총기에 의한 안외상

한눈에 보는 포인트

총기로 인한 안외상은 기계적, 화학적, 열적 손상이 복합되어 둔상보다 더 복잡한 병태를 보입니다.
미국 전국 데이터에 따르면 총기 관련 외상 내원자의 3.7%에서 안외상이 발생합니다.
개방성 안구 손상(OGI)이 의심되면 즉시 경성 안구 보호대를 착용합니다.
금속성 이물이 의심되는 경우 MRI 검사는 금기이며, CT가 일차 선택 영상 검사입니다.
일차 창상 봉합 수술은 12~24시간 이내에 권장되며, 감염 예방을 위해 광범위 항생제를 사용합니다.
안내 이물(IOFB)은 철편 잔류로 인해 안구 철증을 유발할 수 있으므로 가능한 한 신속히 제거합니다.
안과 협진의 조기 개입이 생존율과 시력 예후 개선에 기여합니다.

1. 총기로 인한 안외상이란?

총기로 인한 안외상(Firearm Ocular Injury)은 총기에 의한 안구, 안부속기, 안와의 외상을 총칭합니다. 기계적 외상에 더해 화약 잔류물에 의한 화학적 외상과 열적 외상이 복합되어 둔상보다 더 복잡한 병태를 보입니다.

미국에서는 인구 1,000명당 연간 약 3.15건의 안외상이 응급실에서 치료됩니다. 심각한 안외상 환자의 1/3은 시력이 0.1 이상으로 회복되지 않습니다. 2008~2014년 전국 외상 데이터베이스 분석에 따르면 총기 관련 외상으로 내원한 235,254명 중 8,715명(3.7%)에서 안외상이 확인되었습니다¹. 이 중 1,972건(23%)이 소아였으며, 대부분 실명 위험과 외상성 뇌손상(TBI)을 동반했습니다².

손상 유형은 다음 세 가지 범주로 분류됩니다.

안구 또는 안부속기의 개방성 창상: 각막 또는 공막의 전층 결손을 동반한 외상.
안와 손상 또는 안와 골절: 안와벽 골절이나 안와 내 출혈을 동반한 외상.
안구 또는 부속기의 타박상: 안구벽의 연속성은 유지되나 내부 손상을 동반한 둔상.

Q 총기에 의한 안외상은 어떤 연령층에서 흔한가?

연령에 따라 위험의 성격이 다릅니다. 0~~3세는 가정 내 불의의 부상이 많고, 10세 미만에서는 개방성 안구 손상의 위험이 높습니다. 19~~21세에서는 폭행으로 인한 길거리 부상이 많습니다. 소아의 병원 내 사망률은 12.2%로 보고됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안통: 부상 직후부터 발생합니다. 개방성 손상에서는 심한 통증이 나타납니다.
이물감: 안내 또는 안표면 이물 침입으로 인해 발생합니다.
시력 저하: 각막 혼탁, 전방 출혈, 수정체 혼탁, 유리체 출혈로 인해 발생합니다.
유루: 안표면 손상 또는 통증으로 인한 반사성 눈물 흘림입니다.

임상 소견

손상 유형에 따라 다음과 같은 소견을 보입니다.

개방성 안외상

각막 천공창/열창: 안벽 전층 결손.

전방 출혈: 외상성 출혈로 전방에 혈액이 저류됩니다.

얕은 전방/저안압: 방수 누출로 인해 발생합니다.

외상성 산동/외상성 백내장: 홍채 또는 수정체의 직접 손상으로 인해 발생합니다.

유리체출혈/망막박리: 후안부로의 손상 파급에 의함.

안와 손상

안와 골절: 파열 골절을 포함한 안와벽 골절.

안구운동장애/안근마비: 외안근의 감입 또는 신경 손상에 의함.

안구돌출/안검부종: 안와내 출혈·부종에 의함.

시신경 손상: 외상성 시신경병증. RAPD 양성.

