Gãy trần ổ mắt (Orbital Roof Fracture) là gãy xương ở trần (mái) của ổ mắt xảy ra do chấn thương vùng trán hoặc xương trán. Trong nhiều trường hợp, nó xảy ra như một sự mở rộng của gãy bờ trên ổ mắt.
Xảy ra ở 1-9% bệnh nhân chấn thương sọ mặt 1, 4), và chiếm 12-19% tổng số gãy thành ổ mắt. Ở người lớn, gãy xương đơn độc hiếm gặp; cần một lực lớn để gãy vùng này, và thường là kết quả của chấn thương đầu nghiêm trọng. Theo tổng quan của Lucas và cộng sự trên 526 trường hợp, cơ chế chấn thương phổ biến nhất là tai nạn giao thông (39,5%), ngã (30,3%) và bị đánh (11,8%).
Mặt khác, ở trẻ em, gãy xương đơn độc thường gặp và có thể xảy ra ngay cả với chấn thương tương đối nhẹ. Điều này là do hộp sọ của trẻ tương đối lớn so với mặt, và xoang trán chưa được khí hóa hoàn toàn 3, 4).
Gãy xương blow-in là loại trần ổ mắt di lệch xuống dưới, và cơ chế được cho là do tăng áp lực nội sọ (ICP) đột ngột tại thời điểm chấn thương 1). Trong trường hợp chấn thương sọ não (TBI) nặng, có một tình trạng đặc biệt khi các mảnh xương di chuyển cùng với sự thay đổi của ICP.
Ở trẻ em, có thể xảy ra ngay cả với chấn thương nhẹ. Khác với người lớn, gãy xương đơn độc thường gặp hơn và hầu hết được quản lý bảo tồn. Mặt khác, gãy xương sọ phát triển (growing skull fracture) xuất hiện sau thời kỳ tiềm ẩn từ vài tháng đến vài năm sau chấn thương, với lồi mắt, là một tình trạng đặc trưng ở trẻ em 3).
Trong gãy xương kín, có thể kèm theo phản xạ phế vị thường gặp ở người trẻ. Các triệu chứng toàn thân như đau mắt dữ dội, buồn nôn và nôn, ngất, và nhịp tim chậm có thể xảy ra, dễ bị chẩn đoán nhầm là triệu chứng tăng áp lực nội sọ và dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán.
Dấu hiệu hốc mắt và mắt
Tụ máu và phù quanh hốc mắt: Xuất huyết dưới kết mạc và phù kết mạc (chemosis) cũng thường gặp.
Lồi mắt (proptosis): Xảy ra trong gãy xương blow-in, tụ máu trong hốc mắt hoặc thoát vị não.
Lõm mắt (enophthalmos): Xảy ra khi khoang hốc mắt mở rộng do gãy xương lớn.
Hạ nhãn cầu (hypoglobus): Do vị trí của mảnh xương gãy hoặc giả thoát vị màng não.
Lồi mắt đập theo nhịp mạch: Dấu hiệu muộn gợi ý thoát vị mô não (thoát vị não/thoát vị màng não) qua khuyết thành trên.
Dấu hiệu thần kinh và chức năng
Bất thường vị trí mắt và hạn chế vận nhãn: Do kẹt cơ ngoại nhãn hoặc liệt dây thần kinh sọ.
Liệt dây thần kinh sọ (CN III, IV, VI): Song thị và hạn chế vận nhãn; liệt CN IV biểu hiện nghiêng đầu (head tilt)4, 5).
rAPD (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Dương tính khi có bệnh thần kinh thị giác do chấn thương.
Vỡ nhãn cầu: Xảy ra ở 4–9,5% các trường hợp gãy thành trên ổ mắt.
Khí thũng ổ mắt: Xảy ra do không khí từ xoang trán xâm nhập trong các trường hợp liên quan đến xoang trán.
Ngoài vỡ nhãn cầu xảy ra ở 4–9,5% trường hợp, có thể có giảm thị lực do bệnh thần kinh thị giác chấn thương và rối loạn vận nhãn do liệt dây thần kinh sọ. Tỷ lệ trầy xước giác mạc và rách mi mắt cũng được báo cáo cao hơn so với các gãy thành ổ mắt khác.
Cơ chế chấn thương: Phần lớn là chấn thương năng lượng cao như tai nạn giao thông, ngã và bạo lực. Ở người lớn, gãy xương đơn độc cần lực lớn, trong khi ở trẻ em có thể xảy ra với chấn thương tương đối nhẹ.
