Hess Testi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu testin özeti

• Hess testi, ekstraoküler kasların yetersizlik veya aşırı hareket derecesini kaydederek nonkomitan şaşılığı değerlendiren bir test yöntemidir.
• Kırmızı-yeşil gözlük kullanılarak «karışıklık» prensibine dayanır ve her bakış yönündeki göz pozisyon sapması şematik olarak kaydedilir.
• Grafik, küçük olan gözde felçli kası gösterir ve en dar yön, o felçli kasın etki yönüdür.
• Zaman içindeki değişikliklerin kaydedilmesinde mükemmeldir ve orbita taban kırığı, abdusens sinir felci ve tiroid göz hastalığının takibinde faydalıdır.
• Kas sekellerinin varlığı veya yokluğundan, felcin akut mu yoksa kronik mi olduğu tahmin edilebilir.
• Normal binoküler görme gereklidir; supresyon, anormal retinal uyum veya renk körlüğü varsa uygulanamaz.

1. Hess Testi Nedir?

Hess testi, ekstraoküler kasların yetersiz çalışması (underaction) veya aşırı çalışmasının (overaction) derecesini kaydetmek için kullanılan bir test yöntemidir. Bakış yönüne göre göz kaymasının değiştiği inkomitan şaşılığın (incomitant strabismus) değerlendirilmesi ve izlenmesi için uygundur.

Hess grafiği ve bakış alanı testinin temel önemi, göz hareket bozukluğu ve çift görme derecesini “kaydetmek”tir. Diğer göz muayenelerinden farklı olarak, bu testle ilk kez bir anormallik saptanması veya kesin tanıya varılması nadirdir. Göz hareketlerinin gözlemle muayenesi daha fazla bilgi sağlar, ancak bozukluğun derecesini objektif olarak kaydetme ve zaman içindeki değişimi izleme açısından Hess testi üstündür.

Başlıca Endikasyonlar

• Paralitik göz hareket bozukluğu ve çift görme: Bozukluğun derecesini ve zaman içindeki değişimini kaydetmek gerektiğinde.
• Orbita taban kırığı, abdusens sinir felci ve tiroid göz hastalığı: Göz hareket bozukluğu derecesinin kaydı (orbita taban kırığında Hess alan oranı (Hess area ratio), ameliyat sonrası kalıcı çift görme için prediktif bir gösterge olarak rapor edilmiştir) [1]
• Paralitik şaşılıkta ameliyat öncesi ve sonrası: Tedaviye bağlı değişikliklerin değerlendirilmesi.
• Myastenia gravis: Sabit bakış sırasında Hess grafiğindeki “kayma”nın (drift) %100 özgüllük ile myastenia gravis tanısında yararlı olduğu rapor edilmiştir [5]

İnkomitan Şaşılığın Başlıca Nedenleri

İnkomitan şaşılık aşağıdaki nedenlerle ortaya çıkar:

• Sinir felci: III. (okülomotor), IV. (troklear) ve VI. (abdusens) kraniyal sinirlerin hasarı.
• Tiroid göz hastalığı: Dış göz kaslarını ve çevre dokuları etkileyen otoimmün bir hastalık
• Blow-out kırığı: Yörünge kırığına bağlı dış göz kasının sıkışması
• Myastenia gravis: Kas güçsüzlüğüne neden olan nöromüsküler bir hastalık

Lees grafiği hakkında

Lees grafiği (Lees chart), kırmızı-yeşil gözlük yerine çift taraflı ayna kullanan benzer bir testtir. Prensibi Hess testi ile aynıdır ancak renk körlüğü olan kişilerde de uygulanabilir.

Q Hess testi hangi durumlarda yapılır?

A

Paralitik göz hareket bozukluğu veya çift görme olduğunda, derecesini ve zaman içindeki değişimini objektif olarak kaydetmek için yapılır. Yörünge taban kırığı, abdusens sinir felci, tiroid göz hastalığının hareket bozukluğunun kaydedilmesinde ve paralitik şaşılığın ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirilmesinde kullanılır.

2. Hess grafiği bulguları ve yorumu

Temel yorum

Hess grafiği, farklı bakış yönlerinde göz kası fonksiyonunu ve sapmayı grafiksel olarak gösterir. Yorumun ilk adımı, grafiğin merkez noktasındaki (birinci bakış pozisyonu) sapmanın kontrol edilmesidir; bu, şaşılığın tipi ve büyüklüğü hakkında ilk değerlendirmeyi sağlar.

