vượt trội trong việc mô tả xương và phù hợp nhất để đánh giá gãy xương, kẹt cơ và xuất huyết sau nhãn cầu. MRI được sử dụng bổ trợ khi cần đánh giá thêm như nang nhầy xoang.
Dựa trên loại gãy xương và sự hiện diện của kẹt cơ, kế hoạch điều trị được xác định như sau:
| Tình huống | Xử trí được khuyến nghị | Cơ sở |
|---|---|---|
| Loại kín có kẹt cơ ngoại nhãn | Phẫu thuật nắn chỉnh cấp cứu trong vòng 24 giờ | Nguy cơ hoại tử cơ |
| Mô mềm bị kẹt (không phải cơ) | Phẫu thuật càng sớm càng tốt (thường trong vòng 2 tuần) | Ngăn ngừa tổn thương mô |
| Phản xạ tim-mắt không biến mất | Phẫu thuật ngay lập tức | Phản xạ phế vị kéo dài |
| Loại hở hoặc thay đổi không hồi phục là nguyên nhân chính | Nắn chỉnh sớm trước khi sẹo hóa | Phục hồi vận động mắt |
| Song thị nhẹ và thay đổi hình ảnh có hồi phục | Theo dõi | Có thể cải thiện tự nhiên |
Trong gãy xương kín kèm kẹt cơ ngoài nhãn cầu, có nguy cơ hoại tử cơ, cần phẫu thuật nắn chỉnh khẩn cấp trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Nếu mô mềm hốc mắt không phải cơ bị kẹt, phẫu thuật được thực hiện càng sớm càng tốt (thường trong vòng 2 tuần).
Một khảo sát tại Anh cho thấy 54% chọn phẫu thuật sau 6-10 ngày kể từ khi chấn thương.4) Trì hoãn phẫu thuật làm xấu tiên lượng. Sửa chữa trong vòng 14 ngày có tỷ lệ lõm mắt tồn dư khoảng 20%, trong khi sửa chữa sau 6 tháng trở lên là khoảng 72%.4)
Được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Tiếp cận màng xương của bờ hốc mắt qua da hoặc qua kết mạc, sau đó rạch màng xương và mở rộng trường phẫu thuật ra phía sau hốc mắt. Trong quá trình phẫu thuật, tất cả các mô mềm thoát vị được đưa trở lại hốc mắt, các mảnh xương di lệch được đặt lại vị trí ban đầu và sửa chữa bằng vật liệu tái tạo xương. Màng xương bị tổn thương được khâu lại với nhau hoặc tái tạo bằng tấm silicone hoặc tấm tiêu.
Trong một khảo sát tại Anh, lựa chọn đường tiếp cận: dưới mi 41%, dưới hốc mắt 37%, qua kết mạc 7%. 4)
Đường tiếp cận mở
Chỉ định: Gãy phức hợp thành trong dưới và sàn hốc mắt.
Đường rạch: Rạch dưới mi hoặc qua kết mạc (cho thành trong dưới), rạch qua lệ quản (cho gãy thành trong đơn thuần).
Ưu điểm: Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và chi phí có lợi hơn một chút.
Biến chứng: Bất thường vị trí mí mắt, rối loạn cảm giác thần kinh dưới hốc mắt. Rạch dưới mi có nguy cơ lộn mi sẹo (cicatricial ectropion).
Đường tiếp cận nội soi
Các bước: Cắt mỏm móc → nạo xoang sàng (ethmoidectomy) → xác định vị trí gãy → đưa mô thoát vị trở lại → đặt implant.
Ưu điểm: Có thể sử dụng để sửa chữa sớm, kéo nhãn cầu ít hơn. Thích hợp cho gãy thành trong và gãy kiểu bẫy. Tổn thương mô mềm và giảm cảm giác ít hơn. 2)
Xác nhận: Kiểm tra chuyển động mắt và vị trí implant bằng nghiệm pháp kéo cưỡng bức (forced duction test) và nghiệm pháp mạch đập.
Hạn chế: Không thể sử dụng cho khuyết hổng lớn.
