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Lumic Lumic：眼科百科
眼外傷

球後出血

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是球後出血？

Section titled “1. 什麼是球後出血？”

球後出血（retrobulbar hemorrhage; RBH）是一種快速進展的緊急疾病，血液在球後間隙積聚。眼眶內壓力升高壓迫視神經和視網膜血管導致缺血，若不處理將造成不可逆的視力喪失。

最初描述為球後麻醉時球後針損傷眼眶內血管引起的眼眶內出血，但廣義上包括外傷、醫源性損傷、血管病變、腫瘤出血等導致眼眶內血液積聚的狀態（眼眶血腫）。

流行病學：罕見疾病，據報導1386例眼眶外傷患者中有50例發生球後出血。發生率取決於損傷病因。未經治療失明率約48%（44-52%），適當及時治療後降至0.14% 3)。作為球後麻醉併發症的發生率為0.1-3%，但近年來白內障手術以表面麻醉和Tenon囊下麻醉為主，球後麻醉引起的球後出血已很少見。

Q 球後出血導致失明的機率是多少？
A

未經治療約48%的患者失明，但及時適當治療可將失明率降至0.14%。早期診斷和減壓處理對預防失明至關重要。

2. 主要症狀和臨床徵象

Section titled “2. 主要症狀和臨床徵象”
球後出血引起的結膜下出血和眼位異常
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
血腫發生15天後的右眼前節照片，顯示廣泛的結膜下出血、內直肌的巨大血腫以及明顯的眼球偏位。這與本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的結膜下出血相對應。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 劇痛：特徵為眼眶深處的強烈疼痛。
  • 視力下降或視力喪失：隨著眶內壓升高可能迅速進展。
  • 複視：由眼球運動障礙引起。
  • 睜眼困難：由眼瞼腫脹或血腫引起。
  • 噁心和嘔吐：可能伴隨眼壓急劇升高出現。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

醫師在檢查中確認的所見如下。

  • 眼球突出：因眶內壓升高導致眼球向前移位。
  • 眼壓升高：眼壓達到30 mmHg以上是減壓介入的指徵3)。重症病例可能達到50 mmHg以上3)。
  • 眼瞼皮下出血（瘀斑）和眼瞼血腫：在創傷性和醫源性病例中均可觀察到。
  • 結膜下出血：由球後血液向前滲出引起。
  • 眼球運動障礙：由眶內壓升高或血腫壓迫肌肉或神經引起。即使眼球突出輕微且眼壓正常，也可能提示進行性視神經病變。
  • 相對傳入性瞳孔缺損（RAPD）：作為視神經病變的重要指標。
  • 閉眼困難：眼眶內壓升高的徵象之一。觸診確認眼眶內壓升高也很重要。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

原因

Section titled “原因”

創傷性/醫源性

創傷性：眼眶外傷（跌倒、鈍性外傷）是最常見的原因。

球後麻醉：球後針頭導致眼眶內血管損傷。近年來有減少趨勢。

眼瞼及眼眶手術：可作為術後併發症發生。

斜視手術：即使在結膜和Tenon囊切開的早期階段也可能發生的罕見併發症。下斜肌手術有較高的渦靜脈損傷風險1)。

血管性/凝血障礙

血管性病變：動靜脈畸形、眼眶靜脈曲張、淋巴管瘤、血管瘤出血。

腫瘤性出血：眼眶腫瘤內出血導致血腫形成。

凝血障礙：如特發性血小板減少性紫癜（ITP）2)、後天性血友病A4)等。

顱內出血：也可經由眶上裂繼發眼眶血腫。

風險因素

Section titled “風險因素”
  • 使用抗凝血藥/抗血小板藥：多篇報告指出與球後出血相關3)。
  • 高血壓：可能促進術後眼眶內出血。
  • 術後Valsalva動作：嘔吐、咳嗽可能誘發出血。
  • 球後麻醉：透過適當技術可降低風險。

預防

Section titled “預防”

進行球後麻醉時，使用鋒利的針頭，插入時如有不適感，應回抽內芯檢查有無出血。斜視手術中每一步都要仔細止血1)。術後血壓管理也很重要。

Q 服用抗凝血藥是否會增加球後出血的風險？
A

多項研究發現抗凝血藥/抗血小板藥的使用與球後出血相關3)。術前應向醫師報告所服藥物，並根據需要考慮停藥或替代方案。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

