Lesão ocular por arma de fogo (Firearm Ocular Injury) é um termo abrangente para lesões no globo ocular, anexos e órbita causadas por armas de fogo. Além do trauma mecânico, há também lesões químicas e térmicas devido aos resíduos de pólvora, resultando em uma patologia mais complexa do que o trauma contuso.
Nos EUA, estima-se que 3,15 lesões oculares por 1.000 pessoas sejam tratadas anualmente em departamentos de emergência. Um terço dos pacientes com lesões oculares graves não recupera acuidade visual de 0,1 ou melhor. Em uma análise do banco de dados nacional de trauma de 2008 a 2014, entre 235.254 visitas relacionadas a armas de fogo, 8.715 (3,7%) apresentaram lesão ocular 1. Destas, 1.972 (23%) eram crianças, a maioria com risco de cegueira e associada a traumatismo cranioencefálico (TCE) 2.
Os tipos de lesão são classificados em três categorias:
A natureza do risco difere conforme a idade. De 0 a 3 anos, lesões não intencionais em casa são comuns; em crianças menores de 10 anos, o risco de lesão ocular aberta é alto. Dos 19 aos 21 anos, lesões na rua por agressão são comuns. A taxa de mortalidade hospitalar infantil é relatada como 12,2%.
Dependendo do tipo de lesão, os seguintes achados estão presentes:
Lesão ocular aberta
Ferida perfurante ou laceração da córnea: Defeito de espessura total da parede ocular.
Hifema (hemorragia da câmara anterior): Acúmulo de sangue na câmara anterior devido a hemorragia traumática.
Câmara anterior rasa e pressão intraocular baixa: Devido ao vazamento de humor aquoso.
Midríase traumática e catarata traumática: Devido à lesão direta da íris ou do cristalino.
Hemorragia vítrea e descolamento de retina: devido à extensão da lesão para o segmento posterior.
Lesão Orbitária
Fratura orbitária: fratura da parede orbitária, incluindo fratura blow-out.
Distúrbio da motilidade ocular e paralisia dos músculos oculares: devido ao encarceramento dos músculos extraoculares ou lesão nervosa.
Proptose e edema palpebral: devido a hemorragia ou edema intraorbitário.
Neuropatia óptica: neuropatia óptica traumática. RAPD positivo.
A classificação por zonas da lesão ocular aberta (OGI) é mostrada abaixo. Quanto mais posterior a extensão da lesão, pior o prognóstico.
| Zona | Local da Lesão |
|---|---|
| Zona I | Córnea e limbo |
| Zona II | Até 5 mm posterior ao limbo |
| Zona III | Mais de 5 mm posterior ao limbo (IIIb: posterior ao equador) |
A distribuição dos tipos de lesão em traumas oculares relacionados a armas de fogo em crianças (2008-2014) foi: ferida aberta do globo ocular 41,6%, lesão ou fratura orbitária 30,0%, ferida aberta dos anexos oculares 25,5%, contusão do globo ou anexos 21,1% 2.
Os tipos de armas de fogo que causam traumas são variados; além de pistolas e rifles, armas de ar comprimido e de chumbinho também podem causar traumas oculares graves 3. As lesões incluem traumas mecânicos, químicos (resíduos de pólvora) e térmicos.
Os fatores de risco por faixa etária são apresentados a seguir:
| Faixa Etária | Principais Fatores de Risco | Odds Ratio |
|---|---|---|
| 0-3 anos | Lesão não intencional (em casa) | OR 4,41 (casa: OR 5,39) |
| Menores de 10 anos | Lesão aberta do globo ocular (OGI) | OR 1,84 |
| 19-21 anos | Agressão (na rua) | OR 2,17 (rua: OR 1,61) |
Lesões oculares graves como hifema, midríase traumática e hemorragia retiniana foram relatadas devido a projéteis de armas de ar comprimido 4. Em uma análise de casos pediátricos nos EUA, cerca de 28% dos feridos permaneceram com acuidade visual inferior a 20/50 após o tratamento inicial, e mais de 98% dos casos não usavam óculos de proteção. O uso de óculos de proteção adequados é essencial ao usar armas de fogo, incluindo armas de ar comprimido.
Se houver suspeita de lesão ocular aberta, evite pressão no olho e coloque imediatamente um escudo ocular rígido. Realize a seguinte avaliação:
Mesmo que os achados do segmento anterior sejam normais, se houver histórico de trauma, realize uma tomografia computadorizada (TC) para evitar que seja negligenciado. Preste atenção a sinais sutis como hemorragia subconjuntival, edema ou local de entrada de corpo estranho.
| Método de Exame | Principais Indicações e Características |
|---|---|
| TC | Mais útil para detecção de corpo estranho metálico, avaliação de fratura orbitária e ruptura do globo ocular |
| Raio-X | Triagem de corpo estranho metálico (detectável se comprimento ≥ 2 mm e espessura ≥ 0,4 mm) |
| Ultrassom | Útil para avaliação de descolamento de retina e hemorragia coroidal quando o fundo não é visível |
| RM | Contraindicado se houver suspeita de corpo estranho metálico magnético |
| OCT | Útil para avaliação de buraco macular traumático e lesões do segmento anterior |
A tomografia computadorizada pode avaliar não apenas a localização e o tamanho de corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários, mas também alterações intracranianas simultaneamente. Se houver suspeita de ruptura do globo ocular, não pressione o probe de ultrassom com força.
