有效適應症
斜視的肉毒桿菌毒素療法
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是斜視的肉毒桿菌毒素療法？
Section titled “1. 什麼是斜視的肉毒桿菌毒素療法？”肉毒桿菌毒素是由肉毒桿菌（Clostridium botulinum）產生的神經毒素。在已知的7種血清型（A~G）中，A型效力最強，臨床應用最廣泛。
肉毒桿菌毒素在斜視治療中的應用始於1973年，舊金山眼科醫生Alan B. Scott將A型肉毒桿菌毒素注入恆河猴的眼外肌。他通過結膜途徑對8隻恆河猴的內直肌和外直肌進行注射，觀察到暫時性肌肉麻痺和眼位的永久性改變。
1981年首次報導了人體應用。對42名水平斜視患者進行注射，最後一次注射後效果持續長達411天。1989年12月29日，A型肉毒外毒素（BTX-A）獲得美國FDA批准用於治療斜視和眼瞼痙攣。
2015年在日本獲批用於斜視治療（商品名保妥適®）。獲批後4年內實施了約1500例手術。保險適用於12歲及以上的斜視患者，無論共同性或非共同性，水平或垂直斜視均可。
斜視的基本治療方法包括屈光矯正、弱視訓練、稜鏡療法、視能訓練、藥物治療（如肉毒桿菌毒素）和手術。肉毒桿菌毒素療法被視為手術的替代或輔助手段，在選擇治療時，應綜合評估每種治療的風險和獲益3)。
目前市售的主要製劑有以下三種。
- OnabotulinumtoxinA（保妥適®）：首個開發的製劑。是臨床上的標準單位基準。
- AbobotulinumtoxinA（麗舒妥®）：1單位保妥適相當於3-5單位麗舒妥。
- IncobotulinumtoxinA（西馬®）：與保妥適具有同等的療效（1:1）和副作用發生率。
Q
肉毒桿菌毒素治療斜視是從什麼時候開始的？
A
始於1973年的動物實驗，1981年首次報導了在人體中的有效性。1989年FDA正式批准用於斜視治療，此後在全球普及。在日本，2015年獲批，12歲以上的斜視患者為保險適用對象。
Q
肉毒桿菌療法從幾歲開始可以接受？
A
保險適用於12歲以上的斜視患者。12歲以下使用為適應症外，但在其他國家，已嘗試對嬰兒內斜視進行早期治療，並報告了良好的矯正效果。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”自覺症狀（患者就診的契機）
Section titled “自覺症狀（患者就診的契機）”適合肉毒桿菌毒素治療的斜視患者就診的主要契機如下：
- 複視：由於雙眼視線偏移，物體看起來是雙重的。在急性發作的斜視和成人發病病例中尤為明顯。
- 眼疲勞：因融合努力導致的眼睛疲勞。在間歇性斜視中常見。
- 自覺眼位偏移：在鏡子或照片中注意到眼睛方向的偏移。可能成為美容問題。
臨床所見（肉毒桿菌毒素有效的斜視類型）
Section titled “臨床所見（肉毒桿菌毒素有效的斜視類型）”效果低或禁忌
單獨用於大角度偏斜：55PD及以上時成功率降低。
限制性或機械性斜視：外傷或慢性甲狀腺眼病變導致的纖維化。
字母型斜視：A型、V型、X型斜視模式。
分離性垂直偏斜（DVD）：機轉不同，效果差。
陳舊性麻痺性斜視：無效（但手術時緩解拮抗肌攣縮除外）3)。
超過50PD的斜視：安全性及有效性尚未確立3)。
伴有外直肌減弱的Duane症候群：安全性未確立3)。
既往後徙術過矯導致的續發性斜視：安全性未確立3)。
對於手術失敗或不願手術的患者，肉毒桿菌毒素也可作為改善眼位的替代方法1)。
3. 原因與風險因素（作用機轉）
Section titled “3. 原因與風險因素（作用機轉）”肉毒桿菌毒素分子由重鏈（H chain）和輕鏈（L chain）透過雙硫鍵連接而成。H1亞基與神經末梢結合，經由內吞作用進入細胞。
輕鏈切割SNAP-25/突觸融合蛋白複合體，抑制乙醯膽鹼的釋放。結果，通過神經肌肉接頭的運動衝動傳導被阻斷，導致眼外肌弛緩性麻痺。
臨床效果的隨時間變化如下：
- 麻痺開始：注射後2～4天
- 臨床效果持續：5～8週
- 肌肉功能恢復：5～14週（取決於注射部位、劑量和肌肉神經支配密度）
肉毒桿菌毒素治療導致注射肌肉的藥物性後徙。麻痺期間，注射肌肉延長，拮抗肌收縮。藥物效果本身通常在3個月內消失，但麻痺期間的機械、本體感覺和雙眼視覺效應有助於長期眼位穩定。
如果在短暫過矯期間獲得雙眼融合，即使藥物效果消退後仍可維持正位（感覺適應）。這是單次注射獲得持久效果的機制之一。
4. 診斷與檢查方法（注射技術）
Section titled “4. 診斷與檢查方法（注射技術）”本節說明肉毒桿菌毒素的注射技術。