Küçük grafik

Felçli kasın olduğu göz: Yeşil lens takan taraftaki gözde felç vardır.

Maksimum kısıtlama: En fazla daralma, felçli kasın etki yönünde görülür. Izgaradan en uzak noktadaki kas, felçli kastır.

İç şeklin küçülmesi: Normalden daha küçük iç şekil, kas fonksiyon bozukluğunu gösterir.

Büyük grafik

Karşı taraf eş kasının aşırı aktivitesi: Felçli kasın karşısındaki eş kasın (yoke muscle) aşırı aktif olduğu gözü gösterir.

Maksimum genişleme: Aşırı aktif eş kasın etki yönünde en fazla genişler.

Dış alanın genişlemesi: Normalden büyük dış alan, kasın aşırı aktivitesini gösterir.

Grafik Değerlendirme Adımları

1. Ön pozisyonun kontrolü: Ön pozisyonda (birinci bakış) göz kaymasını okuyun. Dışa, içe, yukarı-aşağı yön ve kayma miktarını değerlendirin.
2. Konkomitans değerlendirmesi: Sağ ve sol grafikler simetrikse, göz kas felci yoktur veya konkomitan şaşılık vardır. Konkomitan şaşılık veya skew deviation’da (eğik kayma) desen boyutu her iki gözde eşittir ve sadece sağ-sol, yukarı-aşağı kayma kaydedilir.
3. Sorumlu kasın tahmini: Hareketi kısıtlı gözün grafiğinde göz hareket kısıtlılığını kontrol edin ve kaymanın en fazla olduğu bakış yönünden sorumlu kası tahmin edin.

Kayma Paternlerinin Özellikleri

• Tek taraflı paralitik şaşılık: Sağlıklı göz fiksasyonunda felçli gözün pozisyonu (birinci kayma) grafiği sıkıştırır, felçli göz fiksasyonunda (ikinci kayma) grafik genişler.
• V ve A paternleri: Grafikte görme alanının içe veya dışa eğimi olarak ortaya çıkar.
• Divergans felci: Sıklıkla hafif V paternli ekzotropya şeklinde görülür.
• Konverjans felci: Sıklıkla ezotropya şeklinde görülür.

Ek Hususlar

• Aynı taraf antagonist kasının aşırı aktivitesi: Felçli kasın bulunduğu gözde, antagonist kas aşırı aktif olabilir. Bunun nedeni, felçli kasın normal fonksiyonunun olmaması nedeniyle antagonist kasın etkisinin baskılanamamasıdır.
• Karşı taraf antagonist kasının yetersizliği: Karşı taraf eş kasının aşırı aktivitesinin, karşı taraf antagonist kasını baskılaması sonucu oluşur. Bu etkileşimin varlığı kronik felci gösterir.

Q Grafiğin büyüklüğü neyi gösterir?

A

Küçük olan grafik, felçli kası olan gözü (hasta göz) gösterir ve içinde en daralmış yön, felçli kasın etki yönüdür. Büyük olan grafik ise karşı taraftaki eşlenik kasın (sinerjist kas) aşırı çalıştığı gözü gösterir.

3. Testin prensibi

Hess testi, foveal projeksiyona dayanır ve «karışıklık (confusion)» prensibine göre çalışır. Bu prensip «çift görme (diplopia)» kavramından farklıdır.

Çift Görme

Çift görme: Göz pozisyonundaki kayma nedeniyle tek bir nesnenin iki görüntü olarak algılanması durumu.

Bir nesneden her iki göze farklı görüntülerin yansıması sonucu oluşur.

Karışıklık

Görüntülerin üst üste binmesi: Her iki gözün karşılıklı noktalarının (genellikle fovea) aynı anda uyarılmasıyla iki farklı nesnenin üst üste görünmesi olgusu.

Hess testi, göz kaymasını değerlendirmek için bu karışıklığı kullanır.

Hess testinde, kırmızı-yeşil gözlük gibi ayırıcı araçlar (dissociative tools) kullanılarak yapay olarak karışıklık oluşturulur. Kırmızı lens sabitleyen gözün önüne, yeşil lens ise muayene edilen gözün (sabitlemeyen göz) önüne yerleştirilir ve sabitleyen gözün gördüğü görüntü ile sabitlemeyen gözün gördüğü görüntüyü üst üste getirmek için gereken sabitlemeyen gözün pozisyonu kaydedilir.

