Göze künt bir dış kuvvet uygulandığında yörünge kemiklerinde kırık oluşabilir. Yörüngenin alt ve iç duvarı çok incedir ve bu hastalığın sık görüldüğü yerlerdir. Kemiğin sinüsler yönünde büyük ölçüde yer değiştirmesi nedeniyle yörünge blow-out kırığı (blow-out fracture) olarak adlandırılır.
Tüm yüz kırıklarının yaklaşık %10’u izole yörünge duvarı kırığıdır ve tüm yüz kırıklarının %30-40’ında yörünge tutulumu vardır. 2) İzole yörünge tabanı kırıkları tüm yörünge kırıklarının %22-47’sini oluşturur. 2)
268 vakanın analizinde, %72 erkek, %28 kadın ve ortalama yaş 36 idi. 2)
Göz çukuru tabanı ve iç duvarı özellikle incedir ve kırılmaya yatkındır.
| Bölge | Kemik kalınlığı özelliği |
|---|---|
| Göz çukuru tabanı (infraorbital sinir seyri) | Yaklaşık 0,23 mm (son derece ince) |
| Göz çukuru tabanı (arka-iç kısım) | Ortalama 0,37 mm |
| Göz çukuru tabanı (dış kısım) | Ortalama 1,25 mm |
| Göz çukuru iç duvarı (lamina papyracea) | Göz çukuru duvarının en ince kısmı |
Göz çukuru iç duvar kırıklarında lamina papyracea hasar görür. Tek başına görülmesi nispeten nadirdir ve sıklıkla göz çukuru taban kırığı ile birlikte veya bileşik kırıkların bir parçası olarak ortaya çıkar.
Kırıklar görüntüleme açısından açık tip ve kapalı tip olarak sınıflandırılır. Açık tipte kırık parçaları ve yumuşak doku sinüse belirgin şekilde yer değiştirir. Kapalı tipte ise belirgin klinik semptomlara kıyasla görüntüleme bulguları azdır ve kırık bölgesinde sıkışmış ekstraoküler kasın kaybolmuş gibi göründüğü «missing rectus sign» karakteristiktir. Kapalı tip (trapdoor kırığı) gençlerde daha sık görülür ve kemiğin yüksek elastikiyeti nedeniyle bu şekil oluşur.
Her ikisi de göz tabanı patlama kırığının (blow-out fracture) bir tipidir ve ayrı hastalıklar değildir. Göz tabanı kırığında esas olarak dikey yönde göz hareket kısıtlılığı ve yanak-üst dudakta uyuşukluk görülür. Göz iç duvar kırığında ise yatay yönde göz hareket kısıtlılığı, burun kanaması ve deri altı amfizemi baskındır. Her ikisinin birlikte görülmesi de sıktır.
Gençlerde daha sık görülen kapalı kırıklarda, vagal refleks nedeniyle şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, senkop ve bradikardi gibi sistemik semptomlar sıklıkla eşlik eder. Kafa içi basınç artışı semptomları ile karıştırılabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Preoperatif klinik bulgular (262 olguda): Enoftalmi %33.6, diplopi %65.8, göz hareket kısıtlılığı %55.1, infraorbital sinir hipoestezisi %46.2. 2)
Kırık tipine göre bulguların özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
Açık Kırık
Kemik parçalarının deplasmanı: Kemik parçaları ve yumuşak doku sinüse doğru belirgin şekilde yer değiştirir.
Enoftalmi: Orbital hacim artışı nedeniyle göz küresi arkaya doğru hareket eder. Ödemin gerilemesiyle belirginleşir.
Prognoz: İnkarserasyon yoksa göz hareketlerinin prognozu nispeten iyidir.
Kapalı Kırık (trapdoor)
Görüntüleme değişiklikleri azdır: Kırık bölgesinde hafif deplasman veya missing rectus sign karakteristik bulgulardır.
Sistemik semptomlar eşlik eder: Doku inkarserasyonu vagal reflekse neden olarak şiddetli göz ağrısı, bulantı, kusma, senkop ve bradikardi oluşturur.
Acil durum: Ekstraoküler kas sıkışması varsa kas nekrozu riski nedeniyle acil cerrahi endikasyonu vardır.