執行醫師標準
Section titled “執行醫師標準”執行肉毒桿菌治療的醫師必須符合以下四項條件3)。
- 持有日本眼科學會專科醫師資格
- 已完成本藥品使用資格研討會（講習及實作研討會）
- 具備進階解剖學知識、肌電圖測量技術及注射技術的充分知識與經驗
- 具有足夠的斜視手術經驗（50條肌肉以上）
使用注意事項
Section titled “使用注意事項”執行時必須遵守以下事項3)。
- 向患者（或代理人）提供充分的書面說明，並取得書面同意（必須進行患者登記）
- 注射時使用肌電圖儀等設備或透過外科暴露外眼肌來識別目標部位
- 治療後，向殘留藥液和接觸過藥液的器具中加入0.5%次氯酸鈉溶液進行去活化及廢棄處理
- 遵守藥品說明書中的用法、用量及使用注意事項
沒有統一的劑量標準。最常用的劑量是保妥適2.5至5單位。根據年齡、偏斜角和斜視類型進行調整。
| 對象 | 劑量（保妥適） |
|---|---|
| 3歲以下（<30 PD） | 優勢眼2.5U，非優勢眼2.5U |
| 3歲以下（≥30 PD） | 優勢眼2.5U，非優勢眼5U |
| 3~10歲 | 優勢眼2.5U，非優勢眼5U |
| 內直肌/外直肌 | 3~5U |
| 上直肌 | 1.5U |
| 下斜肌/下直肌 | 1.5~2.5U |
| 有纖維化 | 10U |
使用迪斯波特時，應採用保妥適3至5倍的校正係數。
將50-100U的肉毒桿菌毒素粉末以2mL灌注液（BSS）稀釋，使濃度為每0.1mL含5U。溶解後6小時內使用。70公斤人類的致死量為5000U（使用量的1000倍以上），臨床使用量處於充分安全範圍內。
- 成人：可在表面麻醉（奧布卡因）下進行。
- 兒童及不合作的成人：建議全身麻醉。
經結膜以切線方向刺入針頭（27G或30G），直接到達目標肌肉。肌電圖（EMG）裝置有助於辨識小肌肉，但對內直肌和外直肌注射通常非必要。
Q
注射時需要全身麻醉嗎？
A
成人僅需表面麻醉即可進行。兒童和不合作的成人建議全身麻醉，但全身麻醉時間比手術短。
5. 標準治療方法（治療結果及依適應症的效果）
Section titled “5. 標準治療方法（治療結果及依適應症的效果）”共同性內斜視
Section titled “共同性內斜視”對於術前偏斜角為小至中度（小於35PD）的共同性內斜視，BTX注射的成功率與手術相當。2017年的一項統合分析（9項研究）顯示，嬰兒內斜視內直肌BTX注射的合併成功率為76%。雖然12歲以下兒童使用為仿單標示外使用，但國外已嘗試對嬰兒內斜視進行早期治療，並報告了良好的矯正效果。優點包括：無需切斷發育中的內直肌，單次注射即可正位；預期可防止內直肌攣縮和輻輳過度的進展；儘管存在一過性過矯和眼瞼下垂的風險。
對於大角度共同性內斜視，手術合併BTX注射可能改善預後。2024年一項針對55PD及以上偏斜的回顧性病例系列顯示，BTX-A作為手術輔助，內斜視患者75%成功，外斜視患者50%成功。
首次給藥後觀察4週，若效果不充分，可追加給藥，上限為首次劑量的2倍3)。
若前次效果減弱，可再次給藥，上限為既往單次劑量的2倍。但應避免在3個月內再次給藥3)。治療後應同時進行眼科觀察，如有異常立即進行詳細檢查3)。
外展神經麻痺
Section titled “外展神經麻痺”向內直肌注射BTX（化學去神經術）有助於減輕麻痺恢復期的繼發性內直肌攣縮、改善代償性頭位、縮小最終偏斜角1)。若發病6個月後偏斜仍存在，則進行手術。對於大角度偏斜，有報導採用垂直直肌轉位術聯合BTX注射的方法1)。
在炎症活動期且無手術適應證時，化學去神經術可用於暫時減輕複視1)。待活動期平息、偏斜角穩定6個月以上後考慮手術1)。
術後殘餘斜視
Section titled “術後殘餘斜視”對於手術失敗或拒絕切口手術的病例，BTX可作為改善眼位的替代方法1)。
Duane症候群1型
Section titled “Duane症候群1型”Al-Dabet等人（2025）的綜述介紹了EMG引導下雙側BTX-A注射（內直肌）治療Duane症候群1型的結果。8例3歲以下患者，術前平均內斜視32±10PD。半數達到正位，而3例因持續性內斜視（平均25PD）需要額外手術2)。
精神運動發育遲緩兒童
Section titled “精神運動發育遲緩兒童”偏斜角隨時間趨於不穩定，手術切除和後徙術的結果難以預測。BTX注射在此類病例中可能具有優勢。
與良好結局相關的因素
Section titled “與良好結局相關的因素”- 小至中度偏斜角
