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Lumic Lumic：眼科百科
兒童眼科與斜視

赫斯試驗

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是Hess試驗？

Section titled “1. 什麼是Hess試驗？”

Hess試驗是一種用於記錄眼外肌功能不全或過度活動程度的檢查方法。適用於評估和監測非共同性斜視，即注視方向不同時眼位偏斜發生變化的情況。

Hess圖和視野檢查的主要意義在於「記錄」眼球運動障礙和複視的程度。與其他眼科檢查不同，該檢查很少首次發現異常或導致確診。雖然肉眼觀察眼球運動檢查可獲得更多信息，但在客觀記錄障礙程度和追蹤隨時間變化方面，Hess試驗更為優越。

主要適應症

Section titled “主要適應症”
  • 麻痺性眼球運動障礙和複視：需要記錄障礙程度和隨時間變化的情況
  • 眼眶底骨折、外展神經麻痺、甲狀腺眼病：記錄眼球運動障礙的程度（在眼眶底骨折中，Hess面積比已被報告為術後複視殘留的預測指標）[1]
  • 麻痺性斜視術前術後：評估治療引起的變化
  • 重症肌無力：持續注視時Hess圖上的「漂移」已被報告對診斷重症肌無力具有高特異性（100%）[5]

非共同性斜視的主要原因

Section titled “非共同性斜視的主要原因”

非共同性斜視由以下原因引起。

  • 神經麻痺：第III（動眼神經）、第IV（滑車神經）、第VI（外展神經）腦神經的障礙
  • 甲狀腺眼病變：影響眼外肌及周圍組織的自體免疫疾病
  • 爆裂性骨折：眼眶骨折導致眼外肌嵌頓
  • 重症肌無力：引起肌無力的神經肌肉疾病
Q Hess試驗在何種情況下進行？
A

當存在麻痺性眼球運動障礙或複視，需要客觀記錄其程度和隨時間變化時進行。也用於記錄眼眶底骨折、外展神經麻痺、甲狀腺眼病變的運動障礙，以及麻痺性斜視的術前術後評估。

2. Hess圖的表現與解讀

Section titled “2. Hess圖的表現與解讀”

基本解讀

Section titled “基本解讀”

Hess圖以圖形方式表示不同注視方向下的眼肌功能和偏斜。解讀的第一步是檢查圖表中心點（第一眼位）的偏斜，從而初步評估斜視的類型和大小。

小圖

麻痺肌所在眼：佩戴綠色鏡片的一側眼存在麻痺。

最大限制：在麻痺肌的作用方向上縮小最明顯。離網格最遠的部位所對應的肌肉即為麻痺肌。

內圖縮小：內圖小於正常表示肌肉功能不全。

大圖

對側配偶肌過動：表示麻痺肌對側的配偶肌（yoke muscle）過動的眼睛。

最大擴展：在過動配偶肌的作用方向上擴展最大。

外視野擴大：比正常大的外視野提示肌肉過動。

圖表判讀步驟

Section titled “圖表判讀步驟”
  1. 確認正位：讀取正位（第一眼位）的眼位偏移。評估外斜、內斜、上下方向及偏移量。
  2. 判斷共同性：左右圖表對稱則無眼肌麻痺或為共同性斜視。共同性斜視或skew deviation（斜偏位）時，雙眼圖案大小相等，僅記錄左右、上下偏移。
  3. 推測病因肌：在運動不良眼的圖表上確認眼球運動受限，從偏移最大的注視方向推測病因肌。

偏移模式的特徵

Section titled “偏移模式的特徵”
  • 單眼麻痺性斜視：健眼固視時麻痺眼的眼位（第一偏位）圖表壓縮，麻痺眼固視時（第二偏位）圖表擴大。
  • V型和A型模式：表現為圖表上視野向內或向外傾斜。
  • 分開麻痺：常表現為輕度V型外斜視。
  • 輻湊麻痺：常表現為內斜視模式。

其他考慮事項

Section titled “其他考慮事項”
  • 同側拮抗肌過動：在麻痺肌所在眼，麻痺肌的拮抗肌可能出現過動。這是因為麻痺肌正常功能缺失，拮抗肌的作用未被抑制。
  • 對側拮抗肌功能不全：由於對側配偶肌過動抑制了其對側拮抗肌所致。此相互作用的存在提示陳舊性麻痺。
Q 圖表的大小能告訴我們什麼？
A

較小的圖表表示有麻痺肌的眼（患眼），其中縮小最明顯的方向即為麻痺肌的作用方向。較大的圖表表示對側協同肌（配偶肌）過度活動的眼。

3. 檢查原理

Section titled “3. 檢查原理”

Hess試驗依賴於中心凹投影，並基於「混淆」原理。此原理與「複視」的概念不同。

複視

雙重影像：由於眼位偏斜，單一物體被感知為兩個影像的狀態。

這是由於一個物體向雙眼投射了不同的影像所致。

混淆

影像重疊：雙眼的對應點（通常是中心凹）同時受到刺激，導致兩個不同的物體看起來重疊的現象。

Hess試驗利用這種混淆來評估眼位偏斜。

在Hess試驗中，使用如紅綠眼鏡等分離工具人為地製造混淆。將紅色鏡片放在固視眼前，綠色鏡片放在檢查眼（非固視眼）前，記錄非固視眼為將固視眼所見影像與非固視眼所見影像重疊所需的位置。

Q 複視和混淆有何不同？
A

複視是由於眼位偏斜導致單一物體看起來成雙的狀態。而混淆是雙眼對應點（中心凹）受到刺激，使兩個不同物體看起來重疊的現象。Hess試驗利用混淆原理來測量眼位偏斜。

4. 檢查步驟與方法

Section titled “4. 檢查步驟與方法”

