آسیب چشمی ناشی از سلاح گرم (Firearm Ocular Injury) به آسیبهای کره چشم، زائدههای چشم و حدقه چشم ناشی از سلاح گرم گفته میشود. این آسیبها علاوه بر آسیب مکانیکی، شامل آسیب شیمیایی و حرارتی ناشی از باقیمانده باروت نیز هستند و بنابراین نسبت به آسیبهای نافذ، وضعیت پیچیدهتری دارند.
در ایالات متحده، سالانه حدود ۳.۱۵ مورد آسیب چشمی به ازای هر ۱۰۰۰ نفر در بخش اورژانس درمان میشود. یک سوم از بیماران با آسیب شدید چشمی بینایی خود را به ۰.۱ یا بهتر باز نمییابند. بر اساس تحلیل پایگاه داده ملی تروما از ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۴، از ۲۳۵,۲۵۴ نفر که به دلیل آسیب مرتبط با سلاح گرم مراجعه کردند، ۸,۷۱۵ نفر (۳.۷٪) دچار آسیب چشمی شدند1. از این تعداد، ۱,۹۷۲ مورد (۲۳٪) در کودکان بود که تقریباً همه با خطر نابینایی و آسیب مغزی تروماتیک (TBI) همراه بودند2.
انواع آسیب به سه دسته زیر تقسیم میشوند:
ماهیت خطر با توجه به سن متفاوت است. در سنین ۰ تا ۳ سال، آسیبهای ناخواسته در خانه شایعتر است و در کودکان زیر ۱۰ سال، خطر آسیب باز چشم بیشتر است. در سنین ۱۹ تا ۲۱ سال، آسیبهای ناشی از ضرب و جرح در خیابان شایعتر است. میزان مرگومیر کودکان در بیمارستان ۱۲.۲٪ گزارش شده است.
بسته به نوع آسیب، یافتههای زیر مشاهده میشود:
آسیب باز چشم
زخم نافذ یا پارگی قرنیه: نقص در تمام ضخامت دیواره چشم.
خونریزی اتاق قدامی (هایفما): تجمع خون در اتاق قدامی به دلیل خونریزی تروماتیک.
اتاق قدامی کم عمق و فشار پایین چشم: به دلیل نشت زلالیه.
میدریازیس تروماتیک و آب مروارید تروماتیک: به دلیل آسیب مستقیم به عنبیه یا عدسی.
خونریزی زجاجیه و جداشدگی شبکیه: ناشی از گسترش آسیب به بخش خلفی چشم.
آسیب حدقه
شکستگی حدقه: شکستگی دیواره حدقه شامل شکستگی blow-out.
اختلال حرکات چشم و فلج عضلات چشم: ناشی از گیر افتادن عضلات خارج چشمی یا آسیب عصبی.
برجستگی چشم و تورم پلک: ناشی از خونریزی و ادم داخل حدقه.
آسیب عصب بینایی: نوروپاتی بینایی تروماتیک. RAPD مثبت میشود.
طبقهبندی Zone برای آسیب باز چشم (OGI) در زیر نشان داده شده است. هرچه گسترش آسیب به سمت خلف بیشتر باشد، پیشآگهی بدتر است.
| Zone | محل آسیب |
|---|---|
| Zone I | قرنیه و لیمبوس |
| Zone II | تا ۵ میلیمتر خلف لیمبوس |
| Zone III | بیش از ۵ میلیمتر خلف لیمبوس (IIIb: خلف استوا) |
توزیع انواع آسیبهای چشمی مرتبط با سلاح گرم در کودکان (۲۰۰۸-۲۰۱۴) شامل زخم باز کره چشم ۴۱.۶٪، آسیب یا شکستگی حدقه ۳۰.۰٪، زخم باز زائدههای چشم ۲۵.۵٪، و کوفتگی کره چشم یا زائدهها ۲۱.۱٪ بود 2.
انواع سلاحهای گرم که باعث آسیب چشمی میشوند متنوع هستند؛ علاوه بر تپانچه و تفنگ، تفنگهای بادی و ساچمهای نیز میتوانند آسیبهای چشمی شدید ایجاد کنند 3. آسیبها علاوه بر ضربه مکانیکی، شامل آسیب شیمیایی (بقایای باروت) و حرارتی نیز هستند.