- 兒童患者
- 雙眼注射
Cochrane回顧
Section titled “Cochrane回顧”Cochrane系統性回顧（4項試驗，共242名參與者）結論指出，對於確定BTX注射作為特定類型斜視的獨立治療方法的有效性，僅有低確定性證據。
併發症的發生頻率如下所示。
| 併發症 | 頻率 |
|---|---|
| 暫時性眼瞼下垂 | 成人12%，兒童25% |
| 結膜下出血 | 輕微（無需治療） |
| 暫時性過度矯正 | 數週至最長6個月 |
| 暫時性垂直偏位 | 3.3%–37% |
| 球後出血 | 0.5～2/1,000 |
| 眼球穿孔 | 0.2～1/1,000 |
Q
肉毒桿菌毒素和手術哪個更有效？
A
對於小於35PD的內斜視，兩者成功率相當。對於大角度斜視，手術合併BTX較有利。BTX注射技術簡便，全身麻醉時間短。
Q
最常見的副作用是什麼？
A
暫時性眼瞼下垂最常見，成人發生率12%，兒童25%。內直肌注射時更常見。通常數週內自然恢復，不留嚴重後遺症。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”分子結構及對神經肌肉接合處的作用
Section titled “分子結構及對神經肌肉接合處的作用”A型肉毒桿菌毒素是一種約150kDa的雙鏈蛋白，由重鏈（H chain，約100kDa）和輕鏈（L chain，約50kDa）透過雙硫鍵連接而成。H1亞基（C端半部分）特異性結合神經末梢膜，並透過內吞作用進入細胞。
輕鏈作為鋅依賴性內肽酶，切割包括SNAP-25和突觸融合蛋白在內的SNARE複合體。SNARE複合體功能喪失抑制了含乙醯膽鹼的囊泡與突觸前膜的融合，完全阻斷乙醯膽鹼的胞吐作用。結果，通過神經肌肉接頭的運動衝動傳遞受損，導致眼外肌的弛緩性麻痺。
藥理學去神經與長期效應機制
Section titled “藥理學去神經與長期效應機制”在注射的眼外肌麻痺期間，拮抗肌相對占優勢，使眼位向矯正方向移動（藥理學去神經）。麻痺期間，注射的肌肉延長，拮抗肌收縮。這些機械和本體感覺變化有助於藥理學效應消退（通常3個月）後眼位的穩定。
感覺適應也對長期效應有重要貢獻。如果在短暫過矯期間獲得雙眼融合，即使效應消退後也能維持正位。這種感覺適應是單次注射即可獲得永久性眼位改善的主要機制。
可能會形成針對肉毒桿菌毒素的抗體。非中和抗體不會減弱毒素在神經肌肉接頭的作用，無臨床意義。中和抗體在重鏈的功能位點中和BTX，阻止其與神經膜結合，但僅在極少數患者中形成。不同血清型之間尚未發現交叉反應抗體。
神經再支配與肌肉功能恢復
Section titled “神經再支配與肌肉功能恢復”注射後5至14週，神經末梢萌發新的神經芽，形成新的神經肌肉接頭，從而恢復肌肉功能。這種可逆性使肉毒桿菌毒素治療成為一種可重複的治療方法。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”BTX在急性後天性共同性內斜視中的應用
Section titled “BTX在急性後天性共同性內斜視中的應用”近年來，與長時間使用智慧型手機和數位設備相關的急性後天性共同性內斜視有所增加。BTX療法作為這種斜視類型的一種有前景的應用而受到關注，正在考慮用於偏斜角尚未穩定的早期病例。
大角度斜視的手術聯合BTX-A治療
Section titled “大角度斜視的手術聯合BTX-A治療”對於55PD以上的大角度內斜視或外斜視，正在研究斜視手術合併術中BTX-A注射的方法。2024年的一項回顧性病例系列顯示，75%的內斜視患者和50%的外斜視患者獲得成功，提示其作為手術輔助手段的有效性。
兒童（12歲以下）適應症擴大的國際趨勢
Section titled “兒童（12歲以下）適應症擴大的國際趨勢”在國外，已嘗試對嬰兒內斜視進行早期BTX治療，2017年的一項統合分析（9項研究）報告綜合成功率為76%。EMG引導下注射與直視下注射（全身麻醉下）的比較研究也在進行中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Al-Dabet S, et al. Abnormal head position in ophthalmology: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.
- 佐藤美保, 石川均. 斜視に対するボツリヌス療法に関するガイドライン. 日本弱視斜視学会・日本神経眼科学会.