كسر الجدار الداخلي للمحجر

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• الجدار الداخلي للمحجر (الصفيحة الورقية للعظم الغربالي) هو أرق جدران المحجر (أقل سمك 0.2 مم) ويكون عرضة للكسر عند التعرض لصدمة غير حادة.
• غالبًا ما يحدث مع كسر قاع المحجر (كسر مشترك)، ويتميز بالرؤية المزدوجة الأفقية بسبب انحصار العضلة المستقيمة الإنسية.
• عند الأطفال والشباب، قد يحدث منعكس العين والقلب (غثيان، قيء، بطء القلب) بسبب انحصار العضلة خارج العين ⁶⁾.
• التصوير المقطعي المحوسب هو الفحص الأولي للتشخيص، ويتم تقييم هبوط الأنسجة الرخوة إلى الجيب الغربالي وانحصار العضلة المستقيمة الإنسية في المقاطع الإكليلية والسهمية.
• في حالة الكسر المغلق مع انحصار العضلة خارج العين، يلزم إجراء جراحة طارئة خلال 24 ساعة ⁶⁾.
• تأخير الجراحة يزيد من سوء النتائج، وهناك فرق كبير في معدل بقاء غؤور العين بين الإصلاح خلال 14 يومًا والإصلاح بعد 6 أشهر أو أكثر ^{1) 2)}.
• يمنع منعًا باتًا نفخ الأنف خلال أسبوعين من الإصابة لأنه يزيد من خطر انتفاخ المحجر الهوائي.

1. ما هو كسر الجدار الداخلي للمحجر؟

كسر الجدار الداخلي للمحجر (orbital medial wall fracture) هو كسر في الصفيحة الورقية للعظم الغربالي (lamina papyracea) التي تشكل الجدار الإنسي للمحجر. الجدران السفلية والداخلية للمحجر رقيقة جدًا وتكون مواقع شائعة لهذا المرض. يصل سمك الصفيحة الورقية في أنحف أجزائها إلى 0.2 مم، وهي هشة أمام القوى الخارجية غير الحادة.

الحدوث المنفرد نادر نسبيًا، وفي معظم الحالات يحدث مع كسر قاع المحجر أو كجزء من كسر مركب. قد يترافق مع كسور في العظم الجبهي، العظم الأنفي الغربالي، والفك العلوي. يُسمى كسر المحجر الذي لا يشمل حافة المحجر “كسر الانفجار” (blow-out fracture).

السبب في الغالب هو صدمة غير حادة حول المحجر. حوادث السيارات، الأنشطة الرياضية، العنف، السقوط، وحوادث السقوط هي آليات الإصابة الرئيسية. أكثر شيوعًا عند الذكور، والرياضات التماسية هي عامل خطر رئيسي. تختلف أنماط الكسر حسب العمر بسبب تطور الوجه وحالة تهوية الجيوب الأنفية.

الاختلافات عن كسر قاع المحجر

كسر الجدار الداخلي للمحجر وكسر قاع المحجر (09-24) هما نوعان من كسر الانفجار، لكنهما يختلفان في الجيب الأنفي المتضرر، العضلة خارج العين المنحصرة، والأعراض الناتجة.

العنصر	كسر قاع الحجاج	كسر الجدار الإنسي للحجاج
الجيب الأنفي	الجيب الفكي العلوي	الجيب الغربالي
العضلة الخارجية للعين المحتبسة	العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية	العضلة المستقيمة الإنسية
الأعراض الرئيسية	الرؤية المزدوجة العلوية والسفلية	الرؤية المزدوجة الأفقية
اضطراب الحس	العصب تحت الحجاج (الخد إلى الشفة العليا)	نادر

Q ما الفرق بين كسر الجدار الإنسي للمحجر وكسر قاع المحجر؟

A

كسر قاع المحجر هو كسر في قاع المحجر (عظم الفك العلوي)، بينما كسر الجدار الإنسي للمحجر هو كسر في الصفيحة الورقية للعظم الغربالي. غالبًا ما يحدثان معًا. في كسر قاع المحجر، يحدث تنميل في منطقة العصب تحت الحجاج، بينما في كسر الجدار الإنسي، يحدث انحباس العضلة المستقيمة الإنسية مما يؤدي إلى اضطراب حركة العين الأفقية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

صورة مقطعية لكسر الجدار الإنسي للمحجر

Shin J, et al. Reconstruction of Medial Wall Blowout Fracture Defect with a Combination of Resorbable Meshed Plate and Cancellous Bone Allograft. Biomed Res Int. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6815640. License: CC BY.

