กระดูกผนังเบ้าตาชั้นในแตก

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ผนังด้านในของเบ้าตา (lamina papyracea) เป็นผนังที่บางที่สุดในเบ้าตา (บางที่สุด 0.2 มม.) และแตกหักง่ายจากการกระแทกแบบทื่อ
มักเกิดร่วมกับกระดูกพื้นเบ้าตาหัก (combined fracture) และมีลักษณะเด่นคือภาพซ้อนในแนวราบเนื่องจากการติดของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส
ในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น การติดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาอาจทำให้เกิดรีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ (คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นช้า) ⁶⁾
การวินิจฉัยใช้ CT เป็นอันดับแรก โดยใช้ภาพตัดแนวโคโรนัลและแนวทัลเพื่อประเมินการยื่นของเนื้อเยื่ออ่อนเข้าไปในโพรงอากาศเอทมอยด์และการติดของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส
ในกรณีกระดูกหักแบบปิดที่มีการรัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง ⁶⁾
การผ่าตัดล่าช้าทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง และมีอัตราการเหลือของลูกตาลึกต่างกันมากระหว่างการซ่อมแซมภายใน 14 วันกับการซ่อมแซมหลัง 6 เดือนขึ้นไป ^{1) 2)}
ห้ามสั่งน้ำมูกภายใน 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บโดยเด็ดขาด เพราะอาจทำให้ภาวะลมในเบ้าตาแย่ลง

1. กระดูกผนังด้านในเบ้าตาหักคืออะไร?

กระดูกผนังด้านในเบ้าตาหัก (orbital medial wall fracture) คือการแตกหักของ lamina papyracea ซึ่งเป็นผนังด้านในของเบ้าตา ผนังด้านล่างและด้านในของเบ้าตาบางมากและเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของโรคนี้ lamina papyracea มีความหนาเพียง 0.2 มม. ในส่วนที่บางที่สุด และเปราะบางต่อแรงกระแทกทื่อจากภายนอก

การเกิดแบบเดี่ยวค่อนข้างพบได้ยาก ส่วนใหญ่เกิดร่วมกับกระดูกพื้นเบ้าตาหักหรือเป็นส่วนหนึ่งของกระดูกหักแบบรวม อาจมีกระดูกหน้าผาก กระดูกจมูก-เอทมอยด์ และกระดูกขากรรไกรบนหักร่วมด้วย กระดูกเบ้าตาหักที่ไม่เกี่ยวข้องกับขอบเบ้าตาเรียกอีกอย่างว่า “blow-out fracture”

สาเหตุเกือบทั้งหมดคือการกระแทกแบบทื่อรอบเบ้าตา อุบัติเหตุทางรถยนต์ กีฬา ความรุนแรง การตก และการหกล้มเป็นกลไกการบาดเจ็บหลัก พบในผู้ชายมากกว่า และกีฬาที่มีการปะทะเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ รูปแบบการหักแตกต่างกันตามอายุเนื่องจากการพัฒนาของใบหน้าและการมีอากาศในโพรงไซนัส

ความแตกต่างจากกระดูกพื้นเบ้าตาหัก

กระดูกผนังด้านในเบ้าตาหักและกระดูกพื้นเบ้าตาหัก (09-24) เป็นกระดูกหักแบบ blow-out เหมือนกัน แต่แตกต่างกันที่โพรงอากาศที่เสียหาย กล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ติด และอาการที่เกิดขึ้น

รายการ	กระดูกพื้นเบ้าตาแตก	กระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตก
โพรงอากาศข้างจมูก	โพรงอากาศขากรรไกรบน	โพรงอากาศเอทมอยด์
กล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ถูกหนีบ	กล้ามเนื้อเรกตัสล่างและกล้ามเนื้อเฉียงล่าง	กล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน
อาการหลัก	ภาพซ้อนในแนวตั้ง (บน-ล่าง)	ภาพซ้อนในแนวนอน
ความผิดปกติของความรู้สึก	เส้นประสาทอินฟราออร์บิทัล (แก้มถึงริมฝีปากบน)	พบได้น้อย

Q กระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตกแตกต่างจากกระดูกพื้นเบ้าตาแตกอย่างไร?

