Hafif
Koşul: Optik sinir basısı yok, görme bozukluğu yok
Yönetim: Sadece konservatif takip
Orbital Amfizem
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Orbital Amfizem Nedir?
Section titled “1. Orbital Amfizem Nedir?”Orbital amfizem, göz yuvası veya göz kapakları içinde anormal hava birikmesidir. Genellikle iyi huylu ve nispeten nadir bir durumdur; çoğu vaka 7-10 gün içinde sekel bırakmadan kendiliğinden düzelir.
En yaygın neden orbita duvarı kırığıdır. Orbital amfizem saptanan vakalarda orbita kırığı için özgüllük %99.6, pozitif prediktif değer %98.4’tür. Özellikle medial duvar kırığı ile yüksek korelasyon gösterir; medial duvar kırığı vakalarının %75’ine kadarında orbital amfizem eşlik eder7).
Palpebral amfizem esas olarak travma ile oluşur ve temelde kendiliğinden emilerek birkaç günde iyileşir. Orbital amfizem birkaç günde kendiliğinden emilir.
Q
Orbital amfizem ne kadar sürede iyileşir?
A
Çoğu vaka özel bir tedavi gerektirmeden 7-10 gün içinde sekel bırakmadan kendiliğinden düzelir. Ancak, tek yönlü valf mekanizmasının oluştuğu tansiyon orbital amfizemde orbital kompartman sendromuna ilerleyebilir ve optik nöropati semptomları ortaya çıktığında acil müdahale gerekir.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”- Baskı hissi ve ağrı: Göz çevresinde rahatsızlık veya ağrı.
- Çift görme: Dış göz kaslarının işlev bozukluğu veya göz küresinin yer değiştirmesi nedeniyle.
- Görme ve görme alanı değişiklikleri: Ağır vakalarda optik sinir basısına bağlı oluşur.
- Göz hareketlerinde kısıtlılık hissi: Yörünge içi basınç artışına bağlı.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”- Krepitasyon (çıtırtı sesi): Göz kapağı palpasyonunda çıtırtı hissi duyulur. Yörünge amfizemi için patofizyolojik olarak spesifik bir bulgudur.
- Proptozis (göz küresinin öne çıkması): Az miktarda hava bile her yönde ciddi göz hareket kısıtlılığına neden olabilir.
- Hipoglobus (göz küresinin aşağı kayması): Serbest havanın yörüngenin üst kısmında birikme eğilimi nedeniyle oluşur.
- Göz hareketlerinde kısıtlılık: Yörünge içi basınç artışına bağlı.
- Subkonjonktival amfizem: Yörünge amfizeminin konjonktiva altına yayılmasıdır. Lenfanjiektazi, kimyasal yanık ve göz yağı prolapsusundan ayırt edilmelidir7).
- RAPD (Rölatif Afferent Pupil Defekti): Optik sinir hasarının belirtisi.
- Görme azalması: Ağır vakalarda santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO) veya basıya bağlı optik nöropati nedeniyle oluşur.
Şiddet Sınıflandırması
Section titled “Şiddet Sınıflandırması”Roelofs sınıflandırmasına göre üç aşamaya ayrılır2).
Orta
Koşul: Erken optik sinir basısı belirtileri, hafif görme bozukluğu, göz içi basıncı artışı, orta derecede proptozis
Yönetim: İğne ile dekompresyon ± lateral kantotomi ve ligament kesisi
Ağır
Koşul: Belirgin optik sinir basısı, ciddi görme bozukluğu, göz içi basıncı artışı, belirgin proptozis
Yönetim: Acil orbital dekompresyon cerrahisi
Q
Göz içi basıncı normal olsa bile orbital kompartman sendromu olasılığı var mıdır?
A
Evet. Cutting ve ark. (2021) raporunda, göz içi basıncı 12 mmHg (normal aralıkta) olmasına rağmen RAPD gelişen ve optik sinir fonksiyon bozukluğu oluşan vakalar kaydedilmiştir6). Güvenliği yalnızca göz içi basıncı değerine göre değerlendirmemeli, RAPD, görme ve proptozis birlikte değerlendirilmelidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Orbital amfizem çeşitli nedenlerle oluşur. Sinüsleri orbitadan ayıran lamina papyracea yaklaşık 0.3 mm kalınlığındadır ve yaşlanma, osteoporoz, kronik sinüzit ile daha da incelir, bu nedenle nispeten hafif bir kuvvetle bile kırılabilir veya ayrılabilir1).
Ana nedenlerin ve patogenezin karşılaştırması aşağıda sunulmuştur.
| Neden Kategorisi | Tipik Patogenez |
|---|---|
| Travmatik | Orbita duvarı kırığı (özellikle medial duvar), göz kapağı ve konjonktiva laserasyonu |
| Davranışsal/Fizyolojik | Burun çekme, hapşırma, Valsalva manevrası |
| İyatrojenik | FESS, rinoplasti, blefaroplasti, göğüs tüpü |
| Diğer | Barotravma, enfeksiyon, özofagus rüptürü, idiyopatik |
Burun içi basıncın burun çekme sırasında 70 mmHg’nin üzerine, ağız ve burun kapalıyken hapşırma sırasında 176 mmHg’ye ulaştığı bildirilmiştir 4) ve bu, lamina papirasea’nın ayrılmasına veya kırılmasına neden olabilir.