臨床診斷

Section titled “臨床診斷”

球後出血的診斷原則上基於臨床表現。由於治療的緊迫性，不應為了影像學檢查而延誤診斷和治療。應迅速進行全面的眼科檢查（視力、眼壓、眼球運動、瞳孔反應、APD評估）。

減壓介入的適應指標（滿足以下任一條件）3)：

  • 眼壓 ≥ 30 mmHg
  • 視力突然下降
  • 瞳孔異常（對光反射消失、異常散瞳）
  • 眼球運動受限
  • 異常眼球突出

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”

CT有助於顯示眼眶，用於排除伴隨損傷或出血來源不明時。血腫在CT上表現為高密度區（CT值40–80 HU），骨膜下血腫表現為眼眶骨與骨膜之間邊界清晰的高密度區。

MRI可評估血腫隨時間變化的信號改變。血腫的MRI信號變化如下：

時期主要血紅蛋白T1信號T2信號
超急性期（~1天）氧合血紅蛋白輕度低信號輕度高信號
急性期（1–3天）去氧血紅素輕度低信號低信號
亞急性期（3天–1個月）變性血紅素高信號高信號
慢性期（1個月–）血鐵質低信號低信號

MRA有助於排除動靜脈畸形2)。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

主要鑑別診斷包括急性閉角型青光眼、眼眶蜂窩組織炎和眼眶腫瘤。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

初期處理與保守管理

Section titled “初期處理與保守管理”
  • 少量出血：若無視神經壓迫症狀，可考慮觀察。出血量少時可能無需特殊處理。
  • 壓迫止血：用手掌在眼瞼上壓迫數分鐘，以達到止血和降低眼眶內壓的目的。
  • 若血腫較小且無視神經壓迫症狀：可考慮口服止血藥並觀察。

內科輔助治療

Section titled “內科輔助治療”
  • 乙醯唑胺 500 mg 靜脈注射：用於降低眼壓。
  • 氫化可的松 100 mg 肌肉注射/靜脈注射：用於減輕發炎和水腫。
  • 甘露醇（15%）100 mL 靜脈注射：有報告用於術中眼壓升高1)。
  • 地塞米松 1 mg 靜脈注射：用於減輕術後組織水腫1)。

外科處理優先於內科處理，並能帶來更好的預後。

手術減壓

Section titled “手術減壓”

若壓迫無效或符合減壓適應症，應迅速進行手術介入。切斷構成眼眶隔間的外眥肌腱（外眥切開術或外眥切斷術）以釋放眼眶內壓。

第一線治療

外眥切開術合併外眥韌帶切斷術（LC/IC）：眼眶隔間症候群的第一線治療。可在局部麻醉下進行，實現快速減壓3)。

合併眼眶隔膜切開術：在LC/IC暫時減壓後，切開眼眶隔膜以清除血腫並確定出血源3)。

附加操作

下眼眶隔膜切除術：當LC/IC改善不明顯時添加。

下外側眼眶切開術：用於需要更廣泛減壓的情況。

垂直眼瞼切開術：一種替代方法，即使在不熟悉眼瞼解剖的機構也可實施。

干預時間參考：建議在發病後2小時內進行干預。但即使超過2小時，也應積極嘗試手術；有報導在傷後7小時和4小時進行LC/IC聯合眼眶隔膜切開術後，矯正視力恢復至20/203)。

如果擔心視神經損傷，應計劃血腫清除。根據血腫位置進行皮膚切口→暴露並切開眼眶隔膜和骨膜→用吸引管吸引血腫→用生理鹽水沖洗。對於腫瘤性出血，計劃包括血腫在內的腫瘤全切除。

凝血異常相關球後出血的管理

Section titled “凝血異常相關球後出血的管理”

如果原因是凝血障礙，則需要同時治療原發病。

  • 特發性血小板減少性紫癜：有報導採用血小板輸注+IVIG 1 g/kg×2天+地塞米松40 mg×4天+冷沉澱物2)。
  • 後天性血友病A：在FEIBA給藥暫時止血後，進行潑尼松龍60 mg+環磷酰胺的免疫抑制治療4)。
Q 球後出血的外眥切開術是什麼樣的手術？
A

