La lesión ocular por arma de fuego es un término general para el traumatismo del globo ocular, anexos oculares y órbita causado por armas de fuego. Además del traumatismo mecánico, se combinan lesiones químicas y térmicas por residuos de pólvora, resultando en una patología más compleja que el traumatismo contuso.
En Estados Unidos, se estima que 3.15 lesiones oculares por cada 1,000 habitantes se tratan anualmente en los departamentos de emergencia. Un tercio de los pacientes con lesiones oculares graves no recuperan una visión de 20/200 o mejor. El análisis de la Base de Datos Nacional de Trauma de 2008–2014 identificó 8,715 (3.7%) lesiones oculares entre 235,254 pacientes que acudieron por lesiones relacionadas con armas de fuego 1. De estos, 1,972 (23%) eran niños, la mayoría con riesgo de ceguera y lesión cerebral traumática (LCT) asociada 2.
Los tipos de lesión se clasifican en las siguientes tres categorías:
La naturaleza del riesgo varía según la edad. Los niños de 0 a 3 años suelen sufrir lesiones accidentales en el hogar, y los menores de 10 años tienen un alto riesgo de lesión ocular abierta. Las personas de 19 a 21 años sufren con frecuencia lesiones en la calle debido a agresiones. La tasa de mortalidad hospitalaria en niños se reporta en 12.2%.
Dependiendo del tipo de lesión, se observan los siguientes hallazgos.
Traumatismo ocular abierto
Perforación/laceración corneal: Defecto de espesor total de la pared ocular.
Hipema: Acumulación de sangre en la cámara anterior debido a hemorragia traumática.
Cámara anterior poco profunda/presión intraocular baja: Debido a fuga de humor acuoso.
Midriasis traumática/catarata traumática: Debido a daño directo al iris o al cristalino.
Hemorragia vítrea / desprendimiento de retina: Debido a la extensión de la lesión al segmento posterior.
Lesión orbitaria
Fractura orbitaria: Fractura de la pared orbitaria, incluyendo fractura por estallido.
Trastorno de la motilidad ocular / parálisis de los músculos oculares: Debido a atrapamiento de los músculos extraoculares o lesión nerviosa.
Proptosis / edema palpebral: Debido a hemorragia/edema intraorbitario.
Lesión del nervio óptico: Neuropatía óptica traumática. RAPD positivo.
La clasificación por zonas de la lesión ocular abierta (OGI) se muestra a continuación. Cuanto más posterior sea la extensión de la lesión, peor será el pronóstico.
| Zona | Sitio de la lesión |
|---|---|
| Zona I | Córnea / limbo |
| Zona II | Hasta 5 mm posterior al limbo |
| Zona III | Más de 5 mm posterior al limbo (IIIb: posterior al ecuador) |
El desglose de los tipos de lesiones en traumatismos oculares relacionados con armas de fuego en niños (2008-2014) fue: herida abierta del globo ocular 41.6%, lesión orbitaria o fractura 30.0%, herida abierta de los anexos oculares 25.5%, y contusión del ojo o anexos 21.1% 2.
Los tipos de armas de fuego que causan traumatismos oculares son diversos, incluyendo pistolas, rifles, así como pistolas de aire comprimido y de perdigones, que también pueden causar lesiones oculares graves 3. Las lesiones pueden combinar traumatismo mecánico, traumatismo químico (por residuos de pólvora) y traumatismo térmico.
Los factores de riesgo específicos por edad se muestran a continuación.
| Grupo de edad | Principales factores de riesgo | Odds ratio |
|---|---|---|
| 0–3 años | Lesión no intencional (en casa) | OR 4.41 (casa: OR 5.39) |
| Menores de 10 años | Lesión abierta del globo ocular (OGI) | OR 1.84 |
| 19–21 años | Agresión (en la calle) | OR 2.17 (calle: OR 1.61) |
Se han reportado lesiones oculares graves como hipema, midriasis traumática y hemorragia retiniana causadas por perdigones de pistolas de aire comprimido 4. En un análisis de casos pediátricos en EE. UU., aproximadamente el 28% de los lesionados tenían una agudeza visual inferior a 20/50 después del tratamiento inicial, y más del 98% de los casos no usaban gafas protectoras. El uso de gafas protectoras adecuadas es esencial al usar armas de fuego, incluidas las pistolas de aire comprimido.
Si se sospecha una lesión ocular abierta, evite la presión sobre el ojo y aplique inmediatamente un escudo ocular rígido. Realice las siguientes evaluaciones:
Incluso si los hallazgos del segmento anterior son normales, si hay antecedentes de traumatismo, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) para evitar pasar por alto lesiones. Preste atención a signos sutiles como hemorragia subconjuntival, edema y sitios de entrada de cuerpos extraños.
| Prueba | Principales indicaciones/características |
|---|---|
| TC | Más útil para detectar cuerpos extraños metálicos, fracturas orbitarias y evaluar la rotura del globo ocular. |
| Radiografía | Detección de cuerpos extraños metálicos (detectable si longitud ≥2 mm, grosor ≥0.4 mm). |
| Ecografía | Útil para evaluar desprendimiento de retina y hemorragia coroidea cuando no se puede visualizar el fondo de ojo. |
| RM | Contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico magnético. |
| OCT | Útil para evaluar agujero macular traumático y lesiones del segmento anterior. |
La TC puede evaluar simultáneamente no solo la ubicación y el tamaño de los cuerpos extraños intraoculares y orbitarios, sino también los cambios intracraneales. Cuando se sospeche rotura del globo ocular, no presione firmemente la sonda durante la ecografía.