กระดูกพื้นเบ้าตาแตกคือการแตกของพื้นเบ้าตา (กระดูกขากรรไกรบน) ส่วนกระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตกคือการแตกของแผ่นกระดูกบางของกระดูกเอทมอยด์ ทั้งสองมักเกิดร่วมกัน ในกระดูกพื้นเบ้าตาแตก มักเกิดความผิดปกติของความรู้สึกบริเวณเส้นประสาทใต้เบ้าตา ส่วนกระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตก กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสถูกหนีบ ทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาในแนวราบเป็นหลัก

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพ CT scan ของกระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตก

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY.

จากภาพ CT จะประมาณรูปร่าง 3 มิติของข้อบกพร่องของกระดูก และเส้นสีแดงแสดงบริเวณข้อบกพร่องที่จะถูกแทนที่ด้วยกระดูกฟูปลูกถ่ายจากผู้บริจาคโดยใช้เทคนิคอินเลย์ ซึ่งสอดคล้องกับกระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตกที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

กระดูกผนังด้านในแตกเดี่ยวๆ อาจไม่มีอาการ

ภาพซ้อน (diplopia): เกิดขึ้นเมื่อมองในแนวราบ การหนีบของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสทำให้จำกัดการกางลูกตา และภาพซ้อนในแนวราบเนื่องจากการตรึงลูกตาในท่าเข้าเป็นลักษณะเฉพาะ แม้ไม่มีการหนีบ ก็อาจเกิดจากเนื้อเยื่ออ่อนบวมหรือกล้ามเนื้อฟกช้ำ
เลือดกำเดาไหล (epistaxis): เลือดที่คั่งในโพรงอากาศจากกระดูกแตกไหลเข้าสู่โพรงจมูก
ปวดเมื่อขยับลูกตา: เกิดในกรณีที่มีการหนีบ
ถุงลมใต้ผิวหนัง: อาการบวมรอบเบ้าตาแย่ลงหลังสั่งน้ำมูก เป็นอาการสำคัญที่บ่งบอกถึงการเชื่อมต่อระหว่างเบ้าตาและโพรงจมูก การสั่งน้ำมูกแรงๆ หลังได้รับบาดเจ็บอาจทำให้เกิดถุงลมในเบ้าตา และทำให้หนังตาบวมและการเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติแย่ลง
รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา: อาจเกิดในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นที่มีการหนีบ ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นช้า เวียนศีรษะ เป็นลม เกิดจากรีเฟล็กซ์เวกัส ในกระดูกแตกแบบปิด มักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นความดันในกะโหลกศีรษะสูง ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า

Q ทำไมบริเวณรอบตาถึงบวมหลังจากสั่งน้ำมูก?

เมื่อมีกระดูกผนังด้านในเบ้าตาแตกทำให้เบ้าตาและโพรงอากาศเชื่อมต่อกัน การสั่งน้ำมูกจะทำให้อากาศเข้าไปในเบ้าตาเกิดถุงลมในเบ้าตา ทำให้อาการบวมรอบเบ้าตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ผู้ป่วยไม่สั่งน้ำมูกเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังกระดูกแตก

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา: การเคลื่อนไหวลูกตาในแนวราบถูกจำกัดทั้งในการหุบตาและกางตา การจำกัดการกางตาเนื่องจากการติดของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสเด่นชัด และทำให้ตาอยู่ในตำแหน่งหุบตาตามระดับการติด แย่ลงหากมีเลือดออกหรือถุงลมในเบ้าตา
ลูกตาลึก (enophthalmos): วัดด้วยเครื่องวัดลูกตายื่น Hertel ในระยะแรกอาจถูกซ่อนโดยอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน ในกระดูกหักแบบเปิดขนาดใหญ่ จะเห็นชัดเจนประมาณ 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บเมื่ออาการบวมลดลง การวัดซ้ำระหว่างการติดตามผลเป็นสิ่งสำคัญ
ถุงลมในเบ้าตา: ในกระดูกหักผนังด้านใน อากาศจากโพรงอากาศเอทมอยด์เข้าไปเด่นชัดเป็นพิเศษ แม้ถุงลมปริมาณเล็กน้อยก็ทำให้เกิดข้อจำกัดการเคลื่อนไหวลูกตาอย่างรุนแรงในทุกทิศทาง ถูกดูดซึมเองภายในไม่กี่วัน
ผลการคลำ: ตรวจหาการกรุบกริบ (crepitus) ที่บ่งชี้ถุงลม และความผิดปกติแบบขั้นบันได (step off deformity)
เลือดออกหลังลูกตา (retrobulbar hemorrhage): พบได้น้อยแต่อาจเกิดขึ้นในกรณีรุนแรง ทำให้ตาโปนเจ็บปวด ความดันลูกตาสูง และการมองเห็นลดลงจากการกดทับเส้นประสาทตา จำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงฉุกเฉินในฐานะกลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตา
การประเมินรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาทั้งระบบ: โดยเฉพาะในกรณีกล้ามเนื้อนอกลูกตาติดในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น ให้ประเมินว่ามีหัวใจเต้นช้า คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม หรือหัวใจบล็อกหรือไม่
การบาดเจ็บลูกตาร่วม: ตรวจสอบการมีอยู่ของแผลฉีกขาดที่เปลือกตา ลูกตาแตก ม่านตาฉีกขาด (iridodialysis) เลนส์ไม่มั่นคง ต้อกระจกจากบาดเจ็บ เลือดออกในวุ้นตา จอประสาทตากระเทือน (commotio retinae) จอประสาทตาเลือดออก/ลอก และโรคเส้นประสาทตาจากบาดเจ็บ (traumatic optic neuropathy)

Q ทำไมเด็กถึงอาเจียนในกระดูกหักผนังด้านในของเบ้าตา?

เมื่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาติดในตำแหน่งกระดูกหัก จะเกิดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา (รีเฟล็กซ์เวกัส) ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และหัวใจเต้นช้า อาการนี้มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าเมื่อผู้ป่วยถูกส่งต่อไปยังศัลยกรรมประสาทหรือกุมารเวชศาสตร์ ในเด็กที่อาเจียนหลังการบาดเจ็บ ควรสงสัยว่ามีกระดูกเบ้าตาหักร่วมด้วยอย่างยิ่ง⁶⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการเกิดกระดูกหักผนังด้านในของเบ้าตามีสองทฤษฎี: ทฤษฎีไฮดรอลิก (hydraulic hypothesis) และทฤษฎีการโก่งงอ (buckling theory) ในกรณีส่วนใหญ่ เกิดจากการรวมกันของทั้งสองกลไก

ทฤษฎีไฮดรอลิก

กลไก: การกระแทกภายนอกรอบเบ้าตา → ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้น → แรงดันส่งไปยังพื้นและผนังด้านในของเบ้าตา → กระดูกหัก

หลักฐาน: ผนังด้านนอกและหลังคาเบ้าตาหนาพอที่จะทนทานได้ แต่ผนังด้านในและพื้นที่บางจะแตกก่อน

ทฤษฎีการโก่งงอ

กลไก: แรงโดยตรงที่ขอบเบ้าตา → ส่งต่อไปยังพื้นเบ้าตาและผนังด้านในที่เปราะบางกว่า → กระดูกหัก

หลักฐาน: แรงที่ขอบเบ้าตาแพร่กระจายผ่านผนังเบ้าตาและรวมตัวที่บริเวณที่อ่อนแอ

กระดูกผนังด้านในเบ้าตาหักเกิดขึ้นโดยเฉพาะเมื่อมีแรงจากทิศทางด้านใน เช่น การกระแทกที่สันจมูก ชนิดของกระดูกหักแบ่งเป็น กระดูกหักแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย (comminuted), กระดูกหักแบบบานพับ (hinge), กระดูกหักแบบ blow-in และกระดูกหักแบบกับดัก (trapdoor) กระดูกหักแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยพบมากที่สุด โดยชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่อในเบ้าตาเคลื่อนออกไป (herniate) ยังโพรงอากาศเอทมอยด์ กระดูกหักแบบปิดพบมากในคนหนุ่มสาว ซึ่งกระดูกกลับสู่รูปเดิมและหนีบกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนในรอยแตก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจภาพ

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ของเบ้าตาเป็นเครื่องมือหลักในการวินิจฉัยกระดูกหัก ใช้เพื่อประเมินตำแหน่งและขนาดของกระดูกหัก การหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และเลือดออกหลังลูกตา นอกจากนี้ยังจำเป็นสำหรับการวางแผนการผ่าตัดซ่อมแซม การสแกนต้องรวมภาพตัดแนวโคโรนัลและแนวทัล และตรวจสอบการเคลื่อนของเนื้อเยื่ออ่อนเข้าไปในโพรงอากาศเอทมอยด์และการหนีบของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส

ลักษณะของวิธีการตรวจภาพแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

วิธีการตรวจ	ระดับคำแนะนำ	การใช้หลัก
CT (รวมถึงภาพตัดแนวโคโรนัลและแนวทัล)	ตัวเลือกแรก	ประเมินกระดูกหัก การหนีบ และการวางแผนผ่าตัด
เอกซเรย์ธรรมดา	ไม่แนะนำ	อัตราการตรวจพบกระดูกหักน้อยกว่า 50%
MRI	เสริม	การประเมินเพิ่มเติม เช่น ถุงน้ำเมือกในโพรงอากาศ

การตรวจ CT ถูกสั่งด้วยทั้งเงื่อนไขเนื้อเยื่ออ่อน (ความสัมพันธ์ตำแหน่งระหว่างกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน การเคลื่อน移位 การโป่งออก การติดค้าง การรัดรึง) และเงื่อนไขกระดูก (การสังเกตกระดูกหักขนาดเล็ก) การโป่งออกของไขมันเบ้าตาเข้าไปในโพรงอากาศเอทมอยด์และโพรงอากาศแม็กซิลลารีได้รับการยืนยันด้วยเงื่อนไขเนื้อเยื่ออ่อนของ CT ความทึบแสงของโพรงอากาศเอทมอยด์อาจพบได้ในเอกซเรย์ธรรมดา แต่ความไวต่ำและไม่ได้ให้ข้อมูลที่คุ้มค่ากับการได้รับรังสี MRI ไม่ใช่ทางเลือกแรกหลังการบาดเจ็บเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับสิ่งแปลกปลอมโลหะในลูกตาที่ไม่ทราบมาก่อน

ในการตรวจ CT ภาพตัดขวางเป็นพื้นฐาน แต่หากภาพตัดโคโรนัลมีประโยชน์ จะได้มาจากการสร้างภาพสามมิติ ในเงื่อนไขการแสดงผลสมอง ไขมันเบ้าตาอาจไม่แสดง และโดยการเปลี่ยนเป็นเงื่อนไขเนื้อเยื่ออ่อน (การปรับความกว้างหน้าต่าง) จะทำให้สถานะของไขมันเบ้าตาและภาวะลมในเบ้าตาง่ายต่อการยืนยันมากขึ้น

การจำแนกตามภาพรวมถึงชนิดเปิด (การเคลื่อน移位มากของชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนเข้าไปในโพรงอากาศ) และชนิดปิด (การเปลี่ยนแปลงทางภาพน้อย โดยมีเนื้อเยื่ออ่อนติดค้างอยู่ที่ตำแหน่งกระดูกหักที่เคลื่อน移位เล็กน้อย missing rectus sign)

การวินิจฉัยทางคลินิกและการประเมินการทำงาน

ประวัติการบาดเจ็บรอบเบ้าตาร่วมกับการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวราบ ภาวะลมในเบ้าตา และลูกตาจมลึก บ่งชี้ถึงกระดูกผนังด้านในหัก การยืนยันโดยการตรวจทางรังสีวิทยา

สำหรับการประเมินภาพซ้อน ใช้การทดสอบปิดตา การทดสอบลานสายตาเดี่ยว และการทดสอบ Hess แดง-เขียว (แม่นยำที่สุด) ในแผนภาพ Hess ยืนยันรูปแบบอัมพาตของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส (การจำกัดการกางออก) และประเมินระดับการติดค้าง

การวินิจฉัยแยกโรค

รอยช้ำรอบเบ้าตาที่ไม่มีกระดูกหัก (การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาที่ไม่จำกัดเฉพาะการมองในแนวราบ)
อัมพาตกล้ามเนื้อหลังการบาดเจ็บ เลือดออก ฟกช้ำ (เลียนแบบการติดค้าง)
การบาดเจ็บร่วม: กระดูกเบ้าตาหัก กระดูกฐานกะโหลกศีรษะหัก กระดูกใบหน้าหัก หรือลูกตาบาดเจ็บ

Q ทำไม CT ถึงมีความสำคัญกว่า MRI?