Göz kompartman sendromu (retrobulber kanama): Ağrılı proptozis, göz içi basınç artışı ve optik sinir basısına bağlı görme azalması oluşur. Nadir ancak ciddi vakalarda görülebilen acil bir durumdur.
Ekstraoküler kaslar kırık bölgesinde sıkıştığında okülokardiyak refleks (vagal refleks) oluşur ve bulantı, kusma, bradikardi meydana gelir. Bu semptomlar sıklıkla kafa içi basınç artışı ile karıştırılır ve beyin cerrahisi veya pediatriye yönlendirme tanıda gecikmeye neden olabilir. Travma sonrası kusma gösteren çocuklarda orbital kırık olasılığı aktif olarak düşünülmelidir.
Nedeni, göz ve göz çevresine künt travmadır. Yaralanma nedenleri (268 vakanın analizi): saldırı %35.1 (en sık), düşme %21.6, spor %19.0, trafik kazası %13.8, iş kazası %1.1. 2)
Kırık oluşum mekanizması ile ilgili iki teori vardır.
Hidrolik teori
Darbeye bağlı orbital içi basınç artışı: Yumruk veya top doğrudan göz küresine vurur ve göz küresi arkaya doğru yer değiştirir.
En zayıf noktanın yırtılması: Orbital içi basıncın ani yükselmesiyle, infraorbital nörovasküler demetin hemen üzerindeki en ince bölge patlar.
Yumuşak doku fıtıklaşması: Kırık bölgesinden orbital içerik sinüse doğru çıkar.
Burkulma teorisi
Basınç dalgasının yayılması: Yanağa gelen künt travmayla oluşan basınç dalgası kemik yoluyla arkaya doğru iletilir.
Kemiğin sıkışması ve burkulması: Ön-arka yöndeki kemik sıkışması, orbital duvarın en zayıf noktasının burkulmasına ve kemik parçalarının dışarı itilmesine neden olur.
Doğrudan kemik deformasyonu: Hidrolik teoriden farklı olarak, doğrudan göz küresine darbe gerekmez.
Kadavra çalışmaları her iki teoriyi de geçerli bulmuştur. Oluşum mekanizması olarak, dış kuvvetle orbital basıncın artması sonucu kırık oluşumu ve kuvvetin uygulandığı noktadan uzakta oluşan uzak kırık (kontrecoup) olmak üzere her ikisi de düşünülmektedir.
Göz yuvası duvarının kırılması sonucu göz yuvası ile sinüsler arasında bağlantı oluştuğunda burun sümkürmek, havanın göz yuvasına girmesine ve orbital amfizeme neden olur. Bu, göz çevresindeki şişliğin hızla artmasına yol açar. Hastaya yaralanmadan sonraki iki hafta boyunca burnunu sümkürmemesi önerilir.
Tam bir göz muayenesi şarttır. Göz küresi rüptürü, retina dekolmanı gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonları dışlamak ilk adımdır.
Kesin tanı için orbital BT gereklidir. Yumuşak doku penceresi, kemik ve yumuşak doku arasındaki konum, yer değiştirme, prolapsus, inkarserasyon ve strangülasyon bulgularını gözlemlemek için; kemik penceresi ise ince kırıkları gözlemlemek için faydalıdır. Her iki pencere de istenmelidir.
Orbital hacim %13’ten fazla arttığında enoftalmi riski yüksektir. BT kullanım oranı %88, MRI kullanım oranı %0.5 idi (İngiltere çalışması). 4)
| Test Yöntemi | Öneri Düzeyi | Ana Kullanım Alanı |
|---|---|---|
| BT (yumuşak doku koşulları + kemik koşulları) | Birinci seçenek | Kırık değerlendirmesi, sıkışma doğrulaması, cerrahi planlama |
| MRG | Yardımcı | Yumuşak doku ayrıntılı değerlendirmesi (metal yabancı cisim çıkarıldıktan sonra) |
| Düz grafi | Önerilmez | Kırık saptama oranı %50’nin altında |
Travma sonrası göz içinde metalik yabancı cisim olma olasılığı vardır ve MRG güvenlik açısından ilk seçenek değildir. BT, kemik görüntülemede üstündür ve kırık, fıtıklaşma ve retrobulber kanamanın değerlendirilmesi için en uygun yöntemdir. MRG, sinüs mukoseli gibi ek değerlendirme gerektiğinde yardımcı olarak kullanılır.