這是一種緊急處理，切開外眥（外側眼角），並將外眥韌帶上下切斷，在眼眶前方形成一個開口。可在局部麻醉下進行，目的是迅速降低眶內壓，恢復視神經的血流3)。

Q 球後出血的治療應在發病後幾小時內進行？
A

建議在發病後2小時內進行介入。但即使超過2小時，手術減壓仍然有效，有報告指出受傷後7小時仍可恢復至矯正視力20/20 3)。無論時間過去多久，盡快進行減壓處理都很重要。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

眼眶腔室的前方由眶隔（orbital septum）界定，附著於外眥韌帶和外側眶緣。內側、外側和後方由眶骨包圍，容積固定。

出血時眶內壓升高，眼球向前移位。出血源通常是眶下動脈或其分支，也可能來自筋膜間血管的出血 1)。眼球輕微前移是可耐受的，但當視神經達到伸展極限時，會發生視神經損傷。

失明的機轉如下：

  • 視神經壓迫/缺血：眶內壓升高導致的直接壓迫。
  • 視神經靜脈回流受阻：靜脈淤血導致繼發性缺血。
  • 視網膜中央動脈阻塞：高眼壓導致視網膜血流中斷。

動脈損傷時，眶內壓急劇升高壓迫眼球，導致高眼壓性視神經損傷和視網膜動脈阻塞。靜脈性出血過程相對緩慢，若出血量少，僅觀察即可自然吸收。即使存在眶骨骨折，持續出血也可能導致眼壓升高 3)。

血腫的MRI訊號隨血紅蛋白的氧化和溶血過程而變化，詳情請參閱「診斷與檢查方法」部分的MRI訊號變化表。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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Ochi等人（2025）對兩例外傷性球後出血病例實施了外側眥切開/鬆解術後行眶隔切開的兩階段手術3)。病例1（92歲男性，服用抗血小板藥物，傷後7小時手術）眼壓55 mmHg，僅存光感，次日眼壓降至14 mmHg，矯正視力恢復至20/20。病例2（72歲女性，傷後4小時手術）眼壓52 mmHg，指數視力，次日眼壓降至14 mmHg，矯正視力恢復至20/20。該報告表明，即使超過傳統推薦的「發病2小時內減壓」的時間窗，仍可能獲得良好預後。

Omar等人（2024）報告了一例80歲女性特發性血小板減少性紫癜（血小板35,000/mm³）導致的自發性球後出血2)。MRI顯示血腫大小為2.7×1.6×2.1 cm。通過IVIG、冷沉澱和地塞米松的藥物治療，血小板恢復至126,000/mm³，視力改善。此前僅有3例特發性血小板減少性紫癜相關眼眶出血的報導，且均合併重度貧血，但本例顯示即使輕度貧血（Hb 10.2 g/dL）也可能發病。

Gawęcki等人（2024）報告了一例5歲男童在斜視手術中結膜和Tenon囊切開早期階段發生球後出血的罕見病例1)。靜脈輸注甘露醇100 mL處理，無需眼眶減壓，術後24小時血腫消退。未發現凝血異常，術後OCT顯示RNFL無不對稱，無視神經損傷。該報告強調了每個手術步驟中仔細止血的重要性。

Jayasundara等人（2021）報告了一例獲得性血友病A（aPTT 127秒）導致的自發性球後出血（64歲男性）4)。使用FEIBA暫時止血，但通過潑尼松龍60 mg和環磷酰胺的免疫抑制治療，aPTT恢復正常約需6週。最終眼球壞疽並自發脫位，這是一種罕見結局。該病例提示，在非外傷性球後出血中需考慮凝血因子VIII自身抗體的可能性。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Gawęcki M, Kiciński K.. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991. doi:10.1016/j.ajoc.2024.101991. PMID:38292880; PMCID:PMC10826133.
  2. Omar KO, Sebastian W, Anees A.. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127. doi:10.55729/2000-9666.1379. PMID:39399187; PMCID:PMC11466339.
  3. Ochi Y, Ono S, Ogawa R.. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13(3):e6582. doi:10.1097/gox.0000000000006582. PMID:40040946; PMCID:PMC11875615.
  4. Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS.. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760. doi:10.7759/cureus.17760. PMID:34659972; PMCID:PMC8494152.

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