Dưới đây là các đặc tính của vật liệu tái tạo chính và tỷ lệ biến chứng.
| Vật liệu | Đặc điểm | Tỷ lệ biến chứng liên quan đến vật liệu |
|---|---|---|
| Lưới titan | Độ cứng và khả năng tạo hình tốt, phù hợp với khuyết hổng lớn | 2,4% (741 ca) 3) |
| Polyethylene xốp (Medpor) | Cố định bằng sự phát triển mô vào trong, ít nhiễm trùng | Không có báo cáo (326 ca) 3) |
| Vật liệu có thể hấp thụ (Poly-L/D-acid lactic, PLLA) | Phù hợp với khuyết hổng nhỏ đến trung bình, biến chứng thấp | 3,4% (176 ca) 3) |
| Xương tự thân (xương sọ, xương chậu, v.v.) | Tương thích sinh học cao nhưng hấp thụ là thách thức | Biến chứng tại vị trí cho 3) |
| Silicone | Rẻ và dễ sử dụng | 17,5% (530 ca, giá trị cao nhất) 3) |
Trong khảo sát tại Anh, 66% ưa chuộng silicone, nhưng 66% phẫu thuật viên cho rằng nó kém hơn. 4) Lý do tháo implant: thoát vị 70%, nhiễm trùng 46%. 4)
Trong tổng quan hệ thống 444 ca, phẫu thuật cải thiện: lõm mắt 85,2%, song thị 74,8%, hạn chế vận nhãn 61,6%, rối loạn cảm giác 61,1%. 2)
Không phải lúc nào. Song thị nhẹ và rối loạn vận động thường tự cải thiện, có thể chọn theo dõi. Gãy kín kèm kẹt cơ ngoại nhãn, song thị kéo dài và lõm mắt là chỉ định phẫu thuật chính.
Hai cơ chế được đề xuất cho gãy blow-out ổ mắt, cả hai đều được xác nhận qua nghiên cứu tử thi. Thứ nhất: tăng áp lực nội ổ mắt do lực bên ngoài gây gãy. Thứ hai: gãy gián tiếp tại vị trí xa điểm va chạm.
Nguyên nhân của song thị được cho là không chỉ do gãy xương đơn thuần, mà do các yếu tố phối hợp.
Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt làm thoát vị các nội dung ổ mắt vào xoang cạnh mũi. Thể tích ổ mắt mở rộng làm nhãn cầu di chuyển ra sau gây lõm mắt. Lõm mắt được cho là xảy ra khi thể tích ổ mắt tăng 13% trở lên.
Thành trong ổ mắt (mảnh giấy xương sàng) là mỏng nhất trong các thành ổ mắt, và gãy ổ mắt được phân loại là gãy nội tại thuần túy (gãy blow-out) không liên quan đến bờ ổ mắt theo định nghĩa.
Việc sử dụng các mô cấy ghép được tùy chỉnh theo hình thái gãy xương riêng lẻ từ hình ảnh CT đang gia tăng. Thời gian phẫu thuật được báo cáo là giảm, với sự giảm đáng kể ở phương pháp tạo hình trước (57,3±23,4 phút) so với phương pháp tạo hình tự do (99,8±28,9 phút). 2)
Phương pháp nội soi qua đường mũi và qua xoang hàm trên được cho là gây tổn thương mô mềm ít hơn và giảm cảm giác dưới ổ mắt ít hơn so với phương pháp qua da thông thường. 2) Nó đặc biệt hiệu quả đối với gãy thành trong và gãy trapdoor, và dự kiến sẽ được phổ biến trong tương lai.
Trong một bài tổng quan tường thuật của Sivam & Enninghorst (2022) bao gồm 66 nghiên cứu và 3870 trường hợp, sự hình thành xương mới đã được xác nhận sau khi hấp thụ hoàn toàn Poly-L/D-乳酸, và sự cải thiện đáng kể về chuyển động mắt, song thị và lõm mắt đã được báo cáo. 3)
Trong một tổng quan hệ thống của de Santana và cộng sự (2024), bằng chứng xác thực về mối liên quan trực tiếp giữa gãy sàn hốc mắt và rối loạn vận động mắt được coi là chưa đủ tại thời điểm hiện tại. 1) Cần có các nghiên cứu hợp tác đa trung tâm trong tương lai để làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh.
