Orbital medial duvar kırığı, göz yuvasının iç duvarını oluşturan etmoid kemiğin kağıt inceliğindeki laminasının (lamina papyracea) kırığıdır. Göz yuvasının alt ve iç duvarları çok ince kemiklere sahiptir ve bu hastalık için sık görülen bölgelerdir. Kağıt inceliğindeki lamina en ince noktada 0,2 mm’ye ulaşır ve künt dış kuvvetlere karşı hassastır.
Tek başına görülmesi nispeten nadirdir ve çoğu durumda göz yuvası taban kırığı ile birlikte veya kombine kırığın bir parçası olarak ortaya çıkar. Frontal kemik, nazoetmoid ve maksilla kırıkları da eşlik edebilir. Göz yuvası kenarını içermeyen saf iç kırıklara ‘blow-out kırığı’ da denir.
Nedeni neredeyse her zaman göz yuvası çevresine künt travmadır. Trafik kazaları, spor aktiviteleri, şiddet, düşme ve düşme kazaları başlıca yaralanma mekanizmalarıdır. Erkeklerde daha sıktır ve temas sporları önemli bir risk faktörüdür. Yüz gelişimi ve sinüslerin pnömatizasyon durumuna bağlı olarak kırık paterni yaşa göre değişir.
Orbital medial duvar kırığı ve orbital taban kırığı (09-24) aynı blow-out kırığı türüdür, ancak hasar gören sinüs, sıkışan dış göz kası ve ortaya çıkan semptomlar farklıdır.
| Özellik | Orbita taban kırığı | Orbita iç duvar kırığı |
|---|---|---|
| Sinüs | Maksiller sinüs | Etmoid sinüs |
| Sıkışan ekstraoküler kas | Alt rektus ve alt oblik | Medial rektus |
| Ana belirtiler | Yukarı-aşağı çift görme | Yatay çift görme |
| Duyu kaybı | İnfraorbital sinir (yanak-üst dudak) | Nadir |
Orbita taban kırığı, orbita tabanının (maksilla) kırığıdır; orbita iç duvar kırığı ise etmoid kemiğin lamina papyracea’sının kırığıdır. İkisi sıklıkla birlikte görülür. Orbita taban kırığında infraorbital sinir alanında duyu bozukluğu daha sık görülürken, orbita iç duvar kırığında medial rektus kasının sıkışması nedeniyle horizontal göz hareket kısıtlılığı baskındır.
İzole iç duvar kırığı bazen asemptomatik olabilir.
Orbita iç duvar kırığı nedeniyle orbita ile paranazal sinüsler arasında bağlantı olduğunda, burun çekmek havanın orbitaya girmesine ve orbital amfizeme yol açar. Bu, periorbital şişliği hızla artırır. Hastaya kırıktan sonra iki hafta boyunca burnunu çekmemesi önerilir.
Ekstraoküler kas kırık hattında sıkıştığında okülokardiyak refleks (vagal refleks) oluşur ve bulantı, kusma, bradikardi meydana gelir. Bu semptomlar kafa içi basınç artışı semptomlarıyla karıştırılabilir ve beyin cerrahisi veya pediatriye yönlendirme ile tanı gecikebilir. Travma sonrası kusma gösteren çocuklarda orbital kırık olasılığı aktif olarak düşünülmelidir6).
Orbita iç duvar kırığının oluşum mekanizmasında iki teori vardır: hidrolik hipotez ve burkulma teorisi. Çoğu durumda her iki mekanizmanın kombinasyonu ile oluşur.
Hidrolik hipotez
Mekanizma: Orbita çevresine dış darbe → orbital içi basınç artışı → basıncın orbita tabanı ve iç duvarına iletilmesi → kırık.
Kanıt: Dış duvar ve orbita tavanı yeterli kalınlıkta olduğu için dayanır, ancak ince iç duvar ve taban önce çöker.
Burkulma teorisi
Mekanizma: Yörünge kenarına doğrudan kuvvet → daha kırılgan olan yörünge tabanı ve iç duvarına iletilme → kırık.
Kanıt: Yörünge kenarına gelen kuvvet, yörünge duvarı boyunca yayılır ve zayıf bölgelere odaklanır.
Yörünge iç duvar kırıkları özellikle burun köprüsüne darbe gibi içe yönelik dış kuvvetlerle oluşur. Kırık tipleri parçalı (comminuted), menteşe (hinge), içe çökme (blow-in) ve tuzak kapak (trapdoor) olarak sınıflandırılır. Parçalı kırık en yaygın olanıdır ve kemik parçaları ile yörünge içeriği etmoid sinüse herniye olur. Kapalı tip kırıklar gençlerde daha sık görülür ve kemik orijinal şekline dönerken ekstraoküler kaslar ve yumuşak doku çatlakta sıkışır.
