眼眶及眼球所見
眼眶頂壁骨折
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是眼眶頂部骨折？
Section titled “1. 什麼是眼眶頂部骨折？”眼眶頂部骨折是指因前額或額骨外傷導致眼眶上壁（頂部）骨折的疾病。通常作為眼眶上緣骨折的延伸發生。
它發生在1%至9%的顱面外傷患者中1, 4)，佔所有眼眶壁骨折的12%至19%。在成人中，孤立性骨折罕見；骨折此部位需要強大的外力，通常是嚴重頭部損傷的結果。根據Lucas等人對526例病例的回顧，最常見的受傷機轉是交通事故（39.5%）、跌倒（30.3%）和襲擊（11.8%）。
在兒童中，孤立性骨折更常見，且可能由相對輕微的創傷引起。這是因為兒童顱骨相對於面部較大，且額竇氣化不完全3, 4)。
爆入性骨折是眼眶頂部向下移位的一種類型，其機制被認為是受傷時顱內壓（ICP）急劇升高1)。在合併嚴重創傷性腦損傷（TBI）的病例中，存在一種特殊病理狀態，即骨折片隨ICP波動而移動。
Q
兒童也會發生眼眶頂部骨折嗎？
A
在兒童中，即使是輕微外傷也可能發生。與成人不同，多為孤立性骨折，許多病例採用保守治療。另一方面，受傷後經過數個月至數年的潛伏期出現眼球突出的生長性顱骨骨折是兒童特有的病理狀態3)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 複視：由眼外肌嵌頓或腦神經麻痺引起的眼球運動障礙所致。
- 視力下降：合併外傷性視神經病變時發生。
- 眼球運動時疼痛：由眼外肌嵌頓或炎症引起。
- 擤鼻涕時疼痛：涉及額竇的病例中，由於鼻竇與眼眶相通所致。
- 眼瞼腫脹和眼球突出的遲發性出現：兒童生長性顱骨骨折。潛伏期為4個月至12年3)。
- 因意識障礙難以訴說症狀：合併嚴重創傷性腦損傷的病例中，患者常無法提供主觀病史。
閉合性骨折可能伴有迷走神經反射，多見於年輕人。出現劇烈眼痛、噁心嘔吐、暈厥、心動過緩等全身症狀，易誤診為顱內壓增高而延誤診斷。
神經與功能表現
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”受傷機轉：交通事故、墜落、毆打等高能量外傷佔大多數。成人孤立性骨折需要較大的外力，而兒童即使相對輕微的外傷也可發生。
解剖特點：眼眶上壁在額竇部薄如紙。額竇底部構成眼眶上壁，由額骨和蝶骨小翼形成。額隆突的外傷會導致該骨發生屈曲。
兒童風險：由於顱骨相對於面部較大，且額竇氣化未完成，衝擊力更容易直接傳遞到眼眶上壁3, 4)。
顱內壓升高：在重度顱腦損傷患者中，顱內壓升高可能促進爆裂性骨折的骨片向下移位1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”主要影像檢查如下所示。
| 檢查方法 | 特點 | 適應症 |
|---|---|---|
| CT（薄層冠狀切面） | 黃金標準。顯示骨折的大小和位置。 | 首選 |
| MRI | 有助於鑑別腦疝、腦脊髓液和血腫。 | 懷疑腦膨出或假性腦膜膨出的病例2, 3) |
| 3D CT | 有助於顯示眼眶邊緣和額骨的骨折。 | 複雜骨折的術前規劃 |
CT無需顯影劑，重要的是同時拍攝軟組織窗和骨窗。骨窗用於顯示細微骨折，軟組織窗用於觀察軟組織嵌頓或絞扼。在合併嚴重創傷性腦損傷的病例中，需要連續CT掃描以監測骨片移位1)。
- 視力與視神經功能：初診早期記錄。
- 瞳孔檢查（rAPD）：評估外傷性視神經病變的必要檢查。
- 紅色飽和度測試與色覺檢查：輔助評估視神經功能。
- 眼球突出測量（exophthalmometry）：定量評估眼球突出或眼球內陷。
- Hess圖與雙眼單一視野檢查：客觀評估複視。
- 眼球牽引試驗：用於判斷復位手術的適應症，但通常影像學檢查和臨床所見已足夠。清醒狀態下因疼痛不積極進行。
排除其他眼眶壁骨折、視神經管骨折、顱底骨折和眼球損傷。假性腦膜膨出需與眼眶蜂窩組織炎和眶周挫傷鑑別2)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”孤立性、無移位的眼眶頂壁骨折通常無需手術。Lucas等人的綜述中，526例中有40%接受了保守治療。
保守治療的基本患者指導如下：
- 不要擤鼻涕：傷後2週內嚴禁擤鼻涕，因為會加重氣腫。
- 禁止接觸性運動：6~8週。
- 口服抗生素：是否開立處方因醫師而異。
- 口服類固醇：有時用於減輕水腫。
眼眶外傷後的斜視可在4~6個月的觀察期內自然改善。複視的保守治療包括遮蓋、Fresnel稜鏡、稜鏡眼鏡和肉毒桿菌毒素注射。
以下情況考慮手術：
- 閉鎖性骨折中的眼外肌嵌頓：有肌肉壞死風險，需在傷後24小時內緊急復位手術。
- 軟組織嵌頓：應盡早手術（通常在2週內）。
