Tes Hess

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Pemeriksaan Ini

• Tes Hess adalah metode pemeriksaan untuk mencatat derajat disfungsi atau hiperfungsi otot ekstraokular dan mengevaluasi strabismus non-komitan.
• Berdasarkan prinsip “kebingungan” menggunakan kacamata merah-hijau, deviasi posisi mata pada setiap arah pandang dicatat secara diagramatis.
• Otot yang lumpuh berada pada mata dengan bagan Hess yang lebih kecil, dan arah penyempitan terbesar adalah arah kerja otot yang lumpuh.
• Unggul dalam mencatat perubahan seiring waktu, berguna untuk memantau fraktur dasar orbita, kelumpuhan saraf abdusen, dan oftalmopati tiroid.
• Dari ada tidaknya kontraktur otot sekunder, dapat diperkirakan apakah kelumpuhan bersifat akut atau kronis.
• Memerlukan fungsi penglihatan binokular normal; tidak dapat dilakukan jika terdapat supresi, korespondensi retina abnormal, atau buta warna.

1. Tes Hess

Tes Hess adalah metode pemeriksaan yang digunakan untuk mencatat derajat underaction atau overaction otot ekstraokular. Tes ini cocok untuk evaluasi dan pemantauan strabismus inkomitan, di mana deviasi mata berubah sesuai arah pandangan.

Makna utama dari bagan Hess dan tes lapang pandang adalah untuk “mencatat” derajat gangguan gerakan mata dan diplopia. Berbeda dengan pemeriksaan mata lainnya, jarang ditemukan kelainan baru atau diagnosis pasti dari tes ini. Pemeriksaan gerakan mata secara visual memberikan lebih banyak informasi, tetapi tes Hess unggul dalam mencatat derajat gangguan secara objektif dan melacak perubahan seiring waktu.

Indikasi Utama

• Gangguan gerakan mata paralitik dan diplopia: Ketika ingin mencatat derajat gangguan dan perubahan seiring waktu
• Fraktur dasar orbita, kelumpuhan saraf abdusen, oftalmopati tiroid: Mencatat derajat gangguan gerakan mata (pada fraktur dasar orbita, rasio area Hess dilaporkan sebagai prediktor sisa diplopia pasca operasi) [1]
• Sebelum dan sesudah operasi strabismus paralitik: Evaluasi perubahan akibat pengobatan
• Miastenia gravis: Dilaporkan bahwa “drift” pada bagan Hess selama fiksasi berkepanjangan memiliki spesifisitas tinggi (100%) untuk diagnosis miastenia gravis [5]

Penyebab Utama Strabismus Inkomitan

Strabismus inkomitan disebabkan oleh hal-hal berikut.

• Kelumpuhan saraf: Gangguan saraf kranial III (okulomotor), IV (troklearis), VI (abdusen)
• Penyakit tiroid mata: Penyakit autoimun yang memengaruhi otot ekstraokular dan jaringan sekitarnya
• Fraktur blow-out: Penjepitan otot ekstraokular akibat fraktur orbita
• Miastenia gravis: Penyakit neuromuskular yang menyebabkan kelemahan otot

Tentang Bagan Lees

Bagan Lees (Lees chart) adalah tes serupa yang menggunakan cermin dua sisi sebagai pengganti kacamata merah-hijau. Prinsipnya sama dengan tes Hess, tetapi dapat dilakukan pada pasien dengan buta warna.

Q Kapan tes Hess dilakukan?

A

Tes ini dilakukan ketika terdapat gangguan gerakan mata paralitik atau diplopia, dan ingin mencatat tingkat serta perubahan seiring waktu secara objektif. Juga digunakan untuk mencatat gangguan gerakan pada fraktur dasar orbita, kelumpuhan saraf abdusen, penyakit tiroid mata, dan evaluasi pra dan pasca operasi untuk strabismus paralitik.

2. Temuan dan Interpretasi Bagan Hess

Interpretasi Dasar

Bagan Hess merepresentasikan secara grafis fungsi otot dan deviasi pada arah pandangan yang berbeda. Langkah pertama dalam interpretasi adalah memeriksa deviasi titik pusat (posisi primer), yang memungkinkan penilaian awal jenis dan ukuran strabismus.