بناءً على الصورة المقطعية، يتم تقدير الشكل ثلاثي الأبعاد للعيب العظمي، ويظهر الخط الأحمر منطقة العيب التي سيتم استبدالها بطعم عظم إسفنجي متجانس باستخدام تقنية التطعيم الداخلي. يتوافق هذا مع كسر الجدار الإنسي للمحجر الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

قد يكون كسر الجدار الإنسي المنفرد بدون أعراض.

• الشفع (ازدواج الرؤية): يحدث عند النظر أفقيًا. يؤدي انحباس العضلة المستقيمة الإنسية إلى تقييد الإبعاد، وتكون الرؤية المزدوجة الأفقية بسبب تثبيت العين في وضع التقريب مميزة. حتى بدون انحباس، قد يحدث بسبب تورم الأنسجة الرخوة أو كدمة العضلات.
• الرعاف (نزيف الأنف): يتدفق الدم المتجمع في الجيوب الأنفية بسبب الكسر إلى تجويف الأنف.
• ألم أثناء حركة العين: يحدث في الحالات المصحوبة بانحباس.
• انتفاخ تحت الجلد (نفاخ تحت الجلد): يزداد التورم حول المحجر بعد تنظيف الأنف. وهو عرض مهم يشير إلى وجود اتصال بين المحجر والأنف. قد يؤدي تنظيف الأنف بقوة بعد الإصابة إلى انتفاخ المحجر وتفاقم تورم الجفن واضطراب حركة العين.
• المنعكس العيني القلبي: قد يحدث عند الأطفال والبالغين الصغار المصابين بانحباس. يسبب الغثيان والقيء وبطء القلب والدوخة والإغماء. يحدث بسبب منعكس العصب المبهم. في الكسور المغلقة، قد يُشخص خطأً على أنه ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص.

Q لماذا تورمت المنطقة حول العين بعد تنظيف الأنف؟

A

عند وجود كسر في الجدار الإنسي للمحجر يؤدي إلى اتصال بين المحجر والجيوب الأنفية، يؤدي تنظيف الأنف إلى دخول الهواء إلى المحجر مسببًا انتفاخ المحجر. مما يؤدي إلى تورم سريع حول المحجر. يُنصح بعدم تنظيف الأنف لمدة أسبوعين بعد الكسر.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

• اضطراب حركة العين: تقييد حركة العين الأفقية في كل من التقريب والإبعاد. يكون تقييد الإبعاد بسبب انحباس العضلة المستقيمة الإنسية واضحًا، ويؤدي إلى تثبيت العين في وضع التقريب حسب درجة الانحباس. يزداد سوءًا في حالة وجود نزيف أو انتفاخ داخل الحجاج.
• انخفاض العين (enophthalmos): يُقاس بمقياس هيرتل لبروز العين. قد يكون مخفيًا في البداية بسبب تورم الأنسجة الرخوة. في الكسور المفتوحة الكبيرة، يصبح واضحًا بعد حوالي أسبوعين من الإصابة بعد زوال الوذمة. من المهم القياس المتكرر أثناء المتابعة.
• انتفاخ الحجاج الهوائي: في كسور الجدار الإنسي، يكون دخول الهواء من الجيب الغربالي واضحًا بشكل خاص. حتى الكمية الصغيرة من الانتفاخ الهوائي تسبب تقييدًا شديدًا لحركة العين في جميع الاتجاهات. يُمتص تلقائيًا في غضون أيام.
• نتائج الجس: التحقق من فرقعة (crepitus) التي تشير إلى انتفاخ هوائي، وتشوه الدرجة (step off deformity).
• نزيف خلف المقلة (retrobulbar hemorrhage): نادر ولكنه قد يحدث في الحالات الشديدة. يسبب جحوظًا مؤلمًا للعين، وارتفاع ضغط العين، وانخفاض الرؤية بسبب ضغط العصب البصري، ويتطلب تدخلاً عاجلاً كمتلازمة حجرة الحجاج.
• التقييم العام لمنعكس العين القلبي: خاصة في حالات انحباس العضلات خارج العين لدى الأطفال والشباب، تقييم وجود بطء القلب، الغثيان، القيء، الإغماء، أو إحصار القلب.
• إصابات العين المصاحبة: التحقق من وجود تمزقات الجفن، تمزق مقلة العين، انفصال القزحية (iridodialysis)، عدم استقرار العدسة، الساد الرضحي، نزيف الجسم الزجاجي، ارتجاج الشبكية (commotio retinae)، نزيف/انفصال الشبكية، واعتلال العصب البصري الرضحي (traumatic optic neuropathy).