หลังการบาดเจ็บ อาจมีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะในลูกตา และ MRI ไม่ใช่ทางเลือกแรกในแง่ความปลอดภัย นอกจากนี้ CT ยังแสดงภาพกระดูกได้ดีเยี่ยม และเหมาะสมที่สุดในการประเมินกระดูกหัก การติดค้างของกล้ามเนื้อ และเลือดออกหลังลูกตา MRI ใช้เสริมเมื่อต้องการประเมินเพิ่มเติม เช่น ถุงน้ำเมือกในโพรงอากาศ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง (สังเกตอาการ)

การรักษาแบบประคับประคองมีข้อบ่งชี้ในกรณีต่อไปนี้:

การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อนอกลูกตาดี มีภาพซ้อนเล็กน้อย
ลูกตาจมไม่มาก (<2 มม. และยอมรับได้ทางความสวยงาม)
ภาพซ้อนโดยไม่มีการติดค้างของกล้ามเนื้อ (อาจดีขึ้นเองได้)
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาและภาพซ้อนเล็กน้อย โดยการเปลี่ยนแปลงในภาพถ่ายรังสีสามารถกลับคืนได้

คำแนะนำพื้นฐานของการรักษาแบบประคับประคอง: ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการสั่งน้ำมูกภายใน 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ จุดประสงค์เพื่อป้องกันภาวะถุงลมในเบ้าตา และป้องกันเนื้อเยื่อที่ไม่ปลอดเชื้อจากโพรงอากาศเข้าสู่เบ้าตา บทบาทของยาปฏิชีวนะยังเป็นที่ถกเถียง มีรายงานว่าสเตียรอยด์ (prednisolone 1 มก./กก. นาน 10 วัน) ช่วยลดอาการบวมน้ำ และทำให้ระบุผู้ป่วยที่มีการติดค้างของกล้ามเนื้อได้ง่ายขึ้น ภาวะถุงลมในเบ้าตามักจะหายได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

เกณฑ์การพิจารณาผ่าตัดมีดังนี้:

การจำแนก	เงื่อนไข	ระยะเวลาผ่าตัด
การผ่าตัดฉุกเฉิน	กระดูกหักแบบปิดร่วมกับกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ	ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ
การผ่าตัดเร็ว	เนื้อเยื่ออ่อนถูกหนีบ (ที่ไม่ใช่กล้ามเนื้อ)	โดยปกติภายใน 2 สัปดาห์
การผ่าตัดเร็ว	รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาที่ยังไม่หายไป	ทันที
การผ่าตัดเร็ว	ภาพซ้อนที่มีอาการ + การทดสอบดึงเป็นบวก	ภายใน 2 สัปดาห์ถือว่าเหมาะสม
การผ่าตัดเร็ว	CT พิสูจน์ว่ากล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกกักขัง	ทันที
การผ่าตัดเร็ว	ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ในกระดูกหักแบบเปิด	จัดตำแหน่งก่อนเกิดแผลเป็น
การผ่าตัดแบบรอได้	ลูกตาจมเนื่องจากกระดูกหักขนาดใหญ่	สามารถทำได้แม้หลัง 2 สัปดาห์

อาจเลื่อนการผ่าตัดหากมีลูกตาแตก การบาดเจ็บภายในลูกตา หรือโรคร่วมทางอายุรกรรม แม้กรณีเรื้อรังก็อาจมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด โดยพิจารณาจากภาพถ่ายรังสี

การผ่าตัดล่าช้าทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง การซ่อมแซมภายใน 14 วันทำให้ลูกตาจมเหลือประมาณ 20% ในขณะที่หลัง 6 เดือนขึ้นไปเหลือประมาณ 72% ในการศึกษาเกี่ยวกับช่วงเวลาการผ่าตัด อัตราการหายของภาพซ้อนในผู้ป่วยที่ผ่าตัดภายใน 2 สัปดาห์คือ 58% ในขณะที่หลัง 4 สัปดาห์เหลือเพียง 38.1% ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของ Damgaard และคณะใน 442 ราย อัตราส่วนออดส์ของภาพซ้อนที่เหลือในกลุ่มผ่าตัดล่าช้า (หลัง 14 วัน) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็น 3.3 ²⁾

