การบาดเจ็บทางตาจากอาวุธปืน (Firearm Ocular Injury) เป็นคำรวมสำหรับการบาดเจ็บของลูกตา อวัยวะประกอบตา และเบ้าตาที่เกิดจากอาวุธปืน นอกจากการบาดเจ็บเชิงกลแล้ว ยังมีการบาดเจ็บทางเคมีและความร้อนจากเศษดินปืน ทำให้พยาธิสภาพซับซ้อนกว่าการบาดเจ็บแบบทื่อ
ในสหรัฐอเมริกา ประมาณว่ามีการบาดเจ็บทางตา 3.15 รายต่อประชากร 1,000 คนที่ได้รับการรักษาในแผนกฉุกเฉินทุกปี หนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บทางตารุนแรงไม่สามารถฟื้นคืนสายตาที่ 0.1 หรือดีกว่าได้ ในการวิเคราะห์ฐานข้อมูลการบาดเจ็บระดับชาติระหว่างปี 2008-2014 จากผู้เข้ารับการรักษา 235,254 รายที่เกี่ยวข้องกับอาวุธปืน พบว่ามีการบาดเจ็บทางตา 8,715 ราย (3.7%) 1 ในจำนวนนี้ 1,972 ราย (23%) เป็นเด็ก ส่วนใหญ่มีความเสี่ยงต่อการตาบอดและมีภาวะบาดเจ็บที่สมอง (TBI) ร่วมด้วย 2
ประเภทของการบาดเจ็บแบ่งออกเป็นสามหมวด:
ลักษณะของความเสี่ยงแตกต่างกันตามอายุ ในเด็กอายุ 0-3 ปี มักเกิดการบาดเจ็บโดยไม่ตั้งใจที่บ้าน ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด ในช่วงอายุ 19-21 ปี มักเกิดการบาดเจ็บบนท้องถนนจากการทำร้ายร่างกาย อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของเด็กรายงานอยู่ที่ 12.2%
ขึ้นอยู่กับชนิดของการบาดเจ็บ จะพบอาการแสดงดังต่อไปนี้:
การบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด
แผลทะลุหรือฉีกขาดของกระจกตา: ความบกพร่องของผนังลูกตาทุกชั้น
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema): การสะสมของเลือดในช่องหน้าลูกตาจากการตกเลือดจากการบาดเจ็บ
ช่องหน้าลูกตาตื้นและความดันลูกตาต่ำ: เนื่องจากการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
ม่านตาขยายจากการบาดเจ็บและต้อกระจกจากการบาดเจ็บ: เนื่องจากการบาดเจ็บโดยตรงต่อม่านตาหรือเลนส์แก้วตา
เลือดออกในน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาลอก: เนื่องจากการบาดเจบลุกลามไปยังส่วนหลังของลูกตา
การบาดเจ็บเบ้าตา
กระดูกเบ้าตาแตก: กระดูกผนังเบ้าตาแตก รวมถึงแบบ blow-out fracture
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาและกล้ามเนื้อตาอัมพาต: เนื่องจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบหรือเส้นประสาทเสียหาย
ตาโปนและเปลือกตาบวม: เนื่องจากเลือดออกหรือบวมน้ำในเบ้าตา
โรคเส้นประสาทตา: โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ RAPD ให้ผลบวก
การแบ่งโซนของการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด (OGI) แสดงไว้ด้านล่าง ยิ่งการบาดเจ็บลุกลามไปทางด้านหลังมากเท่าใด การพยากรณ์โรคก็ยิ่งแย่ลง
| โซน | ตำแหน่งที่บาดเจ็บ |
|---|---|
| โซน I | กระจกตาและลิมบัส |
| โซน II | ถึง 5 มม. ด้านหลังลิมบัส |
| โซน III | มากกว่า 5 มม. ด้านหลังลิมบัส (IIIb: ด้านหลังเส้นศูนย์สูตร) |
การกระจายของประเภทการบาดเจ็บในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับบาดเจ็บทางตาจากอาวุธปืน (พ.ศ. 2551-2557) ได้แก่: แผลเปิดของลูกตา 41.6%, การบาดเจ็บหรือกระดูกเบ้าตาหัก 30.0%, แผลเปิดของอวัยวะรอบตา 25.5%, ฟกช้ำของลูกตาหรืออวัยวะรอบตา 21.1% 2.