Yörünge BT (bilgisayarlı tomografi) kırık tanısında ana araçtır. Kırığın yeri, boyutu, ekstraoküler kas sıkışması ve retrobulber kanamanın değerlendirilmesinde kullanılır. Cerrahi onarım planlaması için de gereklidir. Koronal ve sagital kesitleri içeren görüntüleme zorunludur; etmoid sinüse yumuşak doku herniasyonu ve medial rektus kas sıkışması kontrol edilir.
Her görüntüleme yönteminin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Görüntüleme Yöntemi | Öneri Düzeyi | Ana Kullanım Alanı |
|---|---|---|
| BT (koronal ve sagital kesitler dahil) | Birinci seçenek | Kırık değerlendirmesi, sıkışma, cerrahi planlama |
| Düz grafi | Önerilmez | Kırık saptama oranı %50’nin altında |
| MRG | Yardımcı | Sinüs mukoseli gibi ek değerlendirme |
BT’de hem yumuşak doku penceresi (kemik ve yumuşak dokunun konumu, yer değiştirmesi, fıtıklaşması, sıkışması ve boğulması) hem de kemik penceresi (ince kırıkların gözlenmesi) istenir. Yörünge yağının etmoid ve maksiller sinüslere fıtıklaşması BT yumuşak doku penceresinde doğrulanır. Etmoid sinüste opasite düz grafide de görülebilir ancak duyarlılığı düşüktür ve radyasyon maruziyetine karşılık gelen bilgi sağlamaz. MRG, bilinmeyen metalik göz içi yabancı cisim endişesi nedeniyle travma sonrası ilk seçenek değildir.
BT görüntülemede aksiyel kesit temeldir, ancak koronal kesit yararlı olduğunda üç boyutlu rekonstrüksiyonla elde edilir. Beyin penceresinde yörünge yağı görüntülenmeyebilir; yumuşak doku penceresine (pencere genişliği ayarı) geçilerek yörünge yağı ve intraorbital amfizem durumu daha kolay değerlendirilir.
Görüntülemede sınıflama açık tip (kırık parçaları ve yumuşak dokunun sinüse belirgin yer değiştirmesi) ve kapalı tip (görüntülemede az değişiklik, hafif yer değiştirmiş kırık hattında sıkışmış yumuşak doku görünümü, missing rectus sign) olarak yapılır.
Periorbital travma öyküsüne ek olarak horizontal göz hareket kısıtlılığı, amfizem ve enoftalmi bir arada olduğunda medial duvar kırığı düşünülür. Kesin tanı radyolojik inceleme ile konur.
Diplopi değerlendirmesinde karşılıklı oturma testi, binoküler tek görme alanı testi ve Hess kırmızı-yeşil testi (en hassas) kullanılır. Hess grafiğinde medial rektus felci paterni (abdüksiyon kısıtlılığı) doğrulanır ve sıkışmanın derecesi değerlendirilir.
Travma sonrası göz içinde metalik yabancı cisim bulunma olasılığı vardır ve MRI güvenlik açısından ilk seçenek değildir. Ayrıca BT kemik görüntülemede üstündür ve kırık, fıtıklaşma, retrobulber kanama değerlendirmesi için en uygunudur. MRI, sinüs mukoseli gibi ek değerlendirme gerektiğinde yardımcı olarak kullanılır.
Aşağıdaki durumlarda konservatif tedavi endikedir:
Konservatif tedavinin temel eğitimi olarak, hastaya yaralanmadan sonraki 2 hafta boyunca burnunu sümkürmemesi önerilir. Amaç, orbital amfizemi ve sinüs içindeki steril olmayan dokunun orbital boşluğa girişini önlemektir. Antibiyotiklerin rolü tartışmalıdır. Steroidlerin (prednizolon 1 mg/kg, 10 gün) ödemi azalttığı ve fıtıklaşması olan hastaların tanımlanmasını kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Orbital amfizem genellikle 1-2 haftada kendiliğinden emilir.
Cerrahi endikasyon kriterleri aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Koşullar | Cerrahi Zamanı |
|---|---|---|
| Acil cerrahi | Kapalı kırık + ekstraoküler kas sıkışması | Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde |
| Erken cerrahi | Yumuşak doku sıkışması (kas dışı) | Genellikle 2 hafta içinde |
| Erken cerrahi | Düzelmeyen okülokardiyak refleks | Mümkün olan en kısa sürede |
| Erken cerrahi | Semptomatik diplopi + pozitif çekme testi | İdeal olarak 2 hafta içinde |
| Erken cerrahi | BT’de ekstraoküler kas inkarserasyonu kanıtı | Mümkün olan en kısa sürede |
| Erken cerrahi | Açık kırık ve geri dönüşümsüz göz hareket kısıtlılığı | Skarlaşmadan önce redüksiyon |
| Elektif cerrahi | Büyük kırığa bağlı enoftalmi | 2 hafta sonrası da mümkün |
Göz küresi rüptürü, intraoküler hasar veya sistemik hastalıkların eşlik etmesi durumunda cerrahi ertelenebilir. Eski vakalarda da cerrahi endikasyonu olabilir; bu, görüntüleme ile değerlendirilir.