แนวทางการผ่าตัด

แนวทางเปิด

ข้อบ่งชี้: กระดูกหักร่วมของผนังด้านในและพื้นเบ้าตา

รอยผ่า: รอยผ่าใต้ขนตาหรือรอยผ่าผ่านเยื่อบุตา (ผนังด้านในส่วนล่าง), แนวทางผ่านถุงน้ำตา (transcaruncular) หรือรอยผ่าผ่านหัวตา (รอยผ่า Lynch) หรือรอยผ่า Kroom (กระดูกผนังด้านในหักเดี่ยว) แนวทางผ่านถุงน้ำตาไม่ทิ้งรอยแผลเป็นที่ผิวหนัง ช่วยให้เห็นบริเวณกว้างจากผนังด้านในถึงพื้นเบ้าตา มีอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำ ^{3) 4)}

ภาวะแทรกซ้อน: ตำแหน่งเปลือกตาผิดปกติ, ชาประสาทใต้เบ้าตา (ดีขึ้นใน 2-8 สัปดาห์) รอยผ่าใต้ขนตามีความเสี่ยงต่อหนังตาพลิกออกจากแผลเป็น (cicatricial ectropion) รอยผ่า Lynch ต้องระวังแผลเป็นบริเวณหัวตา

ข้อดี: เวลาผ่าตัด ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และค่าใช้จ่ายดีกว่าเล็กน้อย

แนวทางส่องกล้อง

ขั้นตอน: ตัดเอากระดูกuncinate → ผ่าตัดเอาเซลล์เอทมอยด์ (ethmoidectomy) → หาตำแหน่งกระดูกหัก → นำเนื้อเยื่อที่เลื่อนกลับเข้าไป → ใส่วัสดุเทียม (เช่น silastic, merocel, medpor)

การยืนยัน: ทดสอบ forced duction test และ pulse test เพื่อตรวจสอบการเคลื่อนไหวของลูกตาและตำแหน่งของวัสดุเทียม

ภาวะแทรกซ้อน: ไซนัสอักเสบที่ขากรรไกรบน (การระบายไซนัสผิดปกติ), ชิ้นส่วนกระดูกเข้าไปในเบ้าตา, จำเป็นต้องใส่ผ้าอุดจมูกหลังผ่าตัด ขนาดวัสดุเทียมที่ใหญ่เกินไปจะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนรวมถึงการทะลุออก (extrusion)

ข้อดี: สามารถใช้ซ่อมแซมได้เร็ว, ดึงลูกตาน้อย เหมาะกับกระดูกหักผนังด้านในและกระดูกหักแบบ trapdoor ไม่สามารถใช้กับข้อบกพร่องขนาดใหญ่ได้ ⁵⁾

วัสดุสร้างใหม่และขั้นตอนการผ่าตัด

เข้าถึงเยื่อหุ้มกระดูกของขอบเบ้าตาทางผิวหนังหรือทางเยื่อบุตา หลังจากกรีดเยื่อหุ้มกระดูกแล้ว ขยายบริเวณผ่าตัดไปทางด้านหลัง นำไขมันในเบ้าตาที่เลื่อนและกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลกลับเข้าที่ นำชิ้นส่วนกระดูกกลับสู่ตำแหน่งเดิม จากนั้นสร้างผนังกระดูกใหม่ด้วยกระดูกเทียมหรือแผ่นละลายได้ วัสดุเทียมที่ละลายได้ซึ่งประกอบด้วยพอลิเมอร์ที่ดูดซับได้ทางชีวภาพ (poly-L-lactic PLLA) หรือแผ่นซิลิโคนถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการสร้างผนังเบ้าตาใหม่

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา, เลือดออกหลังลูกตา/ก้อนเลือดที่ทำให้การมองเห็นลดลงหรือตาบอด อาจเกิดขึ้นได้ ต้องระวังอาการภาพซ้อนที่คงอยู่หรือแย่ลงหลังผ่าตัด, การติดเชื้อหรือการเคลื่อนของวัสดุเทียม, การละลายของกระดูกปลูกถ่าย แม้หลังการซ่อมแซม อาจยังคงมีลูกตาจมเนื่องจากการฝ่อของไขมันในเบ้าตา ในการพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ควรคำนึงถึงอายุของผู้ป่วย สภาพก่อนได้รับบาดเจ็บ และความต้องการของผู้ป่วย

Q จำเป็นต้องผ่าตัดอย่างเร่งด่วนหรือไม่?