Bagan Kecil

Mata dengan otot lumpuh: Mata yang memakai lensa hijau adalah mata yang lumpuh.

Pembatasan maksimal: Terjadi pada arah kerja otot yang lumpuh. Otot yang paling jauh dari kisi adalah otot yang lumpuh.

Pengecilan bagan dalam: Bagan dalam yang lebih kecil dari normal menunjukkan disfungsi otot.

Bagan Besar

Hiperaktivitas otot yoke kontralateral: Menunjukkan mata di mana otot yoke (otot yang bekerja bersama) yang berlawanan dengan otot yang lumpuh mengalami hiperaktivitas.

Ekspansi maksimal: Membesar paling besar ke arah kerja otot yoke yang hiperaktif.

Pembesaran bidang luar: Bidang luar yang lebih besar dari normal menunjukkan hiperaktivitas otot.

Prosedur Penilaian Bagan

1. Konfirmasi posisi primer: Membaca deviasi mata pada posisi primer (posisi pertama mata). Evaluasi arah dan jumlah deviasi untuk eksotropia, esotropia, atau deviasi vertikal.
2. Penentuan komitansi: Jika bagan kanan dan kiri simetris, tidak ada kelumpuhan otot atau strabismus komitan. Pada strabismus komitan atau skew deviation, ukuran pola sama pada kedua mata, dan hanya deviasi horizontal dan vertikal yang tercatat.
3. Perkiraan otot penyebab: Konfirmasi keterbatasan gerakan mata pada bagan mata yang lebih lemah, dan perkirakan otot penyebab dari arah pandangan di mana deviasi maksimal.

Karakteristik Pola Deviasi

• Strabismus paralitik monokular: Saat fiksasi mata sehat, posisi mata lumpuh (deviasi primer) terkompresi pada bagan; saat fiksasi mata lumpuh (deviasi sekunder), bagan membesar.
• Pola V dan pola A: Muncul sebagai kemiringan bidang visual ke dalam atau ke luar pada bagan.
• Kelumpuhan divergensi: Sering menunjukkan bentuk eksotropia ringan pola V.
• Kelumpuhan konvergensi: Sering menunjukkan bentuk esotropia.

Pertimbangan Tambahan

• Hiperaktivitas antagonis ipsilateral: Pada mata dengan otot lumpuh, antagonis otot lumpuh dapat menunjukkan hiperaktivitas. Hal ini terjadi karena tidak adanya fungsi normal otot lumpuh, sehingga kerja antagonis tidak terhambat.
• Disfungsi antagonis kontralateral: Hiperaktivitas otot yoke kontralateral terjadi sebagai akibat dari penghambatan antagonis kontralateralnya. Adanya interaksi ini menunjukkan kelumpuhan lama.

Q Apa yang dapat diketahui dari ukuran bagan?

A

Bagan yang lebih kecil menunjukkan mata yang sakit (mata yang terkena) dengan otot yang lumpuh, dan arah yang paling menyempit di dalamnya adalah arah kerja otot yang lumpuh. Bagan yang lebih besar menunjukkan mata dengan otot lawan (otot pasangan) yang terlalu aktif di sisi yang berlawanan.

3. Prinsip Pemeriksaan

Tes Hess bergantung pada proyeksi foveal (foveal projection) dan didasarkan pada prinsip “kebingungan (confusion)”. Prinsip ini berbeda dengan konsep “diplopia (penglihatan ganda)”.

Penglihatan Ganda

Penglihatan ganda: Suatu kondisi di mana satu objek terlihat sebagai dua gambar karena deviasi posisi mata.

Terjadi karena proyeksi gambar yang berbeda dari satu objek ke kedua mata.

Kebingungan

Tumpang tindih gambar: Fenomena di mana titik-titik yang bersesuaian di kedua mata (biasanya fovea) dirangsang secara bersamaan, menyebabkan dua objek berbeda terlihat tumpang tindih.

Tes Hess menggunakan kebingungan ini untuk mengevaluasi deviasi posisi mata.