Se houver suspeita de corpo estranho metálico, a ressonância magnética é contraindicada. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de primeira escolha, pois pode avaliar alterações intracranianas e corpos estranhos orbitários e intraoculares simultaneamente. A ressonância magnética só pode ser realizada se for claro que o corpo é não magnético.
Administração de antibióticos para lesão ocular aberta (adultos):
Administração de antibióticos para lesão ocular aberta (crianças):
Como terapia sintomática, use antiemético (ondansetrona intravenosa) para reduzir o risco de aumento da pressão intraocular e prolapso do conteúdo ocular devido à manobra de Valsalva. Para dor, use morfina intravenosa e sedativos.
Antifúngicos profiláticos não são administrados a menos que haja evidência de infecção fúngica. A profilaxia antibiótica para fraturas orbitárias não cirúrgicas em adultos também não é recomendada.
A cirurgia primária (fechamento da ferida) é recomendada dentro de 12-24 horas. O objetivo é prevenir infecção e evitar prolapso do conteúdo ocular.
Cirurgia secundária (lensectomia, vitrectomia) é, em princípio, realizada em dois estágios após a cirurgia primária, mas em condições adequadas pode ser feita em um único estágio. Em caso de hemorragia vítrea intensa com impossibilidade de visualização do fundo, realiza-se vitrectomia via 3-port para remover o vítreo turvo e tamponamento com gás ou óleo de silicone.
Se a preservação do globo ocular for difícil, realiza-se evisceração primária ou enucleação 5.
O corpo estranho intraocular é removido o mais rápido possível. O tempo até a remoção influencia o prognóstico visual. Atualmente, a remoção é feita principalmente por vitrectomia (vitrectomia pars plana, VPP).
A consulta oftalmológica precoce é importante; relata-se que a taxa de sobrevida de pacientes com fratura orbitária com envolvimento do oftalmologista é de 92,3% contra 43,8% sem envolvimento (estudo de 2023).
Se houver encarceramento de músculo extraocular, é necessária cirurgia de emergência. Fraturas não emergenciais podem ser consideradas para cirurgia após 7-14 dias de observação, e alguns casos não necessitam de cirurgia. Em crianças, o encarceramento pode ser suspeitado com alta probabilidade por três sinais: fratura orbitária, vômito e náusea.
As lesões por arma de fogo nos tecidos caracterizam-se pela combinação de três fatores: mecânico, químico e térmico.
A lesão ocular aberta (OGI) é definida como um defeito de espessura total na parede ocular. É classificada conforme o mecanismo:
Siderose Ocular
Causa: Liberação de íons de ferro devido à permanência de corpo estranho de ferro.
Evolução: Íons de ferro depositam-se nos tecidos oculares (retina, cristalino, malha trabecular).
Resultado: Leva a catarata, degeneração retiniana, glaucoma e atrofia do globo ocular. A remoção precoce é essencial.
Vitreorretinopatia Proliferativa
Causa: Lesão retiniana, hemorragia vítrea, inflamação crônica persistente.
Evolução: Progride na ordem: inflamação → proliferação celular → formação de membrana vítrea → descolamento tracional da retina.
Resultado: Pode levar a deficiência visual grave. Torna-se indicação para cirurgia secundária (vitrectomia).
A endoftalmite pós-traumática ocorre em 2-7% das lesões oculares abertas. Especialmente na contaminação por plantas e solo, leva à cegueira em alta taxa. Endoftalmite por bactérias virulentas como Bacillus é conhecida. Na classificação de Zona, quanto mais a lesão se estende à Zona III, pior o prognóstico visual.
O Registro de Trauma Ocular dos EUA (USEIR) cessou atividades em 2013, e o Banco de Dados Nacional de Trauma dos EUA parou de coletar dados relacionados a armas de fogo em 2014. Isso resultou em uma escassez significativa de dados populacionais sobre trauma ocular por arma de fogo. A reconstrução de um registro abrangente de trauma ocular é apontada como um desafio de saúde pública.
Programas de Prevenção da Violência Baseados em Hospitais (HVIP) estão ganhando atenção. No HVIP com a história mais longa, foi relatada uma redução de 60% no envolvimento de pacientes em atividades criminosas. Programas comunitários/hospitalares (CVIP/HVIP), eventos de recompra de armas de fogo e cursos de segurança com armas de fogo são implementados em combinação.
Os períodos de espera (waiting periods) e as leis de prevenção de acesso de crianças (child-access prevention laws) são avaliados como políticas eficazes apoiadas por dados suficientes. Um estudo de modelagem também relatou que a promoção do armazenamento seguro pode prevenir até 32% das mortes relacionadas a armas de fogo em casa. A American Medical Association (AMA) manifestou apoio ao fortalecimento de políticas e pesquisas para melhorar a segurança das armas de fogo.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
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