개방성 안구 손상(OGI)의 Zone 분류는 다음과 같습니다. 손상 범위가 후방으로 갈수록 예후가 나쁩니다.

구역	손상 부위
Zone I	각막/윤부
Zone II	윤부 후방 5mm까지
Zone III	윤부 후방 5mm 이상 (IIIb: 적도부 후방)

소아 총기 관련 안외상(2008~2014년)의 손상 유형별 분포는 안구 개방성 손상 41.6%, 안와 손상 또는 골절 30.0%, 안부속기 개방성 손상 25.5%, 안구 또는 부속기 타박상 21.1%였습니다².

3. 원인 및 위험 요인

안외상을 유발하는 총기의 종류는 다양하며, 권총, 소총 외에도 에어소프트건, 펠릿건도 심각한 안외상을 일으킬 수 있습니다³. 손상은 기계적 외상에 더해 화학적 외상(화약 잔류물), 열적 외상이 복합될 수 있습니다.

연령별 위험 요인은 다음과 같습니다.

연령대	주요 위험 요인	오즈비
0~3세	의도치 않은 손상(가정)	OR 4.41(가정: OR 5.39)
10세 미만	개방성 안구 손상(OGI)	OR 1.84
19~21세	폭행(길거리)	OR 2.17(길거리: OR 1.61)

Q 에어소프트건도 심각한 안외상을 일으킬 수 있습니까?

에어소프트건 펠릿에 의한 전방출혈, 외상성 산동, 망막출혈 등 심각한 안외상이 보고되었습니다⁴. 미국 소아 증례 분석에 따르면 부상자의 약 28%가 초진 후 시력이 20/50 미만이었으며, 98% 이상의 증례에서 보안경을 착용하지 않았습니다. 에어소프트건을 포함한 총기 사용 시 적절한 보안경 착용이 필수적입니다.

4. 진단 및 검사 방법

초기 평가

개방성 안구 손상이 의심되는 경우 안구에 압박을 가하지 말고 즉시 경성 아이실드를 착용하십시오. 다음 평가를 시행합니다.

시력 측정: 초진 시 시력을 반드시 측정하고 기록합니다. 예후 평가의 기준이 됩니다.
동공 대광 반사(RAPD 검출): 상대적 구심성 동공 장애가 양성인 경우 외상성 시신경병증을 고려합니다.
대면법 시야 검사: 시야 결손 유무를 평가합니다.
안구 운동 평가: 외안근 감돈 또는 마비를 검출합니다.
세극등 현미경 검사: 플루오레세인 형광 염색을 통한 열상 부위 및 방수 누출 확인(Seidel 검사).
안저 검사: 유리체 출혈, 망막 박리, 맥락막 파열을 평가합니다.

전안부 소견이 정상이더라도 외상 병력이 있으면 누락을 방지하기 위해 CT 검사를 시행한다. 결막하 출혈, 부종, 이물질 삽입 부위 등의 미세한 징후에 주의한다.

영상 검사

검사법	주요 적응증/특징
CT	금속 이물질 검출, 안와 골절, 안구 파열 평가에 가장 유용함.
X선	금속 이물질 선별검사 (길이 2mm, 두께 0.4mm 이상에서 확인 가능).
초음파	안저 관찰이 불가능할 때 망막박리, 맥락막 출혈 평가에 유용함.
MRI	자성 금속 이물질이 의심되는 경우 금기.
OCT	외상성 황반원공, 전안부 손상 평가에 유용함.

CT 검사는 안내 및 안와 내 이물질의 위치와 크기뿐만 아니라 두개 내 변화도 동시에 평가할 수 있다. 초음파 검사는 안구 파열이 의심되는 경우 프로브를 강하게 누르지 않는다.

Q 총기에 의한 안외상이 의심될 때 MRI를 촬영할 수 있습니까?