Q Çift görme ve karışıklık arasındaki fark nedir?

A

Çift görme, göz kayması nedeniyle tek bir nesnenin çift görülmesi durumudur. Karışıklık ise her iki gözün karşılıklı noktalarının (fovea) uyarılmasıyla iki farklı nesnenin üst üste görünmesi olgusudur. Hess testi, göz kaymasını ölçmek için karışıklık prensibini kullanır.

4. Test prosedürü ve yöntemi

Hess ekranının kurulumu

Hess ekranı, koyu gri arka plan üzerinde dama tahtası deseni bulunan bir teğet ekrandır. 25 kırmızı ışık ayrı ayrı kontrol edilir ve tanısal bakış yönlerini temsil eder. Izgara, iç daire (merkezden 15°) ve dış daire (merkezden 30°) olmak üzere iki bölümden oluşur ve her bir kare, göz küresinin 5° dönüşüne karşılık gelir.

Hastanın Pozisyonlandırılması

• Mesafe: Ekrandan 50 cm uzaklıkta durun
• Baş Sabitleme: Başı çene dayanağı (chin cup) ile sabitleyin
• Aydınlatma: Test loş bir odada (karanlık oda) yapılmalıdır
• Gözlük: Ters çevrilebilir kırmızı-yeşil gözlük takın. Kırmızı lens kırmızı ışığı, yeşil lens yeşil ışığı gösterir

Testin Uygulanması

1. Her iki gözü ekranın merkez noktasına (birinci bakış pozisyonu) hizalayın
2. Kırmızı lensi sabitleyen gözün önüne, yeşil lensi test edilen gözün (sabitlemeyen göz) önüne yerleştirin
3. Testi yapan kişi ekrandaki kırmızı ışığı yakar
4. Hasta, elde taşınan yeşil işaretçiyi kullanarak yeşil ışığı her bir kırmızı ışığın üzerine getirir
5. Sabitlemeyen gözün sapma miktarı kaydedilir
6. Gözlüğü sağ ve sol olarak değiştirin ve diğer gözü sabitleyen göz olarak aynı şekilde test edin
7. Hasta, yeşil ışığı yansıttığı noktaları birleştirerek 9 bakış yönündeki sapmanın son grafiğini oluşturur
8. Sol gözün hareketleri grafiğin sol tarafına, sağ gözün hareketleri sağ tarafına kaydedilir

Muayenede Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Hafif felç: Kayma küçükse, merkezdeki 15° iç dairede tespit edilmesi zordur, bu nedenle 30° dış çerçeveye kadar muayene edilmelidir
• Blow-out kırığı: Göz kayması belirgin olmasa bile, çevredeki 30° dış daireye kadar muayene edilmelidir
• Anizometropi: Muayene zorlaşabilir. Güçlü düzeltme gerekiyorsa, düzeltici lenslerin prizma etkisine dikkat edin
• Çocuklar: Oturur pozisyonda baş pozisyonu stabil değilse muayene zordur

5. Kas Sekelleri Teorisi

Kas Sekelleri (Muscle Sequelae)

Kas sekelleri, inkomitan şaşılıkta başlangıçtan sonra sırayla ortaya çıkan kas aşırı aktivitesi ve işlev bozukluğu paternidir. Sherrington’un karşılıklı innervasyon yasası ve Hering’in eşit innervasyon yasasına dayanır.

Kas sekellerinin ortaya çıkış sırası aşağıdaki gibidir:

Sıra	Değişiklik	Yasa
1. Aşama	Karşı taraf sinerjist kasının aşırı aktivitesi	Hering yasası
2. aşama	Aynı taraftaki antagonist kasın aşırı aktivitesi	Sherrington yasası
3. aşama	Karşı taraftaki antagonist kasın işlev bozukluğu	İki yasanın birleşimi

Kas sekeli görülmemesi, yakın zamanda başlamış bir felci düşündürür. Kas sekeli varlığı, uzun süreli kronik felç anlamına gelir ve yaygınlığı arttıkça kronik olma olasılığı artar.