Q لماذا يتقيأ الطفل في كسر الجدار الإنسي للحجاج؟

A

عند انحباس العضلات خارج العين في موقع الكسر، يحدث منعكس العين القلبي (منعكس العصب المبهم)، مما يسبب الغثيان والقيء وبطء القلب. غالبًا ما يُخلط بين هذه الأعراض وأعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص عند نقل المريض إلى جراحة الأعصاب أو طب الأطفال. يجب الاشتباه بقوة في وجود كسر في الحجاج لدى الأطفال الذين يعانون من القيء بعد الصدمة⁶⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

هناك نظريتان لآلية حدوث كسر الجدار الإنسي للحجاج: نظرية الضغط الهيدروليكي (hydraulic hypothesis) ونظرية الانبعاج (buckling theory). في معظم الحالات، يحدث الكسر بمزيج من الآليتين.

نظرية الضغط الهيدروليكي

الآلية: صدمة خارجية حول الحجاج ← ارتفاع الضغط داخل الحجاج ← انتقال الضغط إلى قاع الحجاج وجداره الإنسي ← كسر.

الدليل: الجدار الجانبي وسقف الحجاج سميكان بما يكفي لتحمل الضغط، بينما الجدار الإنسي والقاع الرقيقان ينهاران أولاً.

نظرية الانبعاج

الآلية: قوة مباشرة على حافة الحجاج → تنتقل إلى قاع الحجاج وجداره الداخلي الأكثر ضعفًا → كسر.

الأساس: تنتشر القوة على حافة الحجاج عبر جدار الحجاج لتتركز في المناطق الضعيفة.

كسر الجدار الداخلي للحجاج يحدث بشكل خاص عند التعرض لقوة من الاتجاه الداخلي مثل ضربة على جسر الأنف. تُصنف أنواع الكسور إلى كسر مفتت (comminuted)، وكسر مفصلي (hinge)، وكسر انفجاري داخلي (blow-in)، وكسر فخي (trapdoor). الكسر المفتت هو الأكثر شيوعًا، حيث تندفع شظايا العظام ومحتويات الحجاج إلى الجيب الغربالي (herniate). الكسور المغلقة أكثر شيوعًا عند الشباب، حيث تعود العظام إلى شكلها الأصلي مما يؤدي إلى انحباس العضلات خارج العين والأنسجة الرخوة في الشق.

الوقاية والرعاية اليومية

في الرياضات التلامسية أو الأعمال التي تنطوي على مخاطر، يُرجى ارتداء واقيات الوجه أو النظارات الواقية. كما أن استخدام الدرابزين والانتباه إلى الدرجات يساعد في منع السقوط والحوادث.

4. التشخيص وطرق الفحص

التصوير التشخيصي

التصوير المقطعي المحوسب (CT) للحجاج هو الأداة الرئيسية لتشخيص الكسور. يُستخدم لتقييم موقع الكسر وحجمه، وانحباس العضلات خارج العين، والنزيف خلف المقلة. وهو ضروري أيضًا لتخطيط الإصلاح الجراحي. يجب إجراء التصوير بمقاطع إكليلية وسهمية، ويتم التأكد من وجود اندفاع الأنسجة الرخوة إلى الجيب الغربالي وانحباس العضلة المستقيمة الإنسية.

فيما يلي خصائص كل طريقة تصوير.

طريقة الفحص	درجة التوصية	الاستخدام الرئيسي
التصوير المقطعي المحوسب (بما في ذلك المقاطع الإكليلية والسهمية)	الخيار الأول	تقييم الكسر والانحباس والتخطيط الجراحي
الأشعة السينية البسيطة	غير موصى بها	معدل اكتشاف الكسور أقل من 50%
التصوير بالرنين المغناطيسي	مساعد	تقييم إضافي مثل القيلة المخاطية الجيبية

يتم طلب التصوير المقطعي المحوسب (CT) بكل من إعدادات الأنسجة الرخوة (لتقييم العلاقات الموضعية للعظام والأنسجة الرخوة، والإزاحة، والانفتاق، والانحشار، والاختناق) وإعدادات العظام (لملاحظة الكسور الدقيقة). يتم تأكيد انفتاق الدهون المدارية إلى الجيب الغربالي والجيب الفكي العلوي باستخدام إعدادات الأنسجة الرخوة في التصوير المقطعي المحوسب. قد يُلاحظ عدم شفافية الجيب الغربالي في الأشعة السينية البسيطة أيضًا، لكن الحساسية منخفضة ولا توفر المعلومات التي تبرر التعرض للإشعاع. لا يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي الخيار الأول بعد الصدمة بسبب القلق من وجود جسم معدني غير معروف داخل العين.