عوامل خطر بر اساس گروه سنی در زیر آورده شده است.
| گروه سنی | عوامل خطر اصلی | نسبت شانس |
|---|---|---|
| ۰-۳ سال | آسیب تصادفی (در خانه) | OR ۴.۴۱ (خانه: OR ۵.۳۹) |
| زیر ۱۰ سال | آسیب باز کره چشم (OGI) | OR ۱.۸۴ |
| ۱۹-۲۱ سال | ضرب و شتم (در خیابان) | OR ۲.۱۷ (خیابان: OR ۱.۶۱) |
آسیبهای جدی چشمی مانند خونریزی اتاق قدامی، میدریاز تروماتیک و خونریزی شبکیه ناشی از گلولههای تفنگ بادی گزارش شده است4. در تحلیل موارد کودکان در ایالات متحده، حدود 28٪ از مصدومان پس از درمان اولیه دید کمتر از 20/50 داشتند و در بیش از 98٪ موارد از عینک محافظ استفاده نشده بود. استفاده از عینک محافظ مناسب هنگام استفاده از تفنگهای بادی و سایر سلاحها ضروری است.
در صورت مشکوک بودن به آسیب باز کره چشم، از فشار بر چشم خودداری کرده و بلافاصله از محافظ سخت چشم استفاده کنید. ارزیابیهای زیر انجام میشود:
حتی اگر یافتههای بخش قدامی چشم طبیعی باشد، در صورت سابقه تروما، برای جلوگیری از نادیده گرفته شدن، سیتی اسکن انجام میشود. به نشانههای ظریف مانند خونریزی زیر ملتحمه، ادم و محل ورود جسم خارجی توجه کنید.
| روش تصویربرداری | موارد کاربرد اصلی / ویژگیها |
|---|---|
| سیتی | مفیدترین روش برای تشخیص اجسام خارجی فلزی، شکستگی حدقه و پارگی کره چشم |
| رادیوگرافی | غربالگری اجسام خارجی فلزی (قابل تشخیص در اندازه ≥2 میلیمتر طول و ≥0.4 میلیمتر ضخامت) |
| سونوگرافی | مفید برای ارزیابی جداشدگی شبکیه و خونریزی مشیمیه در مواردی که فوندوس قابل مشاهده نیست |
| امآرآی | در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی مغناطیسی منع مصرف دارد |
| او.سی.تی | مفید برای ارزیابی سوراخ ماکولای تروماتیک و آسیبهای بخش قدامی چشم |
سیتی اسکن علاوه بر تعیین موقعیت و اندازه اجسام خارجی داخل چشم و حدقه، میتواند تغییرات داخل جمجمه را نیز همزمان ارزیابی کند. در صورت مشکوک بودن به پارگی کره چشم، پروب سونوگرافی را محکم فشار ندهید.
در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد. سیتی اسکن اولین انتخاب تصویربرداری است و میتواند تغییرات داخل جمجمه و اجسام خارجی داخل حدقه و چشم را همزمان ارزیابی کند. تنها در صورتی که مشخص باشد جسم غیرمغناطیسی است، میتوان MRI انجام داد.
تجویز آنتیبیوتیک برای آسیب باز کره چشم (بزرگسالان) :
تجویز آنتیبیوتیک برای آسیب باز کره چشم (کودکان) :
برای درمان علامتی از داروی ضد تهوع (اوندانسترون وریدی) استفاده میشود تا افزایش فشار داخل چشم ناشی از مانور والسالوا و خطر بیرونزدگی محتویات چشم کاهش یابد. برای درد از مورفین وریدی و داروهای آرامبخش استفاده میشود.
توجه: داروهای ضد قارچ مگر در صورت وجود شواهد عفونت قارچی به صورت پیشگیرانه تجویز نمیشوند. همچنین تجویز پیشگیرانه آنتیبیوتیک برای شکستگی غیرجراحی حدقه در بزرگسالان توصیه نمیشود.
جراحی اولیه (بستن زخم) ظرف 12-24 ساعت توصیه میشود. هدف پیشگیری از عفونت و جلوگیری از بیرونزدگی محتویات چشم است.
جراحی ثانویه (لنزکتومی، ویترکتومی) معمولاً به صورت دو مرحلهای پس از جراحی اولیه انجام میشود، اما در صورت فراهم بودن شرایط ممکن است به صورت یک مرحلهای نیز انجام شود. در صورت خونریزی شدید زجاجیه و عدم دید کافی فوندوس، ویترکتومی سه پورت برای برداشتن زجاجیه کدر و تامپوناد با گاز یا روغن سیلیکون انجام میشود.