ในกรณีกระดูกหักแบบปิดที่มีหลักฐานว่ากล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ ในทางกลับกัน ในกรณีที่ไม่มีการหนีบ สามารถเลื่อนการผ่าตัดออกไปเป็นหลังจาก 2 สัปดาห์ได้ เนื่องจากการเลื่อนการผ่าตัดทำให้ผลการรักษาแย่ลง การตัดสินใจเกี่ยวกับข้อบ่งชี้จึงต้องทำอย่างรวดเร็ว

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ผนังด้านในของเบ้าตาเป็นผนังที่บางที่สุดในบรรดาผนังเบ้าตา และ lamina orbitalis (orbital lamina) เป็นส่วนประกอบหลัก กระดูกหักแบบ blow-out เป็นกระดูกหักภายในบริสุทธิ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับขอบเบ้าตาตามคำจำกัดความ เมื่อความดันภายในเบ้าตาเพิ่มขึ้น lamina orbitalis ที่บางที่สุดจะแตกก่อน และกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลและไขมันในเบ้าตาจะถูกหนีบเข้าไปในไซนัสเอทมอยด์

พยาธิสรีรวิทยาตามประเภทของกระดูกหักมีดังนี้:

กระดูกหักแบบเปิด: ชิ้นส่วนกระดูกเคลื่อนออกไปมากเข้าไปในไซนัสพารานาซัล ไขมันในเบ้าตาเลื่อนเข้าไปในไซนัสเอทมอยด์และไซนัสแม็กซิลลารี มักมีข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาระดับปานกลางและลูกตาจมหลงเหลืออยู่ และพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดอย่างจริงจัง
กระดูกหักแบบปิด (ชนิด trapdoor): พบได้บ่อยในคนหนุ่มสาว เมื่อกระดูกกลับสู่รูปร่างเดิม กล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้างจะถูกหนีบในรอยแตก เกิดข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างรุนแรง และเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน
กระดูกหักแบบแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย: ชิ้นกระดูกและเนื้อหาในเบ้าตา (กล้ามเนื้อนอกลูกตา ไขมัน เนื้อเยื่ออ่อน) เคลื่อนออกไปยังโพรงอากาศเอทมอยด์
กระดูกหักแบบกับดัก: ชิ้นกระดูกเปิดแล้วปิด ทำให้เนื้อเยื่อถูกหนีบ
กระดูกหักแบบ blow-in: ชิ้นกระดูกยื่นเข้าไปในเบ้าตา

กลไกการเกิดลูกตาจม: เนื่องจากเนื้อหาในเบ้าตาเคลื่อนออกไปยังโพรงอากาศข้างจมูก ทำให้ปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้นและลูกตาเคลื่อนไปด้านหลัง เมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น 13% หรือมากกว่า จะเกิดลูกตาจม

ไขมันในเบ้าตามีผนังกั้นบางๆ (ผนังกั้นเบ้าตา) เมื่อผนังกั้นใกล้กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกดักจับ จะเกิดการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาแม้ไม่มีกล้ามเนื้อถูกหนีบโดยตรง ในกรณีที่กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลถูกบีบรัดอย่างรุนแรง อาจนำไปสู่การตายของกล้ามเนื้อ และเกิดการจำกัดการกางตา (ภาพซ้อนในแนวราบ) อย่างถาวร การผ่าตัดจัดตำแหน่งใหม่ตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถทำให้ภาพซ้อนและลูกตาจมดีขึ้นได้ แต่หากกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลตายแล้ว ภาพซ้อนจะกลายเป็นถาวร

7. เอกสารอ้างอิง

Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.