Hess螢幕的設置

Section titled “Hess螢幕的設置”

Hess螢幕是一種在深灰色背景上繪有棋盤格圖案的正切螢幕。25個紅光點單獨控制，代表診斷眼位方向。網格由內圈（距中心15°）和外圈（距中心30°）組成，每個格子相當於眼球旋轉5°。

患者定位

Section titled “患者定位”
  • 距離：距離螢幕50公分站立
  • 頭部固定：使用下巴托固定頭部
  • 照明：在昏暗的房間（暗室）中進行
  • 護目鏡：佩戴可翻轉的紅綠護目鏡。紅色鏡片下可見紅光，綠色鏡片下可見綠光。

檢查步驟

Section titled “檢查步驟”
  1. 將雙眼對準螢幕中心點（第一眼位）
  2. 將紅色鏡片置於注視眼前，綠色鏡片置於檢查眼（非注視眼）前
  3. 檢查者點亮螢幕上的紅光
  4. 患者操作手持綠色指示器，將綠光疊加到每個紅光位置上
  5. 記錄非注視眼的偏斜量
  6. 左右交換護目鏡，以另一隻眼作為注視眼進行相同檢查
  7. 患者連接投射綠光的各點，生成九個方向眼位偏斜的最終圖形
  8. 左眼運動記錄在圖形左側，右眼運動記錄在右側

檢查注意事項

Section titled “檢查注意事項”
  • 輕度麻痺：如果偏移較小，中央15°內圈難以檢測，需要檢查到30°外框。
  • 爆裂性骨折：即使眼位偏移不明顯，也要檢查到周邊30°外圈。
  • 屈光參差：檢查可能困難。如需強力矯正，注意矯正鏡片的稜鏡效應。
  • 兒童：坐位時頭位不穩定則檢查困難。

5. 肌肉續發症理論

Section titled “5. 肌肉續發症理論”

肌肉續發症（Muscle Sequelae）

Section titled “肌肉續發症（Muscle Sequelae）”

肌肉續發症是指非共同性斜視發病後依次出現的肌肉過度活動和功能障礙的模式。基於謝靈頓（Sherrington）的交互神經支配定律和赫林（Hering）的等量神經支配定律。

肌肉續發症的出現順序如下：

順序變化定律
第1階段對側協同肌過度活動赫林定律
第2階段同側拮抗肌過度活動謝靈頓定律
第3階段對側拮抗肌功能障礙兩種定律的複合

如果沒有肌肉後遺症，提示近期發生的麻痺。如果存在肌肉後遺症，則表明是長期慢性麻痺，且後遺症範圍越廣，慢性程度可能越高。

臨床病例：右側第IV腦神經麻痺

Section titled “臨床病例：右側第IV腦神經麻痺”

報導了一例66歲男性患者，因多形性松果體細胞瘤（pleomorphic pineocytoma）神經外科手術後出現右側第IV腦神經麻痺（滑車神經麻痺）。

  • 主訴：向左注視時複視，右眼高位（右眼高於左眼）
  • 赫斯圖檢查結果：右上斜肌功能不全（內旋和下轉障礙），尤其在向左注視時明顯
  • 肌肉後遺症：左下直肌（對側協同肌）過度活動，右下斜肌（同側拮抗肌）過度活動，左上直肌（對側拮抗肌）功能不全

所有肌肉後遺症均已出現，提示為慢性麻痺。

6. 限制與技術進步

Section titled “6. 限制與技術進步”

檢查的限制

Section titled “檢查的限制”

Hess試驗有一些限制。

  • 患者配合：檢查的準確性很大程度上取決於患者的理解力和專注力。
  • 時間：檢查耗時較長，需要檢查者和患者雙方都有耐心。
  • 需要雙眼視覺：以正常雙眼視覺功能為前提。如果存在抑制（大腦忽略一隻眼睛影像的狀態）或異常視網膜對應，則無法進行。
  • 視力不良：單眼視力不良時無法進行。
  • 色覺異常：紅綠色覺異常時無法進行準確檢查。
  • 大角度偏位：如果偏位非常大，感知的點可能超出圖表範圍，導致準確評估困難。
  • 旋轉偏位：網格刻度主要測量水平和垂直方向的偏位，難以評估旋轉偏位。
  • 兒童：對於坐位時頭部姿勢不穩定的患者，檢查困難。
  • 雙眼麻痺：如果雙眼都有運動限制，偏位可能相互抵消，需要同時參考單眼運動檢查結果進行綜合判斷。雙眼均麻痺時無法判定。
  • 陳舊性麻痺：可能發展出繼發性運動適應，使初始診斷變得不明確。
  • 顯性 vs. 潛性偏位：Hess試驗無法區分顯性斜視（tropia）和潛性斜視（phoria）。

技術進步

Section titled “技術進步”

近年來，隨著眼動追蹤儀等設備的技術進步，出現了較不受患者或檢查者因素影響、更客觀準確的替代評估方法。電腦化的Hess圖（眼動分析儀）可在與傳統方法相當的時間內完成測量，且據報告患者執行起來也稍容易一些[2]。此外，已開發出能實現自動數據分析和電子記錄的檢查設備，如數位KM螢幕和用於眼眶骨折的數位Hess螢幕，這些設備在保持與傳統方法同等精度的同時，有望縮短檢查時間並實現標準化[3][4]。

Q 色覺異常時能否進行Hess試驗？
A

存在紅綠色覺異常時，使用傳統紅綠眼鏡的Hess試驗無法準確進行。作為替代，可考慮使用雙面鏡的Lees圖。

參考文獻

Section titled “參考文獻”
  1. Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
  2. Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
  3. Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
  4. Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
  5. Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859

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