Kırık tipi ve fıtıklaşma varlığına göre tedavi planı aşağıdaki gibi belirlenir.
| Durum | Önerilen müdahale | Gerekçe |
|---|---|---|
| Kapalı tip, dış göz kası sıkışması var | 24 saat içinde acil redüksiyon cerrahisi | Kas nekrozu riski |
| Yumuşak doku sıkışması (kas dışı) | Mümkün olan en kısa sürede (genellikle 2 hafta içinde) cerrahi | Doku hasarını önleme |
| Kaybolmayan okülokardiyak refleks | Acil cerrahi | Vagal refleksin devam etmesi |
| Açık tip ve geri dönüşümsüz değişiklikler ana neden | Skarlaşmadan önce erken redüksiyon | Göz hareketinin geri kazanılması |
| Hafif diplopi ve geri dönüşümlü görüntüleme değişiklikleri | İzlem | Kendiliğinden düzelme beklenir |
Dış göz kası sıkışması olan kapalı kırıklarda kas nekrozu riski vardır ve yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil redüksiyon cerrahisi yapılır. Kas dışı orbital yumuşak dokuların sıkışması durumunda mümkün olan en kısa sürede (genellikle 2 hafta içinde) cerrahi yapılır.
Bir İngiltere araştırmasında %54’ü yaralanmadan 6-10 gün sonra cerrahiyi tercih etmiştir.4) Cerrahi gecikmesi prognozu kötüleştirir. 14 gün içinde onarımda göz çökmesi kalıcılık oranı yaklaşık %20 iken, 6 ay veya daha sonra onarımda yaklaşık %72’de kalır.4)
Genel anestezi altında uygulanır. Perkütan veya transkonjonktival yolla orbital kenar periostuna ulaşılır, periost insizyonu sonrası cerrahi alan orbita posterioruna doğru genişletilir. Operasyon sırasında prolabe olan tüm yumuşak dokular orbita içine redükte edilir, deplase kemik fragmanları orijinal pozisyonlarına döndürülür ve kemik rekonstrüksiyon materyalleri ile onarılır. Hasarlı periost, periost birbirine dikilerek veya silikon plak ya da emilebilir plak ile rekonstrükte edilir.
İngiltere anketinde yaklaşım seçimi: subkiliyer %41, infraorbital %37, transkonjonktival %7 idi. 4)
Açık cerrahi yaklaşım
Endikasyon: Alt iç duvar ve orbita tabanı kombine kırıkları.
İnsizyon: Subkiliyer insizyon veya transkonjonktival insizyon (alt iç duvar), karünkül yoluyla insizyon (izole iç duvar kırığı).
Avantajları: Cerrahi süre, hastanede kalış süresi ve maliyet açısından hafif avantajlı.
Komplikasyonlar: Kapak pozisyon anormalliği, infraorbital sinir duyu bozukluğu. Subkiliyer insizyonda sikatrisyel ektropiyon riski vardır.
Endoskopik yaklaşım
Adımlar: Unsinate proses çıkarılması → etmoidektomi → kırık bölgesinin belirlenmesi → prolabe dokunun redüksiyonu → implant yerleştirilmesi.
Avantajları: Erken onarımda kullanılabilir, göz küresine daha az traksiyon. İç duvar kırıkları ve trapdoor kırıkları için uygundur. Yumuşak doku hasarı ve duyu kaybı daha azdır. 2)
Doğrulama: Zorlu duksiyon testi ve puls testi ile göz hareketleri ve implant yerleşimi kontrol edilir.
Sınırlamalar: Büyük defektlerde kullanılamaz.