Cerrahi gecikmesi prognozu kötüleştirir. 14 gün içinde yapılan onarımda enoftalmi kalıcılık oranı yaklaşık %20 iken, 6 ay veya daha sonra yapılan onarımda bu oran yaklaşık %72’dir. Cerrahi zamanlaması ile ilgili çalışmalarda, 2 hafta içinde ameliyat edilen hastalarda diplopi düzelme oranı %58 iken, 4 hafta sonrasında bu oran %38.1’e düşmüştür. Damgaard ve arkadaşlarının 442 vakalık sistematik derleme ve meta-analizinde, 14 gün sonrası gecikmiş cerrahi grubunda postoperatif kalıcı diplopi odds oranı anlamlı şekilde 3.3’e yükselmiştir 2).
Açık yaklaşım
Endikasyon: Alt iç duvar ve orbita tabanı kombine kırıkları.
Kesiler: Subsilier kesi veya transkonjonktival kesi (alt iç duvar için), transkarünküler yaklaşım veya transmedial kantus kesisi (Lynch kesisi) veya Kroom kesisi (izole iç duvar kırığı). Transkarünküler yaklaşım cilt skarı bırakmaz, iç duvardan orbita tabanına kadar geniş bir alan sağlar ve komplikasyon oranı düşüktür 3) 4).
Komplikasyonlar: Göz kapağı pozisyon anormalliği, infraorbital sinir duyu bozukluğu (2-8 haftada düzelir). Subsilier keside sikatrisyel ektropiyon riski vardır. Lynch kesisi medial kantus bölgesinde skar açısından dikkat gerektirir.
Avantajlar: Cerrahi süresi, hastanede kalış süresi ve maliyet açısından hafif avantajlıdır.
Endoskopik yaklaşım
Adımlar: Unsinate proses çıkarılması → Etmoidektomi → Kırık bölgesinin belirlenmesi → Fıtıklaşmış dokunun redüksiyonu → İmplant yerleştirilmesi (Silastik, Merocel, Medpor gibi).
Doğrulama: Zorlu duksiyon testi ve nabız testi ile göz hareketleri ve implant yerleşimi kontrol edilir.
Komplikasyonlar: Maksiller sinüzit (sinüs drenaj bozukluğu), kemik parçalarının orbitaya kaçması, postoperatif nazal tampon ihtiyacı. İmplant boyutu çok büyükse ekstrüzyon dahil komplikasyonlar artar.
Avantajları: Erken onarımda kullanılabilir, göz küresine az traksiyon uygulanır. İç duvar kırıkları ve trapdoor kırıkları için uygundur. Büyük defektlerde kullanılamaz5).
Perkütan veya transkonjonktival yolla orbital kenar periostuna ulaşılır, periost insizyonu sonrası cerrahi alan posteriora doğru genişletilir. Fıtıklaşmış orbital yağ ve medial rektus kası redükte edilir, kemik fragmanları orijinal pozisyonuna döndürülür ve ardından kemik duvarı yapay kemik veya emilebilir plak ile rekonstrükte edilir. Biyolojik olarak emilebilir polimer (poli-L-laktik asit PLLA) bazlı emilebilir implantlar veya silikon tabakalar ile orbital duvar rekonstrüksiyonu yaygın olarak kullanılır.
Kapalı kırık ve ekstraoküler kas sıkışması kanıtlanmış vakalarda kas nekrozu riski nedeniyle yaralanmadan sonraki 24 saat içinde acil cerrahi gereklidir. Sıkışma olmayan vakalarda ise cerrahi iki haftaya kadar ertelenebilir. Cerrahi gecikmesi prognozu kötüleştirdiğinden endikasyon kararı hızlıca verilmelidir.
Orbital iç duvar, orbital duvarların en incesidir ve esas olarak etmoid lamina (lamina papyracea) tarafından oluşturulur. Blow-out kırığı, tanım gereği orbital kenarı içermeyen saf iç kırıktır. Orbital iç basınç arttığında en ince olan etmoid lamina ilk olarak yırtılır ve medial rektus kası ile orbital yağ etmoid sinüse sıkışır.
Kırık tipine göre patofizyoloji aşağıdaki gibidir:
Göz çökmesinin oluşum mekanizması: Orbita içeriğinin paranazal sinüslere çıkmasıyla orbita hacmi genişler ve göz arkaya doğru hareket eder. Orbita hacmi %13’ten fazla arttığında göz çökmesi meydana gelir.
Orbital yağda ince septalar (orbital septa) bulunur. Ekstraoküler kas yakınındaki bir septa sıkışırsa, kasın kendisi sıkışmasa bile göz hareket kısıtlılığı oluşur. Medial rektus kasının şiddetli sıkışması durumunda kas nekrozuna yol açabilir ve kalıcı abdüksiyon kısıtlılığı (horizontal diplopi) kalır. Erken redüksiyon cerrahisi ile diplopi ve göz çökmesi düzelme potansiyeline sahiptir, ancak medial rektus nekrozu gelişmişse kalıcı diplopi olur.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