Đặc điểm giải phẫu: Thành trên ổ mắt mỏng như giấy ở vùng xoang trán. Sàn xoang trán tạo nên thành trên ổ mắt, được hình thành bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Chấn thương vào ụ trán gây ra hiện tượng uốn cong (buckling) của xương này.
Nguy cơ ở trẻ em: Do hộp sọ tương đối lớn so với mặt và xoang trán chưa thông khí hoàn toàn, lực tác động được truyền trực tiếp hơn đến thành trên ổ mắt3, 4).
Tăng áp lực nội sọ (ICP): Có thể thúc đẩy sự di lệch xuống dưới của mảnh xương gãy trong gãy blow-in ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng1).
Các xét nghiệm hình ảnh chính được trình bày dưới đây:
| Phương pháp Xét nghiệm | Đặc điểm | Chỉ định |
|---|---|---|
| CT (lát cắt vành mỏng) | Tiêu chuẩn vàng. Hiển thị kích thước và vị trí gãy xương | Lựa chọn đầu tiên |
| MRI | Hữu ích trong phân biệt thoát vị não, dịch não tủy và tụ máu | Các trường hợp nghi ngờ thoát vị não hoặc giả màng não tủy2, 3) |
| CT 3D | Hữu ích để hiển thị gãy xương bờ ổ mắt và xương trán | Lập kế hoạch trước phẫu thuật cho gãy xương phức tạp |
Chụp CT không cản quang rất quan trọng, cần chụp cả điều kiện mô mềm và xương. Điều kiện xương dùng để mô tả các gãy xương nhỏ, trong khi điều kiện mô mềm dùng để quan sát sự kẹt hoặc thắt nghẹt mô mềm. Trong trường hợp chấn thương sọ não nặng kèm theo, cần chụp CT liên tiếp để theo dõi sự di lệch của các mảnh xương 1).
Cần loại trừ các gãy xương thành hốc mắt khác, gãy ống thị giác, gãy nền sọ và chấn thương nhãn cầu. Trong giả màng não tủy, cần phân biệt với viêm mô tế bào hốc mắt và dập vùng quanh hốc mắt 2).
Trong gãy trần hốc mắt đơn độc và không di lệch, thường không cần phẫu thuật. Trong tổng quan của Lucas, 40% trong số 526 trường hợp được quản lý bảo tồn.
Hướng dẫn cơ bản cho bệnh nhân điều trị bảo tồn như sau:
Lác sau chấn thương hốc mắt có thể tự cải thiện trong 4-6 tháng theo dõi. Quản lý bảo tồn song thị bao gồm bịt mắt, lăng kính Fresnel, kính lăng kính và tiêm độc tố botulinum.
Phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp sau:
Phẫu thuật sớm (trong vòng 2 tuần) được báo cáo mang lại kết quả chức năng và thẩm mỹ tốt ở 80% trường hợp4). Nếu có chấn thương mắt nghiêm trọng (vỡ nhãn cầu, bong võng mạc), phẫu thuật hốc mắt sẽ bị hoãn lại.
Đường tiếp cận qua mi mắt
Chỉ định: Gãy xương trần hốc mắt đơn độc (không cần tiếp cận nội sọ).
Đặc điểm: Ít xâm lấn. Tiếp cận thành trên ổ mắt qua đường rạch rãnh mi trên.
Rủi ro: Sẹo, nhiễm trùng, rối loạn cảm giác tạm thời ở vùng ổ mắt trên.
Rạch vành + Mở sọ trán
Chỉ định: Tổn thương nền sọ trước hoặc gãy xương vụn di lệch cần tiếp cận nội sọ. Được sử dụng trong 94,8% ca phẫu thuật trong tổng quan của Lucas.
Đặc điểm: Được thực hiện với sự hợp tác đa chuyên khoa giữa phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng.
Rủi ro: Viêm màng não, tổn thương não, đột quỵ.
Vật liệu cấy ghép phổ biến nhất là nẹp nhỏ titan (46,2%), và ghép xương sọ tự thân là tiêu chuẩn vàng. PEEK và lá nylon cũng có thể được sử dụng. Trong gãy xương sọ đang phát triển ở trẻ em, chọn PMMA, lưới titan và vật liệu tự tiêu 3). Nếu có rò rỉ dịch não tủy, tiến hành đóng kín thì đầu với ghép collagen on-lay 1).
Sau phẫu thuật, tránh xì mũi và tập thể dục gắng sức. Khám sau 1 tuần, sau đó theo dõi tùy diễn biến. Giải thích cho bệnh nhân rằng quá trình lành hoàn toàn mất vài tháng sau khi hết phù nề, tụ máu và xương liền.