Başlıca rekonstrüksiyon materyallerinin özellikleri ve komplikasyon oranları aşağıda verilmiştir.
| Malzeme | Özellikler | Malzemeye bağlı komplikasyon oranı |
|---|---|---|
| Titanyum mesh | Sertlik ve şekillendirilebilirlik iyi, büyük defektler için uygun | %2.4 (741 vaka) 3) |
| Gözenekli polietilen (Medpor) | Doku iç büyümesi ile fiksasyon, enfeksiyon az | Bildirilmemiş (326 vaka) 3) |
| Emilebilir malzeme (Poly-L/D-laktik asit, PLLA) | Küçük-orta defektler için uygun, düşük komplikasyon | %3.4 (176 vaka) 3) |
| Otolog kemik (kafatası, iliak vb.) | Biyouyumluluk yüksek ancak rezorpsiyon sorun | Donör alan komplikasyonları var 3) |
| Silikon | Ucuz ve kullanımı kolay | %17.5 (530 vaka, en yüksek değer) 3) |
Bir İngiltere anketinde %66’sı silikonu tercih ederken, cerrahların %66’sı onu daha düşük kaliteli olarak değerlendirdi. 4) İmplant çıkarma nedenleri %70 ekstrüzyon ve %46 enfeksiyondu. 4)
444 vakayı içeren sistematik bir derlemede, cerrahinin enoftalmiyi %85.2, diplopiyi %74.8, göz hareket kısıtlılığını %61.6 ve duyu bozukluğunu %61.1 oranında iyileştirdiği bildirilmiştir. 2)
Her zaman gerekli değildir. Hafif diplopi ve hareket kısıtlılığı sıklıkla kendiliğinden düzelir ve bazı durumlarda takip tercih edilir. Ekstraoküler kas sıkışması olan kapalı kırıklar, kalıcı diplopi veya enoftalmi cerrahinin ana endikasyonlarıdır.
Orbita blow-out kırığının oluşumu için iki mekanizma öne sürülmüştür ve her ikisi de kadavra çalışmalarında doğrulanmıştır. Oluşum mekanizmaları, dış kuvvetle orbita içi basıncın artması sonucu kırık oluşması ve kuvvetin uygulandığı noktadan uzakta oluşan uzak kırık olarak iki şekilde düşünülmektedir.
Çift görmenin nedeni yalnızca kırık değil, birden çok faktörün birleşimi olarak kabul edilir.
Yörünge tabanı veya iç duvar kırığı nedeniyle yörünge içeriği sinüslere doğru sarkar. Yörünge hacmi genişlediğinde göz arkaya doğru hareket eder ve göz çökmesi oluşur. Yörünge hacminin %13’ten fazla artması durumunda göz çökmesi meydana geldiği söylenir.
Yörünge iç duvarı (etmoid kemiğin lamina papyracea’sı) yörünge duvarlarının en incesidir ve yörünge kırığı, tanım gereği yörünge kenarını içermeyen saf iç kırık (blow-out kırığı) olarak sınıflandırılır.
BT görüntülerinden her bir kırık şekline göre özel olarak hazırlanmış implantların kullanımı artmaktadır. Ameliyat süresinde kısalma bildirilmiştir; serbest el şekillendirme yöntemine (99.8±28.9 dakika) kıyasla ön şekillendirme yönteminde (57.3±23.4 dakika) anlamlı bir azalma gözlenmiştir. 2)
Endoskopik transnazal ve transmaxiller sinüs yaklaşımı, geleneksel perkütan yaklaşıma kıyasla daha az yumuşak doku hasarı ve daha az infraorbital sinir hipoestezisi ile ilişkilidir. 2) Özellikle medial duvar kırıkları ve trapdoor kırıklarında etkili olduğu düşünülmekte ve gelecekte yaygınlaşması beklenmektedir.
Sivam & Enninghorst (2022) tarafından yapılan 66 çalışma ve 3870 vakayı içeren anlatı incelemesinde, Poly-L/D-laktik asidin tamamen emilmesinden sonra neobone (yeni kemik) oluşumu doğrulanmış ve göz hareketi, diplopi ve enoftalmusta anlamlı iyileşme bildirilmiştir. 3)
de Santana ve ark. (2024) tarafından yapılan sistematik derlemede, orbital taban kırıkları ile göz hareket bozukluğu arasındaki doğrudan ilişkiye dair kesin kanıtların şu anda yetersiz olduğu belirtilmiştir. 1) Patofizyolojinin aydınlatılması için gelecekte çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