في التصوير المقطعي المحوسب، تكون المقاطع المحورية أساسية، ولكن إذا كانت المقاطع الإكليلية مفيدة، يتم الحصول عليها عن طريق إعادة البناء ثلاثي الأبعاد. قد لا تظهر الدهون المدارية في إعدادات تصوير الدماغ، ومن خلال التبديل إلى إعدادات الأنسجة الرخوة (ضبط عرض النافذة) يصبح من الأسهل تأكيد حالة الدهون المدارية وانتفاخ الرئة داخل الحجاج.

تشمل التصنيفات التصويرية النوع المفتوح (إزاحة كبيرة لشظايا العظام والأنسجة الرخوة إلى الجيب) والنوع المغلق (تغيرات تصويرية طفيفة، مع انحشار الأنسجة الرخوة في موقع الكسر المنزاح قليلاً، علامة العضلة المستقيمة المفقودة).

التشخيص السريري والتقييم الوظيفي

بالإضافة إلى تاريخ الصدمة حول الحجاج، فإن وجود تقييد حركة العين الأفقي، وانتفاخ الرئة، وهبوط مقلة العين يشير إلى كسر في الجدار الداخلي. يتم التأكيد عن طريق الفحص الإشعاعي.

لتقييم الشفع، يتم استخدام اختبار التغطية، واختبار مجال الرؤية الأحادي، واختبار هيس الأحمر والأخضر (الأكثر دقة). في مخطط هيس، يتم تأكيد نمط شلل العضلة المستقيمة الإنسية (تقييد الإبعاد) وتقييم درجة الانحشار.

التشخيص التفريقي

• نزيف تحت الجلد حول الحجاج بدون كسر (تقييد حركة العين غير المقتصر على النظرة الأفقية)
• شلل العضلات بعد الصدمة، نزيف، كدمة (تحاكي الانحشار)
• إصابة مصاحبة لكسر القناة البصرية، كسر قاعدة الجمجمة، كسر عظام الوجه، أو إصابة العين

Q لماذا يُفضل التصوير المقطعي المحوسب (CT) على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)؟

A

بعد الصدمة، قد توجد أجسام معدنية غريبة داخل العين، ولا يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الخيار الأول من حيث السلامة. كما أن التصوير المقطعي المحوسب (CT) يُظهر العظام بشكل ممتاز، وهو الأنسب لتقييم الكسور والانحشار والنزيف خلف المقلة. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بشكل مساعد عند الحاجة إلى تقييم إضافي مثل الكيس المخاطي للجيوب الأنفية.

5. العلاج القياسي

العلاج التحفظي (المراقبة)

يُشار إلى العلاج التحفظي في الحالات التالية:

• حركة جيدة للعضلات خارج العين مع شفع بسيط
• انخفاض غير ملحوظ في مقلة العين (<2 مم ومقبول تجميليًا)
• شفع بدون انحشار (قد يتحسن تلقائيًا)
• اضطراب حركة العين وشفع خفيف مع تغيرات قابلة للعكس في التصوير

كإرشاد أساسي للعلاج التحفظي، يُنصح بعدم نفخ الأنف خلال أسبوعين من الإصابة. الهدف هو منع حدوث انتفاخ الرئة المداري ومنع دخول الأنسجة غير المعقمة من الجيوب الأنفية إلى تجويف الحجاج. دور المضادات الحيوية محل جدل. هناك تقارير تفيد بأن الستيرويدات (بريدنيزولون 1 ملغم/كغم لمدة 10 أيام) تقلل الوذمة وتسهل تحديد المرضى الذين يعانون من الانحشار. عادةً ما يُمتص انتفاخ الرئة المداري تلقائيًا في غضون أسبوع إلى أسبوعين.