금속 이물이 의심되는 경우 MRI 검사는 금기입니다. CT가 첫 번째 선택 영상 검사이며, 두개내 변화와 안와/안내 이물을 동시에 평가할 수 있습니다. 비자성체임이 명확한 경우에만 MRI를 시행할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

내과적 치료 (감염 예방 및 대증 요법)

개방성 안구 손상 (성인) 항균제 투여:

반코마이신 + 세프타지딤 정맥 주사를 최소 48시간 투여합니다.

개방성 안구 손상 (소아) 항균제 투여:

안내 이물(IOFB) 비합병증: 세파졸린이 일차 선택입니다.
안내 이물 합병증: 반코마이신 + 세프타지딤 (정맥 주사 또는 유리체내 주사).
감염 위험이 높거나 외과적 중재가 지연되는 경우: 반코마이신 + 세프타지딤 정맥 주사로 시작하여 1~2일 후 시프로플록사신 또는 목시플록사신 경구로 전환하여 총 7일간 투여합니다.

대증 요법으로 구토 억제제 (온단세트론 정맥 주사)를 사용하여 발살바법에 의한 안압 상승과 안구 내용물 탈출 위험을 줄입니다. 통증에는 모르핀 정맥 주사 및 진정제를 사용합니다.

항진균제는 진균 감염의 증거가 없는 한 예방 투여하지 않습니다. 성인의 비수술적 안와 골절에 대한 항균제 예방 투여도 권장되지 않습니다.

외과적 치료

개방성 안구 손상의 수술

**일차 수술 (창상 봉합)**은 12~24시간 이내에 권장됩니다. 목적은 감염 예방과 안구 내용물 탈출 방지입니다.

각막 창상은 10-0 나일론 봉합사, 공막 창상은 7-0 나일론 봉합사를 사용하여 수밀 봉합을 시행한다.
작은 창상으로 각막·직근 부착부 전방에 국한된 경우 국소 마취로 대응 가능하다.
출혈·부종으로 창상 확인이 어려운 경우 전신 마취를 선택한다.

이차 수술(수정체 절제·유리체 절제)은 일차 수술 후 이차적으로 시행하는 것이 원칙이나, 조건이 갖춰지면 일차적으로 시행하는 경우도 있다. 유리체 출혈이 심하여 안저 관찰이 불가능한 경우, 3-port 유리체 절제술로 혼탁 유리체를 절제하고 가스 또는 실리콘 오일 탐포네이드를 시행한다.

안구 보존이 어려운 경우 일차 내용물 제거술 또는 안구 적출술을 시행한다⁵.

안내 이물 제거

안내 이물은 가능한 한 신속히 제거한다. 제거까지의 시간이 시력 예후를 좌우한다. 현재는 주로 유리체 수술(경모양체 편평부 유리체 절제술)을 통해 제거한다.

전방·각·홍채 이물: 각공막 절개와 점탄성 물질로 전방을 유지한 상태에서 겸자로 제거한다.
유리체 망막 이물: 유리체 수술로 안내 자석, 미세 겸자, 다이아몬드 겸자를 사용한다.

안와 골절 수술

외안근 감돈을 동반한 경우 응급 수술이 필요하다. 소아에서 ‘안와 골절, 구토, 메스꺼움’의 세 징후가 있는 경우, 감돈에 대한 양성 예측도는 80% 이상이다.
응급성이 없는 안와 골절은 7~14일간 수술을 지연할 수 있으며, 수술이 필요하지 않은 증례도 있다.

조기 안과 협진이 중요하며, 안와 골절 환자에서 안과가 관여한 경우 생존율은 92.3%, 관여하지 않은 경우 43.8%라는 보고가 있다(2023년 연구).