Gãy xương đơn độc không di lệch thường không cần phẫu thuật, và 40% trường hợp trong tổng quan của Lucas được quản lý bảo tồn. Nếu rối loạn vận động mắt và song thị nhẹ và thay đổi hình ảnh có thể hồi phục, thì theo dõi.
Do phù nề, tụ máu và liền xương sau phẫu thuật, quá trình lành hoàn toàn cần vài tháng. Trong các trường hợp phẫu thuật sớm do kẹt cơ ngoài nhãn cầu, có thể hồi phục sớm sau phẫu thuật; theo báo cáo của Irfan Syahputra và cộng sự, liệt dây thần kinh sọ III và VI đã hồi phục hoàn toàn vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật 4).
Giống như gãy sàn hốc mắt và thành trong, cả hai cơ chế thuyết thủy lực và thuyết uốn cong đều hoạt động. Gãy xương xảy ra do tăng áp lực trong hốc mắt do chấn thương và lực trực tiếp lên thành hốc mắt, dẫn đến kẹt mô trong hốc mắt vào vị trí gãy.
Cơ chế gãy xương blow-in đặc trưng bởi sự tăng đột ngột áp lực nội sọ đẩy trần hốc mắt xuống dưới 1).
Trong hai trường hợp của Rao và cộng sự (2024), mối tương quan giữa biến động áp lực nội sọ và vị trí mảnh xương đã được xác nhận bằng CT liên tiếp. Khi ICP <5 mmHg, mảnh xương di chuyển lên trên (8,3→3,0 mm), và khi ICP 14-22 mmHg, di chuyển xuống dưới trở lại (7,9 mm) 1). Phát hiện này ủng hộ tầm quan trọng của theo dõi ICP trong việc xác định thời điểm phẫu thuật.
Cơ chế gãy xương sọ phát triển (ở trẻ em): rách màng cứng → lồi màng nhện vào đường gãy → bào mòn và mở rộng bờ xương do nhịp đập dịch não tủy → thoát vị não → lồi mắt 3). Thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, với tần suất 0,05-0,1%. Thời gian tiềm ẩn từ 4 tháng đến 12 năm.
Hình thành giả màng não xảy ra do rách màng cứng → rò rỉ dịch não tủy qua khuyết trần hốc mắt vào trong hốc mắt → hình thành bao xơ 2). Biểu hiện bằng lồi mắt có nhịp hoặc không, vị trí nhãn cầu thấp, song thị, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực.
Trong gãy xương blow-in kèm chấn thương sọ não nặng, mảnh xương có thể di chuyển xuống dưới khi ICP tăng, làm trầm trọng thêm chèn ép nội dung hốc mắt. Khi ICP giảm, mảnh xương di chuyển lên trên; do đó, tình trạng kiểm soát ICP ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của gãy trần hốc mắt 1).
Dưới đây là các báo cáo chính gần đây.
| Tác giả/Năm | Nội dung | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Rao và cộng sự 20241) | Xác nhận di chuyển mảnh xương liên quan đến ICP bằng CT liên tiếp | Sử dụng ICP để xác định thời điểm phẫu thuật |
| Mirkin và cộng sự 20252) | Thoát vị màng não giả ngoài ổ mắt (báo cáo đầu tiên trong y văn) | Nhận biết biến chứng mới |
| Gupta và cộng sự 20253) | Mảnh ghép PMMA tùy chỉnh bằng CAD/CAM | Phương pháp mới sửa chữa khuyết xương ở trẻ em |
Công nghệ CAD/CAM và in 3D cho phép xác định chính xác khuyết xương và chế tạo mảnh ghép tùy chỉnh trước phẫu thuật.
Gupta và cộng sự (2025) đã chế tạo mảnh ghép PMMA (dày 5 mm) bằng mô hình sọ in 3D cho một bé gái 4 tuổi bị gãy xương sọ đang phát triển, và thực hiện rạch vành + sửa màng cứng + đặt PMMA. Kỹ thuật không dùng vít, có tính đến sự tăng trưởng của trẻ, và cải thiện lồi mắt và đau đạt được 2 tuần sau phẫu thuật3).
Thoát vị màng não giả ngoài ổ mắt lần đầu tiên được báo cáo bởi Mirkin và cộng sự (2025). Một trường hợp lan rộng ra ngoài ổ mắt (dưới da quanh ổ mắt) sau khi rơi ống dẫn lưu thắt lưng đã được xác nhận, từ đó đề xuất tầm quan trọng của việc thêm thoát vị màng não giả sau gãy thành trên ổ mắt vào chẩn đoán phân biệt2).