ประเภทของอาวุธปืนที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บมีความหลากหลาย นอกจากปืนพกและปืนไรเฟิลแล้ว ปืนลมและปืนยิงเม็ดยังสามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรงได้ 3 การบาดเจ็บประกอบด้วยการบาดเจ็บเชิงกล เคมี (เศษดินปืน) และความร้อน
ปัจจัยเสี่ยงตามช่วงอายุมีดังนี้:
| ช่วงอายุ | ปัจจัยเสี่ยงหลัก | อัตราส่วนออดส์ (OR) |
|---|---|---|
| 0-3 ปี | การบาดเจ็บโดยไม่ได้ตั้งใจ (ที่บ้าน) | OR 4.41 (ที่บ้าน: OR 5.39) |
| อายุต่ำกว่า 10 ปี | การบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด (OGI) | OR 1.84 |
| 19-21 ปี | การทำร้ายร่างกาย (บนท้องถนน) | OR 2.17 (บนท้องถนน: OR 1.61) |
มีรายงานการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง เช่น เลือดออกในช่องหน้าตา, รูม่านตาขยายจากบาดแผล, และเลือดออกในจอประสาทตาจากกระสุนปืนลม 4 ในการวิเคราะห์ผู้ป่วยเด็กในสหรัฐอเมริกา ประมาณ 28% ของผู้บาดเจ็บมีสายตาเหลือน้อยกว่า 20/50 หลังการรักษาเบื้องต้น และมากกว่า 98% ของกรณีไม่ได้สวมแว่นตานิรภัย การสวมแว่นตานิรภัยที่เหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็นเมื่อใช้อาวุธปืนรวมถึงปืนลม
หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิด หลีกเลี่ยงการกดที่ตาและใส่แผ่นปิดตาชนิดแข็งทันที ดำเนินการประเมินดังต่อไปนี้:
แม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าของตาจะปกติ แต่ถ้ามีประวัติการบาดเจ็บ ควรทำการตรวจ CT เพื่อป้องกันการมองข้าม ให้สังเกตสัญญาณเล็กน้อย เช่น เลือดออกใต้เยื่อบุตา อาการบวมน้ำ หรือตำแหน่งที่สิ่งแปลกปลอมเข้าไป
| วิธีการตรวจ | ข้อบ่งชี้และลักษณะสำคัญ |
|---|---|
| CT | มีประโยชน์มากที่สุดในการตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ ประเมินกระดูกเบ้าตาแตก และลูกตาทะลุ |
| X-ray | การคัดกรองสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ (ตรวจพบได้หากความยาว ≥ 2 มม. และความหนา ≥ 0.4 มม.) |
| อัลตราซาวด์ | มีประโยชน์ในการประเมินจอประสาทตาลอกและเลือดออกในคอรอยด์เมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ |
| MRI | ห้ามใช้ หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะและมีแม่เหล็ก |
| OCT | มีประโยชน์ในการประเมินรูที่จุดรับภาพจากบาดเจ็บและการบาดเจ็บของส่วนหน้าตา |
การตรวจ CT สามารถประเมินได้ไม่เพียงแต่ตำแหน่งและขนาดของสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตาหรือเบ้าตา แต่ยังรวมถึงการเปลี่ยนแปลงภายในกะโหลกศีรษะไปพร้อมกัน หากสงสัยว่าลูกตาทะลุ อย่ากดหัวตรวจอัลตราซาวด์แรงเกินไป
หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ ห้ามทำ MRI โดยเด็ดขาด CT scan เป็นการตรวจภาพแรกที่เลือกใช้ เพราะสามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงในกะโหลกศีรษะและสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตาและลูกตาได้พร้อมกัน สามารถทำ MRI ได้เฉพาะเมื่อชัดเจนว่าสิ่งแปลกปลอมนั้นไม่มีคุณสมบัติเป็นแม่เหล็ก
การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับการบาดเจ็บลูกตาเปิด (ผู้ใหญ่):
การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับการบาดเจ็บลูกตาเปิด (เด็ก):
การรักษาตามอาการ: ใช้ยาแก้อาเจียน (ondansetron ทางหลอดเลือดดำ) เพื่อลดความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงและการยื่นของเนื้อลูกตาจากการทำ Valsalva maneuver สำหรับอาการปวด ให้ใช้ morphine ทางหลอดเลือดดำและยาระงับประสาท
ไม่ให้ยาต้านเชื้อราเชิงป้องกันเว้นแต่มีหลักฐานของการติดเชื้อรา การให้ยาปฏิชีวนะเชิงป้องกันสำหรับกระดูกเบ้าตาหักที่ไม่ต้องผ่าตัดในผู้ใหญ่ก็ไม่แนะนำเช่นกัน
แนะนำให้ทำการผ่าตัดครั้งแรก (ปิดแผล) ภายใน 12-24 ชั่วโมง เป้าหมายคือป้องกันการติดเชื้อและหลีกเลี่ยงการยื่นของเนื้อลูกตา
