شکستگی سقف حدقه (Orbital Roof Fracture) شکستگی دیواره بالایی (سقف) حدقه در اثر ضربه به ناحیه پیشانی یا استخوان پیشانی است. در بسیاری موارد، به عنوان امتداد شکستگی لبه بالایی حدقه رخ میدهد.
این شکستگی در 1 تا 9 درصد از بیماران با ضربههای جمجمهای-صورتی رخ میدهد1, 4) و 12 تا 19 درصد از کل شکستگیهای دیواره حدقه را تشکیل میدهد. در بزرگسالان، شکستگی مجزا نادر است و برای شکستن این ناحیه نیروی شدیدی لازم است که اغلب نتیجه آسیب شدید سر است. شایعترین مکانیسمهای آسیب در مرور 526 مورد توسط لوکاس و همکاران به ترتیب تصادفات رانندگی (39.5%)، سقوط (30.3%) و ضرب و شتم (11.8%) بود.
از سوی دیگر، در کودکان شکستگیهای مجزا شایعتر است و حتی با ضربههای نسبتاً خفیف نیز رخ میدهد. این به دلیل بزرگتر بودن نسبی جمجمه نسبت به صورت در کودکان و تکامل نیافتن پنوماتیزاسیون سینوس فرونتال است3, 4).
شکستگی Blow-in نوعی است که در آن سقف حدقه به سمت پایین جابجا میشود و مکانیسم آن افزایش ناگهانی فشار داخل جمجمه (ICP) در زمان ضربه در نظر گرفته میشود1). در موارد همراه با آسیب شدید مغزی (TBI)، یک وضعیت خاص با جابجایی قطعات شکستگی همزمان با تغییرات ICP دیده میشود.
در کودکان، حتی با ضربههای خفیف نیز ممکن است رخ دهد. برخلاف بزرگسالان، شکستگیهای مجزا شایعتر بوده و بسیاری از موارد به صورت محافظهکارانه مدیریت میشوند. از سوی دیگر، شکستگی جمجمه در حال رشد (growing skull fracture) که با یک دوره نهفته چند ماهه تا سالانه پس از ضربه و سپس بروز برجستگی چشم ظاهر میشود، یک وضعیت خاص کودکان است 3).
شکستگی بسته ممکن است با رفلکس واگ همراه باشد که در جوانان شایعتر است. علائم سیستمیک مانند درد شدید چشم، تهوع و استفراغ، سنکوپ و برادی کاردی رخ میدهد و ممکن است با علائم افزایش فشار داخل جمجمه اشتباه شده و تشخیص به تأخیر بیفتد.
یافتههای مداری و چشمی
هماتوم و ادم اطراف مدار: خونریزی زیر ملتحمه و ادم ملتحمه (کموز) نیز شایع است.
برجستگی چشم (پروپتوز): در شکستگی blow-in، هماتوم داخل مدار یا فتق مغزی رخ میدهد.
فرورفتگی چشم (انوفتالموس): در شکستگیهای بزرگ که حفره مداری گشاد میشود، رخ میدهد.
هیپوگلوبوس (پایینبودن کره چشم): ناشی از موقعیت قطعه شکستگی یا مننگوسل کاذب.
پروپتوز ضرباندار: یافته دیررس نشاندهنده بیرونزدگی بافت مغز (انسفالوسل/مننگوسل) از نقص دیواره فوقانی.
یافتههای عصبی-عملکردی
ناهنجاری وضعیت چشم و محدودیت حرکات چشم: ناشی از گیرافتادن عضلات خارج چشمی یا فلج اعصاب مغزی.
فلج اعصاب مغزی (CN III, IV, VI): دوبینی و محدودیت حرکات چشم؛ در فلج CN IV، کجشدن سر (head tilt) دیده میشود4, 5).
rAPD (نقص نسبی آوران مردمک): در صورت همراهی با نوروپاتی بینایی تروماتیک مثبت میشود.
پارگی کره چشم: در ۴ تا ۹.۵٪ از شکستگیهای دیواره فوقانی مدار رخ میدهد.
آمفیزم مداری: در موارد درگیری سینوس فرونتال به دلیل ورود هوا از سینوس فرونتال ایجاد میشود.
علاوه بر پارگی کره چشم در ۴ تا ۹.۵٪ موارد، کاهش بینایی ناشی از نوروپاتی بینایی تروماتیک و اختلال حرکات چشم ناشی از فلج اعصاب مغزی ممکن است رخ دهد. همچنین میزان خراش قرنیه و پارگی پلک در مقایسه با سایر شکستگیهای دیواره مدار بیشتر گزارش شده است.
مکانیسم آسیب: بیشتر شامل ترومای پرانرژی مانند تصادفات رانندگی، سقوط و ضرب و شتم است. در بزرگسالان، نیروی لازم برای شکستگی ایزوله زیاد است، اما در کودکان حتی با ترومای نسبتاً خفیف نیز رخ میدهد.