- 眼球突出、眼球內陷或眼球偏移：當外觀或功能問題顯著時。
- 骨片壓迫視神經：視力下降或rAPD陽性病例。
- 顱內壓升高或視力變化：合併嚴重創傷性腦損傷的爆裂性骨折1)。
早期手術（2週內）據報導在80%的病例中可獲得良好的功能和外觀結果4)。如果存在嚴重的眼外傷（眼球破裂、視網膜剝離），應推遲眼眶手術。
手術入路與植入物
Section titled “手術入路與植入物”經眼瞼入路
適應症：孤立性眶頂骨折（無需顱內入路）。
特點：創傷小。經由上眼瞼溝切口進入眼眶上壁。
風險：疤痕、感染、眼眶上部暫時性感覺障礙。
冠狀切口+額部開顱術
適應症：需要處理前顱底損傷或顱內入路的粉碎性移位骨折。Lucas回顧中94.8%的手術病例採用此方法。
特點：由神經外科和耳鼻喉科多學科協作實施。
風險：腦膜炎、腦損傷、腦中風。
植入材料以鈦合金微型接骨板最多（46.2%），自體顱骨移植是黃金標準。也可使用PPE、尼龍箔。兒童生長性顱骨骨折選擇PMMA、鈦網和可吸收材料3)。伴有腦脊液漏時，進行一期閉合加膠原蛋白移植片覆蓋修復1)。
術後避免擤鼻涕和劇烈運動。1週後回診，之後根據情況追蹤。向患者解釋最終癒合需要數月，包括水腫、血腫消退和骨癒合。
Q
不手術能自癒嗎？
A
孤立性、非移位性骨折通常不需要手術，Lucas等人的回顧中40%採用保守治療。如果眼球運動障礙或複視輕微且影像學改變可逆，則進行觀察。
Q
手術後恢復需要多久時間？
A
由於術後水腫、血腫和骨骼癒合，最終痊癒需要數個月。早期手術解除外眼肌嵌頓的患者術後可能早期恢復；Irfan Syahputra等人報告一例CN III和VI麻痺在術後第6天完全恢復4)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”與眼眶底和內壁骨折類似，水壓理論和屈曲理論均起作用。鈍挫傷導致眶內壓升高和眼眶壁直接外力，引起骨折，眼眶內組織疝入骨折部位。
Blow-in骨折的機制特點是受傷時ICP急劇升高（尖峰）將眼眶頂向下推1)。
Rao等人（2024）的兩例病例通過連續CT證實，骨折片位置與ICP變化相關。當ICP <5 mmHg時，骨折片向上移動（8.3→3.0 mm）；當ICP為14–22 mmHg時，再次向下移動（7.9 mm）1)。這一發現支持ICP監測在決定手術時機中的重要性。
生長性顱骨骨折（兒童）的機制：硬腦膜撕裂→蜘蛛膜突入骨折線→腦脊髓液搏動侵蝕並擴大骨緣→腦疝→眼球突出3)。多見於3歲以下兒童，發生率0.05–0.1%。潛伏期4個月至12年不等。
假性腦膜膨出的形成：硬腦膜撕裂→腦脊髓液通過眼眶頂缺損漏入眼眶內→形成纖維包膜2)。表現為搏動性或非搏動性眼球突出、眼球下移、複視、眼球運動受限和視力下降。
Q
顱內壓與骨折有何關係？
A
在合併嚴重創傷性腦損傷的blow-in骨折中，ICP升高可導致骨折片向下移動，加重對眼眶內容物的壓迫。ICP降低時骨折片向上移動，因此ICP管理狀態直接影響眼眶頂骨折的嚴重程度1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”主要近年報告如下。
| 作者/年份 | 內容 | 意義 |
|---|---|---|
| Rao等人 20241) | 透過連續CT確認ICP驅動的骨片移動 | 利用ICP決定手術時機 |
| Mirkin等人 20252) | 假性腦膜膨出的眶外擴展（文獻首次報告） | 認識一種新併發症 |
| Gupta等人 20253) | CAD/CAM客製化PMMA植入物 | 兒童骨缺損修復的新方法 |
CAD/CAM和3D列印技術能夠精確評估骨缺損，並實現術前客製化植入物的製作。
Gupta等人（2025）為一名4歲女童的生長性顱骨骨折，利用3D列印顱骨模型製作PMMA植入物（厚5 mm），並實施冠狀切開、硬腦膜修補和PMMA置入。該術式未使用螺釘，考慮了兒童的生長，術後2週眼球突出和疼痛獲得改善3)。
假性腦膜膨出的眶外擴展由Mirkin等人（2025）首次報告。在腰椎引流管脫落後，觀察到一例擴展至眶外（眶周皮下）的病例，提示應將眶頂骨折後的假性腦膜膨出納入鑑別診斷的重要性2)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
- Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
- Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
- Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
- Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.