در صورت عدم امکان حفظ کره چشم، تخلیه محتویات اولیه (evisceration) یا انوکلئاسیون (enucleation) انجام میشود5.
جسم خارجی داخل چشمی باید در اسرع وقت برداشته شود. زمان تا برداشتن بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد. امروزه عمدتاً با جراحی زجاجیه (ویترکتومی پارس پلانا، PPV) برداشته میشود.
مشاوره زودهنگام چشمپزشکی مهم است. در بیماران با شکستگی حدقه، میزان بقا با دخالت چشمپزشک 92.3٪ و بدون آن 43.8٪ گزارش شده است (مطالعه 2023).
در صورت وجود انتراپمنت عضله خارج چشمی، جراحی اورژانسی لازم است، اما شکستگیهای غیر اورژانسی را میتوان پس از ۷ تا ۱۴ روز مشاهده و سپس تصمیم به جراحی گرفت. برخی موارد نیاز به جراحی ندارند. در کودکان، انتراپمنت با سه علامت «شکستگی مدار، استفراغ، تهوع» با احتمال بالا قابل تشخیص است.
آسیب بافتی در ترومای ناشی از سلاح گرم ترکیبی از سه عامل مکانیکی، شیمیایی و حرارتی است.
آسیب باز چشم (OGI) به عنوان نقص تمام ضخامت دیواره چشم تعریف میشود. بر اساس مکانیسم به شرح زیر طبقهبندی میشود:
سیدروز چشمی
علت: آزاد شدن یونهای آهن در اثر باقی ماندن جسم خارجی آهنی.
روند: رسوب یونهای آهن در بافتهای چشم (شبکیه، عدسی، شبکه ترابکولار).
پیامد: منجر به آب مروارید، دژنراسیون شبکیه، گلوکوم و فتیز بولبی میشود. خارجسازی زودهنگام ضروری است.
رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره
علت: آسیب شبکیه، خونریزی زجاجیه، التهاب مزمن مداوم.
روند: التهاب → تکثیر سلولی → تشکیل غشای زجاجیه → جداشدگی کششی شبکیه.
پیامد: میتواند به اختلال شدید بینایی منجر شود. اندیکاسیون جراحی ثانویه (ویترکتومی).
اندوفتالمیت پس از تروما در ۲ تا ۷٪ از ترومای باز چشم رخ میدهد. به ویژه در آلودگی با منشأ گیاهی یا خاکی، با نرخ بالایی به نابینایی منجر میشود. اندوفتالمیت ناشی از باکتریهای بسیار ویرولنت مانند باسیلوس شناخته شده است. در طبقهبندی Zone، هرچه آسیب به Zone III گسترش یابد، پیشآگهی بینایی بدتر میشود.
در سال ۲۰۱۳، ثبتکننده ترومای چشم ایالات متحده (USEIR) فعالیت خود را متوقف کرد و در سال ۲۰۱۴، پایگاه داده ملی تروما جمعآوری دادههای مرتبط با سلاح گرم را متوقف کرد. این امر منجر به کمبود قابل توجه دادههای مبتنی بر جمعیت در مورد ترومای چشمی مرتبط با سلاح گرم شده است. بازسازی یک ثبتکننده جامع ترومای چشم به عنوان یک چالش بهداشت عمومی مطرح شده است.
برنامههای پیشگیری از خشونت مبتنی بر بیمارستان (HVIP) مورد توجه قرار گرفتهاند. در قدیمیترین برنامه HVIP، گزارش شده است که مشارکت بیماران در فعالیتهای مجرمانه ۶۰٪ کاهش یافته است. برنامههای مبتنی بر جامعه و بیمارستان (CVIP/HVIP)، رویدادهای خرید سلاح گرم و کارگاههای ایمنی سلاح گرم به صورت ترکیبی اجرا میشوند.
دورههای انتظار (waiting periods) و قوانین جلوگیری از دسترسی کودکان به سلاح (child-access prevention laws) به عنوان سیاستهای مؤثری که توسط دادههای کافی پشتیبانی میشوند، ارزیابی شدهاند. همچنین مطالعات مدلسازی گزارش کردهاند که ترویج نگهداری ایمن میتواند تا 32٪ از مرگهای مرتبط با سلاح گرم در خانه را پیشگیری کند. انجمن پزشکی آمریکا (AMA) از تقویت سیاستها و تحقیقات برای بهبود ایمنی سلاح گرم حمایت میکند.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