ویژگیهای آناتومیک: دیواره فوقانی مدار در ناحیه سینوس فرونتال بسیار نازک است. کف سینوس فرونتال بخشی از دیواره فوقانی مدار را تشکیل میدهد که از استخوان فرونتال و بال کوچک اسفنوئید ساخته شده است. ضربه به برجستگی فرونتال باعث کمانش (buckling) این استخوان میشود.
خطر در کودکان: به دلیل بزرگتر بودن نسبی جمجمه نسبت به صورت و تکامل ناقص پنوماتیزاسیون سینوس فرونتال، ضربه به راحتی به دیواره فوقانی مدار منتقل میشود3, 4).
افزایش فشار داخل جمجمه (ICP): در بیماران با آسیب شدید مغزی تروماتیک میتواند جابجایی رو به پایین قطعات استخوانی در شکستگی blow-in را تسهیل کند1).
آزمایشهای تصویربرداری اصلی در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | ویژگیها | موارد کاربرد |
|---|---|---|
| سیتی اسکن (برش نازک کرونال) | استاندارد طلایی. اندازه و موقعیت شکستگی را نشان میدهد | انتخاب اول |
| امآرآی | برای تشخیص فتق مغز و تمایز بین مایع مغزینخاعی و هماتوم مفید است | موارد مشکوک به انسفالوسل و مننگوسل کاذب2, 3) |
| سیتی اسکن سهبعدی | برای نمایش شکستگیهای لبه حدقه و استخوان پیشانی مفید است | برنامهریزی قبل از عمل برای شکستگیهای پیچیده |
سیتی بدون نیاز به ماده حاجب انجام میشود و تصویربرداری در هر دو شرایط بافت نرم و استخوان مهم است. شرایط استخوانی برای نمایش شکستگیهای ریز و شرایط بافت نرم برای مشاهده گیرافتادگی یا فشردگی بافت نرم استفاده میشود. در موارد همراه با آسیب شدید مغزی تروماتیک، برای پایش جابجایی قطعات استخوانی، سیتی متوالی لازم است1).
سایر شکستگیهای دیواره مدار، شکستگی کانال بینایی، شکستگی قاعده جمجمه و آسیب کره چشم باید رد شوند. در مننگوسل کاذب، افتراق از سلولیت اربیتال و کوفتگی اطراف مدار لازم است2).
در شکستگیهای ایزوله و غیرجابجای سقف مدار اغلب نیازی به جراحی نیست. در مرور Lucas، 40٪ از 526 مورد به صورت محافظهکارانه مدیریت شدند.
راهنمایی اساسی بیمار برای درمان محافظهکارانه به شرح زیر است:
استرابیسم پس از ترومای اربیت ممکن است طی ۴ تا ۶ ماه پیگیری به طور خودبهخود بهبود یابد. برای مدیریت محافظهکارانه دوبینی، میتوان از انسداد، منشور فرنل، عینک منشوری و تزریق سم بوتولینوم استفاده کرد.
در موارد زیر جراحی در نظر گرفته میشود:
گزارش شده است که جراحی زودهنگام (ظرف ۲ هفته) در ۸۰٪ موارد نتایج عملکردی و زیبایی خوبی به همراه دارد 4). در صورت وجود ترومای شدید چشمی (پارگی کره چشم، جداشدگی شبکیه)، جراحی اربیت به تعویق میافتد.
رویکرد از طریق پلک
اندیکاسیون: شکستگی ایزوله سقف اربیت (بدون نیاز به دسترسی داخل جمجمه).
ویژگیها: تهاجم کم. از طریق برش شیار پلک فوقانی به دیواره فوقانی مدار چشم دسترسی پیدا میکند.
خطرات: اسکار، عفونت، اختلال حسی موقت در ناحیه فوقانی مدار.
برش کرونر + کرانیوتومی فرونتال
اندیکاسیون: آسیب قاعده جمجمه قدامی و شکستگیهای خرد شده جابجا شده که نیاز به دسترسی داخل جمجمه دارند. در مرور لوکاس، 94.8% موارد جراحی از این روش استفاده شده است.
ویژگیها: با همکاری چند تخصصی جراحی مغز و اعصاب، گوش و حلق و بینی انجام میشود.
خطرات: مننژیت، آسیب مغزی، سکته مغزی.
رایجترین ماده ایمپلنت، مینی پلیت تیتانیومی (46.2%) است و پیوند استخوان جمجمه خودی استاندارد طلایی میباشد. از PPE و فویل نایلونی نیز میتوان استفاده کرد. در شکستگی جمجمه در حال رشد کودکان، PMMA، مش تیتانیوم و مواد زیستتخریبپذیر انتخاب میشوند3). در صورت وجود نشت مایع مغزی-نخاعی، ترمیم با بست اولیه + پیوند کلاژن رویه انجام میشود1).
پس از جراحی، بیمار باید از فین کردن و فعالیت شدید خودداری کند. یک هفته بعد معاینه انجام میشود و سپس بر اساس روند بهبودی پیگیری میشود. به بیمار توضیح داده میشود که بهبودی نهایی پس از ادم، هماتوم و جوش خوردن استخوان چند ماه طول میکشد.
