小图
麻痹肌所在眼：佩戴绿色镜片的一侧眼存在麻痹。
最大限制：在麻痹肌的作用方向上缩小最明显。离网格最远的部位所对应的肌肉即为麻痹肌。
内图缩小：内图小于正常表示肌肉功能不全。
赫斯试验
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是Hess试验？
Section titled “1. 什么是Hess试验？”Hess试验是一种用于记录眼外肌功能不全或过度活动程度的检查方法。适用于评估和监测非共同性斜视，即注视方向不同时眼位偏斜发生变化的情况。
Hess图和视野检查的主要意义在于“记录”眼球运动障碍和复视的程度。与其他眼科检查不同，该检查很少首次发现异常或导致确诊。虽然肉眼观察眼球运动检查可获得更多信息，但在客观记录障碍程度和追踪随时间变化方面，Hess试验更为优越。
- 麻痹性眼球运动障碍和复视：需要记录障碍程度和随时间变化的情况
- 眼眶底骨折、外展神经麻痹、甲状腺眼病：记录眼球运动障碍的程度（在眼眶底骨折中，Hess面积比已被报告为术后复视残留的预测指标）[1]
- 麻痹性斜视术前术后：评估治疗引起的变化
- 重症肌无力：持续注视时Hess图上的“漂移”已被报告对诊断重症肌无力具有高特异性（100%）[5]
非共同性斜视的主要原因
Section titled “非共同性斜视的主要原因”非共同性斜视由以下原因引起。
- 神经麻痹：第III（动眼神经）、第IV（滑车神经）、第VI（外展神经）脑神经的障碍
- 甲状腺眼病：影响眼外肌及周围组织的自身免疫性疾病
- 爆裂性骨折：眼眶骨折导致眼外肌嵌顿
- 重症肌无力：引起肌无力的神经肌肉疾病
Q
Hess试验在什么情况下进行？
A
当存在麻痹性眼球运动障碍或复视，需要客观记录其程度和随时间变化时进行。也用于记录眼眶底骨折、外展神经麻痹、甲状腺眼病的运动障碍，以及麻痹性斜视的术前术后评估。
2. Hess图的表现与解读
Section titled “2. Hess图的表现与解读”Hess图以图形方式表示不同注视方向下的眼肌功能和偏斜。解读的第一步是检查图表中心点（第一眼位）的偏斜，从而初步评估斜视的类型和大小。
大图
对侧配偶肌过动：表示麻痹肌对侧的配偶肌（yoke muscle）过动的眼睛。
最大扩展：在过动配偶肌的作用方向上扩展最大。
外视野扩大：比正常大的外视野提示肌肉过动。
图表判读步骤
Section titled “图表判读步骤”- 确认正位：读取正位（第一眼位）的眼位偏移。评估外斜、内斜、上下方向及偏移量。
- 判断共同性：左右图表对称则无眼肌麻痹或为共同性斜视。共同性斜视或skew deviation（斜偏位）时，双眼图案大小相等，仅记录左右、上下偏移。
- 推测病因肌：在运动不良眼的图表上确认眼球运动受限，从偏移最大的注视方向推测病因肌。
偏移模式的特征
Section titled “偏移模式的特征”- 单眼麻痹性斜视：健眼固视时麻痹眼的眼位（第一偏位）图表压缩，麻痹眼固视时（第二偏位）图表扩大。
- V型和A型模式：表现为图表上视野向内或向外倾斜。
- 分开麻痹：常表现为轻度V型外斜视。
- 辐辏麻痹：常表现为内斜视模式。
其他考虑事项
Section titled “其他考虑事项”- 同侧拮抗肌过动：在麻痹肌所在眼，麻痹肌的拮抗肌可能出现过动。这是因为麻痹肌正常功能缺失，拮抗肌的作用未被抑制。
- 对侧拮抗肌功能不全：由于对侧配偶肌过动抑制了其对侧拮抗肌所致。此相互作用的存在提示陈旧性麻痹。
Q
图表的大小能告诉我们什么？
A
较小的图表表示存在麻痹肌的眼（患眼），其中收缩最明显的方向即为麻痹肌的作用方向。较大的图表表示对侧协同肌（配偶肌）过度活动的眼。
3. 检查原理
Section titled “3. 检查原理”Hess试验依赖于中心凹投影，并基于“混淆”原理。这一原理与“复视”的概念不同。
复视
双重影像：由于眼位偏斜，单个物体被感知为两个影像的状态。
这是由于一个物体向双眼投射了不同的影像所致。
混淆
影像重叠：双眼的对应点（通常是中心凹）同时受到刺激，导致两个不同的物体看起来重叠的现象。
Hess试验利用这种混淆来评估眼位偏斜。
在Hess试验中，使用如红绿眼镜等分离工具人为地制造混淆。将红色镜片放在固视眼前，绿色镜片放在检查眼（非固视眼）前，记录非固视眼为将固视眼所见影像与非固视眼所见影像重叠所需的位置。
Q
复视和混淆有何不同？
A
复视是由于眼位偏斜导致单个物体看起来成双的状态。而混淆是双眼对应点（中心凹）受到刺激，使两个不同物体看起来重叠的现象。Hess试验利用混淆原理来测量眼位偏斜。
4. 检查步骤与方法
Section titled “4. 检查步骤与方法”Hess屏幕的设置
Section titled “Hess屏幕的设置”Hess屏是一种在深灰色背景上绘有棋盘格图案的正切屏。25个红光点单独控制，代表诊断眼位方向。网格由内圈（距中心15°）和外圈（距中心30°）组成，每个格子相当于眼球旋转5°。