مؤشرات الجراحة

فيما يلي معايير تحديد مؤشرات الجراحة:

التصنيف	الشرط	توقيت الجراحة
جراحة طارئة	كسر مغلق مع انحباس العضلة الخارجية للعين	خلال 24 ساعة من الإصابة
جراحة مبكرة	انحباس الأنسجة الرخوة (غير العضلات)	عادةً خلال أسبوعين
جراحة مبكرة	منعكس عيني قلبي مستمر	فورًا
جراحة مبكرة	شفع مصحوب بأعراض + اختبار جر إيجابي	خلال أسبوعين مثالي
جراحة مبكرة	تصوير مقطعي يثبت انحباس العضلة الخارجية للعين	فورًا
جراحة مبكرة	خلل حركة العين غير القابل للعكس في الكسور المفتوحة	الرد قبل التندب
جراحة انتظارية	انخفاض العين بسبب كسر كبير	يمكن إجراؤها بعد أسبوعين أيضًا

قد يتم تأجيل الجراحة في حالة وجود تمزق في العين أو إصابة داخل العين أو أمراض مصاحبة داخلية. حتى الحالات القديمة قد تكون مؤهلة للجراحة، ويتم تحديد ذلك بالتصوير.

تأخير الجراحة يزيد من سوء النتائج. الإصلاح خلال 14 يومًا يترك انخفاض العين بنسبة حوالي 20%، بينما بعد 6 أشهر أو أكثر تصل النسبة إلى حوالي 72%. في دراسة حول توقيت الجراحة، كان معدل حل الشفع 58% للمرضى الذين خضعوا للجراحة خلال أسبوعين، بينما انخفض إلى 38.1% بعد 4 أسابيع. في مراجعة منهجية وتحليل تلوي لـ 442 حالة أجراها Damgaard وآخرون، كانت نسبة الأرجحية لبقاء الشفع بعد الجراحة المتأخرة (بعد 14 يومًا) 3.3، وهي زيادة ذات دلالة إحصائية ²⁾.

النهج الجراحي

النهج الجراحي المفتوح

المؤشرات: كسور الجدار السفلي والجدار الإنسي المركبة.

الشق: شق تحت الرموش أو شق عبر الملتحمة (للجدار السفلي الإنسي)، النهج عبر الكيس الدمعي (transcaruncular) أو شق عبر الزاوية الإنسية (شق لينش) أو شق كروم (لكسر الجدار الإنسي المنفرد). النهج عبر الكيس الدمعي لا يترك ندبة جلدية، ويسمح بمساحة واسعة من الجدار الإنسي إلى أرضية الحجاج، مع معدل مضاعفات منخفض ^{3) 4)}.

المضاعفات: شذوذ وضع الجفن، تنميل العصب تحت الحجاج (يتحسن في 2-8 أسابيع). شق تحت الرموش يحمل خطر الشتر الندبي (cicatricial ectropion). شق لينش يتطلب الحذر من الندبة في الزاوية الإنسية.

المزايا: وقت الجراحة ومدة الإقامة والتكلفة أفضل قليلاً.

النهج بالمنظار

الخطوات: استئصال الناتئ الشصي ← استئصال الغربال (ethmoidectomy) ← تحديد موقع الكسر ← إعادة الأنسجة المنفتقة ← إدخال الغرسة (مثل السيلياستيك، ميروسيل، ميدبور).

التحقق: اختبار الجر القسري (forced duction test) واختبار النبض (pulse test) للتحقق من حركة العين وموضع الغرسة.

المضاعفات: التهاب الجيب الفكي (اضطراب تصريف الجيب)، دخول شظايا العظام إلى الحجاج، الحاجة إلى تعبئة الأنف بعد الجراحة. يزيد حجم الغرسة الكبير جدًا من المضاعفات بما في ذلك الاندفاع (extrusion).

المزايا: يمكن استخدامه للإصلاح المبكر، جر العين أقل. مناسب لكسور الجدار الداخلي والكسور المصيدة (trapdoor). غير قابل للاستخدام في العيوب الكبيرة ⁵⁾.