La resonancia magnética está contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico. La tomografía computarizada es la prueba de imagen de primera elección, ya que permite evaluar simultáneamente los cambios intracraneales y los cuerpos extraños orbitarios/intraoculares. Solo se puede realizar una resonancia magnética si está claro que el cuerpo extraño no es magnético.
Lesión ocular abierta (adulto) administración de antibióticos:
Lesión ocular abierta (pediátrico) administración de antibióticos:
El tratamiento sintomático incluye antieméticos (ondansetrón intravenoso) para reducir la elevación de la presión intraocular y el riesgo de extrusión del contenido ocular debido a la maniobra de Valsalva. Para el dolor, se utiliza morfina intravenosa y sedantes.
No se administra profilaxis antifúngica a menos que haya evidencia de infección fúngica. Tampoco se recomienda la profilaxis antibiótica para fracturas orbitarias no quirúrgicas en adultos.
Cirugía primaria (cierre de la herida) se recomienda dentro de las 12-24 horas. El objetivo es la prevención de infecciones y evitar la extrusión del contenido ocular.
Cirugía secundaria (lensectomía, vitrectomía) generalmente se realiza como procedimiento de segunda etapa después de la cirugía primaria, pero puede realizarse en una sola etapa si las condiciones lo permiten. En casos de hemorragia vítrea severa que impide la visualización del fondo de ojo, se realiza vitrectomía de 3 puertos para eliminar el vítreo opaco y taponamiento con gas o aceite de silicona.
Si la preservación del globo es difícil, se realiza evisceración primaria o enucleación 5.
Los cuerpos extraños intraoculares deben extraerse lo más pronto posible. El tiempo hasta la extracción afecta el pronóstico visual. Actualmente, la extracción se realiza principalmente mediante cirugía vítrea (vitrectomía pars plana, VPP).
La consulta temprana con oftalmología es importante; un estudio de 2023 reportó tasas de supervivencia del 92.3% cuando oftalmología participó en pacientes con fractura orbitaria versus 43.8% cuando no participó.
Si hay atrapamiento del músculo extraocular, se requiere cirugía de emergencia. Para fracturas no urgentes, la cirugía puede considerarse después de 7 a 14 días de observación, y algunos casos no requieren cirugía. En niños, el atrapamiento se puede sospechar con alta probabilidad mediante la tríada de fractura orbitaria, vómitos y náuseas.
El daño tisular por heridas de arma de fuego se caracteriza por una combinación de tres factores: mecánico, químico y térmico.
La lesión ocular abierta (OGI) se define como un defecto de espesor total de la pared ocular. Se clasifica por mecanismo de la siguiente manera:
Siderosis ocular
Causa: Liberación de iones de hierro por la retención de un cuerpo extraño de hierro.
Curso: Los iones de hierro se depositan en los tejidos oculares (retina, cristalino, malla trabecular).
Resultado: Conduce a catarata, degeneración retiniana, glaucoma y ptisis bulbar. La extracción temprana es esencial.
Vitreorretinopatía Proliferativa
Causa: Daño retiniano persistente, hemorragia vítrea e inflamación crónica.
Curso: Progresa en orden: inflamación → proliferación celular → formación de membranas vítreas → desprendimiento de retina por tracción.
Resultado: Puede llevar a deterioro visual severo. Indicación para cirugía secundaria (vitrectomía).
La endoftalmitis postraumática ocurre en el 2–7% de las lesiones oculares abiertas. La contaminación por plantas o suelo conduce a una alta tasa de ceguera. Se conoce la endoftalmitis causada por bacterias virulentas como las especies de Bacillus. En la clasificación por zonas, cuanto más se extiende la lesión a la Zona III, peor es el pronóstico visual.
El Registro de Lesiones Oculares de EE. UU. (USEIR) cesó sus operaciones en 2013, y la Base de Datos Nacional de Trauma dejó de recopilar datos relacionados con armas de fuego en 2014. Esto ha resultado en una falta significativa de datos poblacionales sobre lesiones oculares por armas de fuego. La reconstrucción de un registro integral de traumatismos oculares se ha señalado como un desafío de salud pública.
Los programas de intervención contra la violencia basados en hospitales (HVIP) están ganando atención. El HVIP con más trayectoria reportó una reducción del 60% en la participación en actividades delictivas entre los pacientes participantes. Se implementan en combinación programas comunitarios/hospitalarios (CVIP/HVIP), eventos de recompra de armas y cursos de seguridad con armas de fuego.
Los períodos de espera y las leyes de prevención de acceso infantil son evaluados como políticas efectivas respaldadas por datos suficientes. Estudios de modelización también han informado que promover el almacenamiento seguro puede prevenir hasta el 32% de las muertes relacionadas con armas de fuego en el hogar. La Asociación Médica Estadounidense (AMA) ha expresado su apoyo al fortalecimiento de políticas e investigaciones para mejorar la seguridad de las armas de fuego.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