- 距离：距离屏幕50厘米站立
- 头部固定：使用下颌托固定头部
- 照明：在昏暗的房间（暗室）中进行
- 护目镜：佩戴可翻转的红绿护目镜。红色镜片下可见红光，绿色镜片下可见绿光。
- 将双眼对准屏幕中心点（第一眼位）
- 将红色镜片置于注视眼前，绿色镜片置于检查眼（非注视眼）前
- 检查者点亮屏幕上的红光
- 患者操作手持绿色指示器，将绿光叠加到每个红光位置上
- 记录非注视眼的偏斜量
- 左右交换护目镜，以另一只眼作为注视眼进行相同检查
- 患者连接投射绿光的各点，生成九个方向眼位偏斜的最终图形
- 左眼运动记录在图形左侧，右眼运动记录在右侧
检查注意事项
Section titled “检查注意事项”- 轻度麻痹：如果偏移较小，中央15°内圈难以检测，需要检查到30°外框。
- 爆裂性骨折：即使眼位偏移不明显，也要检查到周边30°外圈。
- 屈光参差：检查可能困难。如需强力矫正，注意矫正镜片的棱镜效应。
- 儿童：坐位时头位不稳定则检查困难。
5. 肌肉继发症理论
Section titled “5. 肌肉继发症理论”肌肉继发症（Muscle Sequelae）
Section titled “肌肉继发症（Muscle Sequelae）”肌肉继发症是指非共同性斜视发病后依次出现的肌肉过度活动和功能障碍的模式。基于谢灵顿（Sherrington）的交互神经支配定律和赫林（Hering）的等量神经支配定律。
肌肉继发症的出现顺序如下：
| 顺序 | 变化 | 定律 |
|---|---|---|
| 第1阶段 | 对侧协同肌过度活动 | 赫林定律 |
| 第2阶段 | 同侧拮抗肌过度活动 | 谢林顿定律 |
| 第3阶段 | 对侧拮抗肌功能障碍 | 两种定律的复合 |
如果没有肌肉后遗症，提示近期发生的麻痹。如果存在肌肉后遗症，则表明是长期慢性麻痹，且后遗症范围越广，慢性程度可能越高。
临床病例：右侧第IV脑神经麻痹
Section titled “临床病例：右侧第IV脑神经麻痹”报道了一例66岁男性患者，因多形性松果体细胞瘤（pleomorphic pineocytoma）神经外科手术后出现右侧第IV脑神经麻痹（滑车神经麻痹）。
- 主诉：向左注视时复视，右眼高位（右眼高于左眼）
- 赫斯图检查结果：右上斜肌功能不全（内旋和下转障碍），尤其在向左注视时明显
- 肌肉后遗症：左下直肌（对侧协同肌）过度活动，右下斜肌（同侧拮抗肌）过度活动，左上直肌（对侧拮抗肌）功能不全
所有肌肉后遗症均已出现，提示为慢性麻痹。
6. 局限性与技术进步
Section titled “6. 局限性与技术进步”检查的局限性
Section titled “检查的局限性”Hess试验存在一些局限性。
- 患者配合：检查的准确性很大程度上取决于患者的理解力和注意力。
- 时间：检查耗时较长，需要检查者和患者双方都有耐心。
- 需要双眼视觉：以正常双眼视觉功能为前提。如果存在抑制（大脑忽略一只眼睛图像的状态）或异常视网膜对应，则无法进行。
- 视力不良：单眼视力不良时无法进行。
- 色觉异常：红绿色觉异常时无法进行准确检查。
- 大角度偏斜：如果偏斜非常大，感知的点可能超出图表范围，导致准确评估困难。
- 旋转偏斜：网格刻度主要测量水平和垂直方向的偏斜，难以评估旋转偏斜。
- 儿童：对于坐位时头部姿势不稳定的患者，检查困难。
- 双眼麻痹：如果双眼都有运动限制，偏斜可能相互抵消，需要同时参考单眼运动检查结果进行综合判断。双眼均麻痹时无法判定。
- 陈旧性麻痹：可能发展出继发性运动适应，使初始诊断变得不明确。
- 显性 vs. 隐性偏斜：Hess试验无法区分显性斜视（tropia）和隐性斜视（phoria）。
近年来，随着眼动追踪仪等设备的技术进步，出现了更少受患者或检查者因素影响、更客观准确的替代评估方法。计算机化的Hess图（眼动分析仪）可在与传统方法相当的时间内完成测量，据报道患者执行起来也稍容易一些[2]。此外，已开发出能够实现自动数据分析和电子记录的检查设备，如数字KM屏幕和用于眼眶骨折的数字Hess屏幕，这些设备在保持与传统方法同等精度的同时，有望缩短检查时间并实现标准化[3][4]。
Q
色觉异常时能否进行Hess试验？
A
存在红绿色觉异常时，使用传统红绿眼镜的Hess试验无法准确进行。作为替代，可考虑使用双面镜的Lees图。
- Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
- Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
- Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
- Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
- Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859