مواد إعادة البناء والإجراء الجراحي

يتم الوصول إلى سمحاق حافة الحجاج عبر الجلد أو عبر الملتحمة، وبعد شق السمحاق يتم توسيع المجال الجراحي إلى الخلف. يتم إعادة الدهون الحجاجية المنفتقة والعضلة المستقيمة الداخلية إلى مكانها، وإعادة شظايا العظام إلى وضعها الأصلي، ثم إعادة بناء جدار العظم باستخدام العظم الاصطناعي أو الصفائح القابلة للامتصاص. تُستخدم الغرسات القابلة للامتصاص المكونة أساسًا من البوليمر القابل للامتصاص حيويًا (بولي-إل-لاكتيد PLLA) أو صفائح السيليكون لإعادة بناء جدار الحجاج على نطاق واسع.

ملاحظات أثناء الجراحة

قد تحدث مضاعفات جراحية مثل تلف العصب البصري، نزيف خلف المقلة/ورم دموي يؤدي إلى انخفاض الرؤية أو العمى. يجب الانتباه أيضًا إلى الشفع المستمر أو المتفاقم بعد الجراحة، وعدوى الغرسة أو تحركها، وامتصاص العظم المزروع. حتى بعد الإصلاح، قد يبقى انخفاض العين بسبب ضمور الدهون الحجاجية. عند تحديد مؤشرات الجراحة، يجب مراعاة عمر المريض وحالته قبل الإصابة ورغباته.

Q هل يجب إجراء الجراحة بشكل عاجل؟

A

في حالة الكسر المغلق مع إثبات انحباس العضلة خارج العين، هناك خطر نخر العضلة، لذلك يلزم إجراء جراحة طارئة خلال 24 ساعة من الإصابة. من ناحية أخرى، في الحالات غير المصحوبة بانحباس، يمكن تأجيل الجراحة إلى ما بعد أسبوعين. نظرًا لأن تأخير الجراحة يزيد من سوء النتائج، يجب اتخاذ قرار المؤشرات بسرعة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الجدار الداخلي للحجاج هو الأرق بين جدران الحجاج، وتشكل الصفيحة الغربالية (orbital lamina) الجزء الرئيسي منه. كسر الحجاج (blow-out fracture) هو كسر داخلي نقي لا يشمل حافة الحجاج بحكم التعريف. عند ارتفاع الضغط داخل الحجاج، تنكسر الصفيحة الغربالية الأرق أولاً، وتنحشر العضلة المستقيمة الداخلية والدهون الحجاجية داخل الجيب الغربالي.

الفيزيولوجيا المرضية حسب نوع الكسر هي كما يلي:

• الكسر المفتوح: تنزاح شظايا العظام بشكل كبير نحو الجيوب الأنفية. تتدلى الدهون الحجاجية إلى الجيب الغربالي والفكي. غالبًا ما يبقى تقييد معتدل لحركة العين وانخفاض العين، ويتم النظر بنشاط في مؤشرات الجراحة.
• الكسر المغلق (نوع المصيدة): شائع لدى الشباب. عندما يعود العظم إلى شكله الأصلي، تنحشر العضلة خارج العين والأنسجة الرخوة المحيطة في الشق. يحدث تقييد شديد لحركة العين، ويكون مؤشرًا للجراحة الطارئة.
• الكسور المفتتة: هروب شظايا العظام ومحتويات الحجاج (العضلات خارج العين والدهون والأنسجة الرخوة) إلى الجيب الغربالي.
• كسر المصيدة: ينفتح جزء العظم ثم ينغلق، محاصرًا الأنسجة.
• الكسر الانفجاري الداخلي: بروز شظية عظمية داخل الحجاج.

آلية حدوث انخفاض العين: بسبب هروب محتويات الحجاج إلى الجيوب الأنفية، يتوسع حجم الحجاج وتتحرك العين للخلف. عندما يزيد حجم الحجاج بنسبة 13% أو أكثر، يحدث انخفاض العين.

توجد حواجز رقيقة (الحواجز الحجاجية) في الدهون الحجاجية. عندما يتم احتجاز الحاجز بالقرب من العضلات خارج العين، يحدث تقييد لحركة العين حتى بدون انحشار العضلة نفسها. في حالات الانضغاط الشديد للعضلة المستقيمة الإنسية، قد يؤدي ذلك إلى نخر العضلة، ويبقى تقييد دائم للإبعاد (ازدواج الرؤية الأفقي). إذا تم إجراء جراحة الرد المبكرة، يمكن تحسين ازدواج الرؤية وانخفاض العين، ولكن في حالة نخر العضلة المستقيمة الإنسية، يصبح ازدواج الرؤية دائمًا.

---

7. المراجع

1. Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.

2. Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.

3. Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.

4. Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.

5. Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.

6. Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.