شکستگیهای منفرد و غیرجابجا اغلب نیاز به جراحی ندارند و در مرور لوکاس، 40% موارد به صورت محافظهکارانه مدیریت شدهاند. اگر اختلال حرکتی چشم و دوبینی خفیف باشد و تغییرات تصویربرداری برگشتپذیر باشند، پیگیری انجام میشود.
به دلیل ادم، هماتوم و جوش خوردن استخوان پس از جراحی، بهبودی نهایی چند ماه طول میکشد. در موارد جراحی زودهنگام برای گیر افتادن عضلات خارج چشمی، بهبودی ممکن است زودتر رخ دهد؛ در گزارش Irfan Syahputra و همکاران، فلج اعصاب III و VI در روز ششم پس از جراحی به طور کامل بهبود یافت 4).
همانند شکستگیهای کف و دیواره داخلی حدقه، هر دو مکانیسم نظریه هیدرولیک و نظریه کمانش نقش دارند. افزایش فشار داخل حدقه ناشی از ضربه و نیروی مستقیم به دیواره حدقه باعث شکستگی شده و بافتهای داخل حدقه به داخل ناحیه شکستگی فرو میروند.
مکانیسم شکستگی blow-in مشخصه آن است که افزایش ناگهانی فشار داخل جمجمه (ICP) سقف حدقه را به سمت پایین هل میدهد 1).
Rao و همکاران (2024) در دو مورد، با سیتی اسکن متوالی تأیید کردند که تغییرات ICP و موقعیت قطعه شکسته همبسته است. هنگامی که ICP <5 mmHg بود، قطعه استخوانی به سمت بالا حرکت کرد (از 8.3 به 3.0 میلیمتر) و هنگامی که ICP 14-22 mmHg بود، دوباره به سمت پایین حرکت کرد (7.9 میلیمتر) 1). این یافته از اهمیت پایش ICP در تعیین زمان جراحی حمایت میکند.
مکانیسم شکستگی جمجمه در حال رشد (کودکان): پارگی دورا → بیرون زدگی عنکبوتیه به داخل خط شکستگی → فرسایش و بزرگ شدن لبه استخوانی توسط ضربان مایع مغزی-نخاعی → فتق مغز → بیرون زدگی چشم. این روند 3) در کودکان زیر 3 سال شایعتر است و با فراوانی 0.05-0.1٪ رخ میدهد. دوره نهفته از 4 ماه تا 12 سال متغیر است.
تشکیل مننگوسل کاذب ناشی از پارگی دورا → نشت مایع مغزی-نخاعی از طریق نقص سقف حدقه به داخل حدقه → تشکیل کپسول فیبری است 2). علائم شامل بیرون زدگی چشم ضرباندار یا غیرضرباندار، پایینافتادگی چشم، دوبینی، محدودیت حرکت چشم و کاهش بینایی است.
در شکستگی blow-in همراه با آسیب شدید مغزی تروماتیک، با افزایش ICP قطعه شکسته به سمت پایین حرکت کرده و فشار بر محتویات حدقه را تشدید میکند. با کاهش ICP، قطعه استخوانی به سمت بالا حرکت میکند؛ بنابراین وضعیت کنترل ICP مستقیماً بر شدت شکستگی سقف حدقه تأثیر میگذارد 1).
گزارشهای اصلی اخیر در زیر آورده شده است.
| نویسنده/سال | محتوا | اهمیت |
|---|---|---|
| Rao و همکاران 20241) | تأیید حرکت قطعه استخوانی مرتبط با ICP با CT متوالی | استفاده از ICP برای تعیین زمان جراحی |
| Mirkin و همکاران 20252) | مننژوسل کاذب با گسترش خارج چشمی (اولین گزارش در ادبیات) | شناخت عارضه جدید |
| Gupta و همکاران 20253) | ایمپلنت سفارشی PMMA با CAD/CAM | روش جدید ترمیم نقص استخوان در کودکان |
فناوری CAD/CAM و چاپ سهبعدی امکان شناسایی دقیق نقص استخوان و ساخت پیشازعمل ایمپلنت سفارشی را فراهم میکند.
Gupta و همکاران (2025) برای یک دختر 4 ساله با شکستگی جمجمه در حال رشد، ایمپلنت PMMA (ضخامت 5 میلیمتر) را با مدل جمجمه چاپ سهبعدی ساخته و برش کرونر + ترمیم دورا + قرار دادن PMMA را انجام دادند. این روش بدون پیچ و با در نظر گرفتن رشد کودک بود و دو هفته پس از جراحی، برجستگی چشم و درد بهبود یافت3).
گسترش خارج چشمی مننژوسل کاذب اولین بار توسط Mirkin و همکاران (2025) گزارش شد. مواردی از گسترش به خارج چشمی (زیر پوست اطراف چشم) پس از افتادن درن کمری تأیید شد و اهمیت افزودن مننژوسل کاذب پس از شکستگی سقف مدار به تشخیصهای افتراقی مطرح شده است2).