외상성 개방성 안구 손상 수술 후 안내염 발생률은 3.75%(9,542안 중 358안)로 보고되었다.
철제 안내 이물질이 남아 있으면 안구 철증(ocular siderosis)이 발생합니다. 철 이온이 안구 조직에 침착되어 백내장, 망막 변성, 녹내장, 안구로로 진행됩니다.
안구 적출술 또는 내용 제거술 후 합병증으로 임플란트 노출, 봉와직염, 화농성 육아종 등이 발생할 수 있습니다. 수산화인회석 임플란트에서 합병증이 많습니다.
증식성 유리체망막병증(PVR): 망막 손상, 유리체 출혈, 염증이 진행되면 증식성 변화로 이어져 견인성 망막박리를 유발합니다.
두부 외상이 동반된 경우 GCS 저하, 기도 확보 필요성 등 전신 합병증에도 주의해야 합니다.

Q 안와 골절은 반드시 수술이 필요한가요?

외안근 감돈이 동반된 경우 응급 수술이 필요하지만, 응급이 아닌 골절은 7~14일간 관찰 후 수술을 고려할 수 있으며, 수술이 필요하지 않은 경우도 있습니다. 소아에서 감돈은 ‘안와 골절, 구토, 메스꺼움’의 세 가지 징후로 높은 확률로 의심할 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

화기 외상의 조직 손상은 기계적, 화학적, 열적 세 가지 요소가 복합된다는 점이 특징입니다.

개방성 안구 손상(OGI)은 안구벽의 전층 결손으로 정의됩니다. 그 기전에 따라 다음과 같이 분류됩니다.

안구 파열(rupture): 둔력에 의한 안구벽 전층 파단.
열상(laceration): 날카로운 물체 또는 비래물에 의한 전층 절개.
- 관통(penetrating): 입구 창만 있음(출구 창 없음).
- 천공(perforating): 입구 창과 출구 창이 있음.
- IOFB(안내 이물): 안구 내에 이물질이 잔류함.

안구 철증

원인: 철제 이물질 잔류로 인한 철 이온 유리.

경과: 철 이온이 안조직(망막, 수정체, 섬유주)에 침착.

결과: 백내장, 망막변성, 녹내장, 안구로에 이름. 조기 적출이 필수.

증식성 유리체망막병증

원인: 망막 손상, 유리체 출혈, 만성 염증의 지속.

경과: 염증→세포증식→유리체막 형성→견인성 망막박리 순으로 진행.

결과: 중증 시력 장애에 이를 수 있음. 이차 수술(유리체절제술)의 적응증.

외상 후 안내염은 개방성 안외상의 2~7%에서 발생합니다. 특히 식물, 토양 유래 오염에서는 높은 비율로 실명에 이릅니다. Bacillus 속균 등 강독균에 의한 안내염이 알려져 있습니다. Zone 분류에서 손상이 Zone III에 이를수록 시력 예후가 불량해집니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

안외상 등록 시스템 재구축

2013년 미국 안외상 등록소(USEIR)가 활동을 중단하고, 2014년 전미 외상 데이터베이스가 총기 관련 데이터 수집을 중단했습니다. 이로 인해 총기 관련 안외상의 인구 기반 데이터가 현저히 부족합니다. 포괄적인 안외상 등록 시스템의 재구축이 공중 보건 과제로 지적되고 있습니다.

폭력 예방 프로그램

병원 기반 폭력 예방 프로그램(HVIP)이 주목받고 있습니다. 가장 오랜 역사를 가진 HVIP에서는 참여 환자의 범죄 행위 연루가 60% 감소했다고 보고되었습니다. 지역사회/병원 기반 프로그램(CVIP/HVIP), 총기 매입 이벤트, 총기 안전 강좌 등이 조합되어 시행되고 있습니다.

정책적 개입

대기 기간 제도와 아동 접근 방지법은 충분한 데이터에 의해 뒷받침되는 효과적인 정책으로 평가됩니다. 모델링 연구에 따르면 안전 보관을 촉진하면 가정 내 총기 관련 사망의 최대 32%를 예방할 수 있다고 보고되었습니다. 미국 의사 협회(AMA)는 총기 안전성 향상을 위한 정책 및 연구 강화를 지지하는 입장을 밝혔습니다.

8. 참고 문헌

Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩²
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