Dalam tes Hess, alat pemisah (dissociative tools) seperti kacamata merah-hijau digunakan untuk menciptakan kebingungan buatan. Lensa merah ditempatkan di depan mata yang fiksasi, dan lensa hijau di depan mata yang diperiksa (mata non-fiksasi), dan posisi mata non-fiksasi yang diperlukan untuk menyelaraskan gambar yang dilihat oleh mata fiksasi dengan gambar yang dilihat oleh mata non-fiksasi dicatat.

Q Apa perbedaan antara penglihatan ganda dan kebingungan?

A

Penglihatan ganda adalah kondisi di mana satu objek terlihat ganda karena deviasi posisi mata. Sementara kebingungan adalah fenomena di mana titik-titik yang bersesuaian (fovea) di kedua mata dirangsang, menyebabkan dua objek berbeda terlihat tumpang tindih. Tes Hess menggunakan prinsip kebingungan ini untuk mengukur deviasi posisi mata.

4. Prosedur dan Metode Pemeriksaan

Pemasangan Layar Hess

Layar Hess adalah layar tangen dengan latar belakang abu-abu gelap dan pola kotak-kotak. 25 lampu merah dikendalikan secara individual, mewakili arah posisi mata diagnostik. Grid terdiri dari lingkaran dalam (15° dari pusat) dan lingkaran luar (30° dari pusat), dan setiap kotak setara dengan 5° rotasi mata.

Posisi Pasien

• Jarak: Berdiri 50 cm dari layar
• Fiksasi kepala: Fiksasi kepala dengan chin cup
• Pencahayaan: Dilakukan di ruangan redup (ruang gelap)
• Kacamata: Kenakan kacamata merah-hijau yang dapat dibalik. Melalui lensa merah, cahaya merah terlihat; melalui lensa hijau, cahaya hijau terlihat.

Prosedur Pemeriksaan

1. Sejajarkan kedua mata dengan titik pusat layar (posisi primer)
2. Tempatkan lensa merah di depan mata fiksasi, dan lensa hijau di depan mata yang diperiksa (mata non-fiksasi)
3. Pemeriksa menyalakan lampu merah di layar
4. Pasien mengoperasikan pointer hijau genggam, dan menempatkan cahaya hijau di atas setiap cahaya merah
5. Jumlah deviasi mata non-fiksasi dicatat
6. Kacamata ditukar antara kedua mata, dan mata lainnya diperiksa dengan cara yang sama
7. Pasien menghubungkan titik-titik di mana cahaya hijau diproyeksikan, untuk membuat grafik akhir deviasi dalam 9 arah mata
8. Gerakan mata kiri dicatat di sisi kiri grafik, dan gerakan mata kanan di sisi kanan

Poin Penting dalam Pemeriksaan

• Paresis ringan: Jika deviasi kecil, sulit dideteksi pada lingkaran dalam 15° tengah, sehingga perlu diperiksa hingga bingkai luar 30°
• Fraktur blow-out: Meskipun deviasi posisi mata tidak jelas, periksa hingga lingkaran luar 30°
• Anisometropia: Dapat menyulitkan pemeriksaan. Jika diperlukan koreksi kuat, perhatikan efek prisma dari lensa korektif
• Anak-anak: Jika posisi kepala tidak stabil saat duduk, pemeriksaan sulit dilakukan

5. Teori Sekuele Otot

Sekuele Otot (Muscle Sequelae)

Sekuele otot adalah pola hiperfungsi dan disfungsi otot yang muncul secara berurutan setelah onset strabismus inkomitan. Hal ini didasarkan pada hukum persarafan timbal balik Sherrington dan hukum persarafan setara Hering.

Urutan munculnya sekuele otot adalah sebagai berikut:

Urutan	Perubahan	Hukum
Tahap 1	Hiperfungsi otot sinergis kontralateral	Hukum Hering
Tahap 2	Hiperaktivitas otot antagonis ipsilateral	Hukum Sherrington
Tahap 3	Disfungsi otot antagonis kontralateral	Kombinasi kedua hukum

Tidak adanya sekuels otot menunjukkan kelumpuhan yang baru terjadi. Adanya sekuels otot berarti kelumpuhan kronis jangka panjang, dan semakin luas cakupannya, semakin besar kemungkinan bersifat kronis.