Klinik vaka: Sağ 4. kraniyal sinir felci

Pleomorfik pineositom (pleomorphic pineocytoma) nedeniyle beyin cerrahisi sonrası sağ 4. kraniyal sinir felci (troklear sinir felci) gelişen 66 yaşında bir erkek hasta bildirilmiştir.

• Ana şikayet: Sola bakarken çift görme, sağ gözün sol gözden daha yüksekte olması
• Hess grafiği bulguları: Özellikle sola bakışta sağ üst oblik kas işlev bozukluğu (iç rotasyon ve aşağı bakış bozukluğu) belirgin
• Kas sekeli: Sol alt rektus (karşı taraf sinerjist) aşırı aktivitesi, sağ alt oblik (aynı taraf antagonist) aşırı aktivitesi, sol üst rektus (karşı taraf antagonist) işlev bozukluğu

Tüm kas sekelleri mevcut olup, kronik felç olduğunu düşündürmektedir.

6. Sınırlamalar ve teknolojik ilerlemeler

Testin sınırlamaları

Hess testinin bazı sınırlamaları vardır.

• Hasta işbirliği: Testin doğruluğu büyük ölçüde hastanın anlayışına ve konsantrasyonuna bağlıdır
• Zaman: Uygulanması zaman alır ve hem testi yapan hem de hasta için sabır gerektirir
• Binoküler görme gerekliliği: Normal binoküler görme fonksiyonu ön koşuldur. Supresyon (beynin bir gözün görüntüsünü yok sayması) veya anormal retinal uyum varsa uygulanamaz
• Kötü görme: Bir gözde görme zayıfsa uygulanamaz
• Renk görme bozukluğu: Kırmızı-yeşil renk körlüğünde doğru test yapılamaz
• Büyük açılı kayma: Kayma çok büyükse, algılanan nokta grafik alanının dışına çıkar ve doğru değerlendirme zorlaşır
• Torsiyonel kayma: Izgara skalası esas olarak yatay ve dikey kaymaları ölçmek içindir; torsiyonel kaymanın değerlendirilmesi zordur
• Çocuklar: Otururken başını sabit tutamayan hastalarda test zordur
• Binoküler felç: Her iki gözde hareket kısıtlılığı varsa kayma birbirini dengeleyebilir; versiyon testi sonuçları da dikkate alınarak kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Her iki gözde felç varsa karar verilemez
• Eski felç: İkincil motor adaptasyonlar gelişir ve ilk tanı belirsizleşebilir
• Belirgin vs. gizli kayma: Hess testi, belirgin şaşılık (tropya) ile gizli şaşılık (forya) arasında ayrım yapamaz

Komitan şaşılıkta uygulama hakkında

Komitan şaşılıkta grafik paterni her iki gözde simetrik ve eşit olur, hareket kısıtlılığını değerlendirmede kullanılamaz, bu nedenle uygulanmasının değeri azdır. Bu testin önemi, non-komitan şaşılığın değerlendirilmesindedir.

Teknolojik gelişmeler

Son yıllarda, göz izleyici (eye tracker) cihazları gibi teknolojik gelişmeler sayesinde, hasta veya muayene eden kişinin faktörlerinden daha az etkilenen, daha objektif ve doğru değerlendirme sağlayan alternatif yöntemler ortaya çıkmıştır. Bilgisayarlı Hess grafiği (Ocular Motility Analyzer) geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında benzer sürede ölçüm yapabilmekte ve hastalar için biraz daha kolay uygulanabilir olduğu bildirilmiştir [2]. Ayrıca, otomatik veri analizi ve elektronik kayıt imkanı sağlayan dijital KM ekranı ve orbital kırıklar için dijital Hess ekranı gibi test cihazları geliştirilmiş olup, geleneksel yöntemle eşdeğer doğruluğu korurken test süresinin kısaltılması ve standardizasyonu beklenmektedir [3][4].

Q Renk körlüğü varsa Hess testi yapılabilir mi?

A

Kırmızı-yeşil renk körlüğü durumunda, geleneksel kırmızı-yeşil gözlük kullanılarak yapılan Hess testi doğru bir şekilde uygulanamaz. Alternatif olarak, çift taraflı ayna kullanan Lees grafiği (Lees chart) kullanımı düşünülür.

Kaynaklar

1. Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
2. Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
3. Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
4. Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
5. Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859