การผ่าตัดครั้งที่สอง (การเลนส์ectomy, vitrectomy) โดยหลักการแล้วจะทำเป็นสองระยะหลังการผ่าตัดครั้งแรก แต่ในสภาวะที่เหมาะสมอาจทำในระยะเดียวได้ หากมีเลือดออกในวุ้นตารุนแรงจนมองไม่เห็นจอตา ให้ทำ vitrectomy แบบ 3-port เพื่อเอาวุ้นตาขุ่นออกและใช้แก๊สหรือซิลิโคนออยล์ tamponade
หากการรักษาลูกตาไว้ทำได้ยาก ให้ทำการ evisceration ครั้งแรกหรือ enucleation 5
นำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออกโดยเร็วที่สุด เวลาจนถึงการนำออกมีผลต่อพยากรณ์การมองเห็น ปัจจุบันการนำออกส่วนใหญ่ทำโดยการผ่าตัดวุ้นตา (pars plana vitrectomy, PPV)
การปรึกษาจักษุแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ มีรายงานว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกระดูกเบ้าตาแตกเมื่อจักษุแพทย์มีส่วนร่วมคือ 92.3% เทียบกับ 43.8% เมื่อไม่มีส่วนร่วม (การศึกษาในปี 2023)
หากมีกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน ส่วนกระดูกหักที่ไม่เร่งด่วนสามารถพิจารณาผ่าตัดหลังสังเกตอาการ 7-14 วัน และบางกรณีไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ในเด็ก การหนีบของกล้ามเนื้อสามารถสงสัยได้ด้วยความน่าจะเป็นสูงจากสามสัญญาณ: กระดูกเบ้าตาแตก อาเจียน และคลื่นไส้
การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากอาวุธปืนมีลักษณะเฉพาะคือการรวมกันของสามปัจจัย: เชิงกล เคมี และความร้อน
การบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด (OGI) หมายถึงความบกพร่องของผนังลูกตาทุกชั้น จำแนกตามกลไกดังนี้:
ภาวะเหล็กเป็นพิษในตา
โรคจอประสาทตาและวุ้นตาพอก增生 (Proliferative Vitreoretinopathy)
สาเหตุ: การบาดเจ็บของจอประสาทตา, เลือดออกในวุ้นตา, การอักเสบเรื้อรังที่ต่อเนื่อง
กระบวนการ: ดำเนินไปตามลำดับ: การอักเสบ → การเพิ่มจำนวนเซลล์ → การสร้างเยื่อวุ้นตา → จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง
ผลลัพธ์: อาจนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดครั้งที่สอง (การผ่าตัดวุ้นตา)
การอักเสบในลูกตาหลังการบาดเจ็บเกิดขึ้นใน 2-7% ของการบาดเจ็บตาชนิดเปิด โดยเฉพาะการปนเปื้อนจากพืชและดิน มักทำให้ตาบอดในอัตราสูง การอักเสบในลูกตาจากแบคทีเรียที่มีความรุนแรงสูง เช่น Bacillus เป็นที่ทราบกันดี ในการจำแนกโซน ยิ่งการบาดเจ็บขยายไปถึงโซน III มากเท่าใด การพยากรณ์โรคทางสายตาก็ยิ่งแย่ลง
ทะเบียนการบาดเจ็บทางตาของสหรัฐอเมริกา (USEIR) หยุดดำเนินการในปี 2013 และฐานข้อมูลการบาดเจ็บแห่งชาติของสหรัฐฯ หยุดรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอาวุธปืนในปี 2014 ส่งผลให้ขาดข้อมูลประชากรเกี่ยวกับการบาดเจ็บทางตาจากอาวุธปืนอย่างมีนัยสำคัญ การสร้างทะเบียนการบาดเจ็บทางตาที่ครอบคลุมขึ้นใหม่ถูกชี้ให้เห็นว่าเป็นความท้าทายด้านสาธารณสุข
โปรแกรมป้องกันความรุนแรงในโรงพยาบาล (HVIP) กำลังได้รับความสนใจ ใน HVIP ที่มีประวัติยาวนานที่สุด มีรายงานว่าการมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางอาญาของผู้ป่วยลดลง 60% โปรแกรมในชุมชน/โรงพยาบาล (CVIP/HVIP) กิจกรรมรับซื้อคืนอาวุธปืน และหลักสูตรความปลอดภัยเกี่ยวกับอาวุธปืนถูกดำเนินการร่วมกัน
ระบบระยะเวลารอคอย (waiting periods) และกฎหมายป้องกันเด็กเข้าถึงอาวุธปืน (child-access prevention laws) ได้รับการประเมินว่าเป็นนโยบายที่มีประสิทธิภาพซึ่งได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลที่เพียงพอ การศึกษาแบบจำลองยังรายงานว่าการส่งเสริมการเก็บรักษาอย่างปลอดภัยสามารถป้องกันการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับอาวุธปืนในบ้านได้ถึง 32% สมาคมการแพทย์อเมริกัน (AMA) ได้แสดงจุดยืนสนับสนุนการเสริมสร้างนโยบายและการวิจัยเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของอาวุธปืน
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