Kasus Klinis: Kelumpuhan Saraf Kranial IV Kanan

Telah dilaporkan kasus seorang pria berusia 66 tahun yang mengalami kelumpuhan saraf kranial IV kanan (kelumpuhan saraf troklearis) setelah operasi bedah saraf untuk pleomorphic pineocytoma.

• Keluhan utama: Diplopia saat melihat ke kiri, mata kanan lebih tinggi (mata kanan lebih tinggi dari mata kiri)
• Temuan Hess chart: Disfungsi otot oblique superior kanan (gangguan rotasi internal dan depresi) terutama terlihat saat melihat ke kiri
• Sekuels otot: Hiperaktivitas otot rektus inferior kiri (otot sinergis kontralateral), hiperaktivitas otot oblique inferior kanan (otot antagonis ipsilateral), disfungsi otot rektus superior kiri (otot antagonis kontralateral)

Semua sekuels otot muncul, menunjukkan kelumpuhan kronis.

6. Keterbatasan dan Kemajuan Teknologi

Keterbatasan Pemeriksaan

Tes Hess memiliki beberapa keterbatasan.

• Kerja sama pasien: Keakuratan tes sangat bergantung pada pemahaman dan konsentrasi pasien
• Waktu: Pelaksanaan membutuhkan waktu lama, memerlukan kesabaran baik dari pemeriksa maupun pasien
• Kebutuhan penglihatan binokular: Diasumsikan fungsi penglihatan binokular normal. Tidak dapat dilakukan jika ada supresi (otak mengabaikan gambar dari satu mata) atau korespondensi retina abnormal
• Penglihatan buruk: Tidak dapat dilakukan jika penglihatan satu mata buruk
• Buta warna: Tidak dapat dilakukan secara akurat pada buta warna merah-hijau
• Deviasi besar: Jika deviasi sangat besar, titik yang dikenali mungkin keluar dari rentang bagan, sehingga evaluasi akurat menjadi sulit
• Deviasi torsional: Skala grid terutama mengukur deviasi horizontal dan vertikal, evaluasi deviasi torsional sulit
• Anak-anak: Sulit dilakukan pada pasien yang posisi kepalanya tidak stabil saat duduk
• Paralisis binokular: Jika ada keterbatasan gerak pada kedua mata, deviasi dapat saling meniadakan, dan perlu evaluasi komprehensif dengan merujuk pada hasil pemeriksaan posisi mata. Jika ada paralisis pada kedua mata, penentuan tidak mungkin
• Paralisis lama: Adaptasi motorik sekunder dapat berkembang, membuat diagnosis awal menjadi tidak jelas
• Deviasi manifes vs. laten: Tes Hess tidak dapat membedakan antara strabismus manifes (tropia) dan strabismus laten (foria)

Tentang pelaksanaan pada strabismus komitan

Pada strabismus komitan, pola bagan simetris pada kedua mata dan tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi keterbatasan gerak, sehingga dianggap kurang bernilai untuk dilakukan. Tes ini justru bermakna untuk evaluasi strabismus inkomitan.

Kemajuan teknologi

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan teknologi seperti perangkat pelacak mata telah menghasilkan alternatif yang lebih objektif dan akurat untuk penilaian, yang kurang dipengaruhi oleh faktor pasien atau pemeriksa. Hess chart terkomputerisasi (Ocular Motility Analyzer) dapat diukur dalam waktu yang sama dengan metode konvensional, dan dilaporkan sedikit lebih mudah dilakukan oleh pasien [2]. Selain itu, perangkat pemeriksaan seperti layar KM digital dan layar Hess digital untuk fraktur orbita telah dikembangkan, yang memungkinkan analisis data otomatis dan pencatatan elektronik, dan diharapkan dapat mempersingkat waktu pemeriksaan dan standarisasi sambil mempertahankan akurasi yang setara dengan metode konvensional [3][4].

Q Apakah tes Hess dapat dilakukan jika ada kelainan buta warna?

A

Jika ada kelainan buta warna merah-hijau, tes Hess menggunakan kacamata merah-hijau konvensional tidak dapat dilakukan secara akurat. Sebagai alternatif, penggunaan Lees chart dengan cermin dua sisi dipertimbangkan.

Referensi

1. Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
2. Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
3. Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
4. Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
5. Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859