İyatrojenik nedenler arasında fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) 3), rinoplasti 1), blefaroplasti 4) ve ayrıca göğüs tüpü yerleştirilmesinden sonra bronkoplevral fistül yoluyla mediastenden boyuna ve orbitaya hava ulaştığına dair raporlar bulunmaktadır 9).
Q
Sadece burnu sümkürmekle bile orbital amfizem oluşabilir mi?
A
Oluşabilir. Burnu sümkürme sırasında intranazal basınç 70 mmHg’nin üzerine çıkabilir ve lamina papyracea yaşlanma veya kronik sinüzit nedeniyle incelmişse ayrılma veya kırılmaya neden olabilir4)6). Daha önce orbital kırığı olmayan alerjik rinitli hastalarda, travmadan bir gün sonra şiddetli sümkürme ile orbital amfizemin kötüleştiği vakalar bildirilmiştir2).
4. Tanı ve İnceleme Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve İnceleme Yöntemleri”Öykü ve Fizik Muayene
Section titled “Öykü ve Fizik Muayene”İlk adım, göz kapağı ve orbitanın palpasyonu ile krepitusun (crepitus) doğrulanmasıdır. Bu bulgu orbital amfizem için spesifik kabul edilir. Travma öyküsü, sinüzit, yakın zamanda sümkürme, hapşırma veya cerrahi mutlaka sorgulanmalıdır.
Görüntüleme
Section titled “Görüntüleme”Her görüntüleme yönteminin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Yöntem | Özellik | Dikkat Edilecek Noktalar |
|---|---|---|
| Düz Radyografi | «Siyah kaş belirtisi» ile düşündürücü | Yalancı negatiflik oranı %50, mikro kırıkların saptanması zor |
| BT | En kesin tanı yöntemi | Hem yumuşak doku hem de kemik pencereleri gerekli |
| POCUS | BT alternatifi, radyasyon yok | Uzman ekipman gerekli |
- Düz grafi: Yörüngenin üst kısmında hilal şeklinde saydam görüntü olan “siyah kaş bulgusu” oldukça belirleyicidir2)5). Ancak yalancı negatiflik oranı %50’ye ulaşır ve az miktarda hava veya ince kırıkların tespiti zordur.
- BT: Orbital amfizem tanısında en kesin görüntüleme yöntemidir. Havanın varlığı, yeri ve miktarı, kemik defekti, optik sinir bilgisi ve ekstraoküler kas fıtıklaşması değerlendirilebilir. Reid baz çizgisi ile görüntüleme standarttır ve pencere genişliğinin yumuşak doku koşullarına değiştirilmesi orbital yağ ve intraorbital amfizemin tanınmasını kolaylaştırır. Hem yumuşak doku hem de kemik koşullarında değerlendirme yapılır.
- POCUS (Bakım Noktası Ultrasonu): BT’nin ulaşılamadığı intraoperatif veya taşıma zorluğu durumlarında BT’ye alternatif olarak kullanılabilir. Göz çevresindeki hava ceplerini gerçek zamanlı olarak tespit edebilir3).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Gaz üreten bakterilerle enfeksiyon: Ateş ve lökositoz eşlik ediyorsa düşünülür.
- Orbital yabancı cisim (tahta, polistiren): BT takibi ile ayırt edilir.
- Anaerobik bakterilere bağlı orbital apse: Enfeksiyon belirtileri varsa ayırıcı tanı gerekir.
- Retrobulber kanama: Blefaroplasti sonrası ağrı, ekimoz ve görme azalması daha belirgin olduğundan ayırıcı tanıda yardımcıdır4).
- Gizli malign tümör: Tekrarlayan amfizem veya travma öyküsü olmayan olgularda düşünülmelidir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Tedavi, şiddete göre aşamalı olarak seçilir.
Konservatif Yönetim (Hafif Olgular)
Section titled “Konservatif Yönetim (Hafif Olgular)”Çoğu vaka tedavi veya cerrahi müdahale olmaksızın kendiliğinden düzelir. Aşağıdaki yönergeler ve semptomatik tedavi uygulanır.
- Burun sümkürmekten, hapşırmaktan, öksürmekten ve Valsalva manevrasından kaçınılması önerilir.
- Yüksek irtifalara seyahatten kaçının (düşük basınçta hava genleşir) 1).
- Parmak basıncı ile hava boşaltılması (sinüslere açıklık varsa).
- Analjezikler: Ağrı kontrolü için kullanılır.
- Nazal dekonjestanlar ve antihistaminikler: Mukozal inflamasyonu ve hapşırma refleksini azaltmak için kullanılır 1)2).
- Profilaktik antibiyotikler: Sekonder enfeksiyonu (orbital selülit) önlemek için kullanılır. Ancak yakın tarihli bir retrospektif kohort çalışması, üst solunum yolu enfeksiyonu olmayan ve steroid kullanmayan düşük riskli grupta gerekli olmadığını bildirmiştir 2).
- Basınçlı göz bandı: Gerektiğinde kullanılır.
İlaç Tedavisi (Orta-Şiddetli)
Section titled “İlaç Tedavisi (Orta-Şiddetli)”- İntravenöz metilprednizolon: Basıya bağlı optik nöropati (Hunts evre III-IV) için. Yükleme dozu 30 mg/kg, ardından her 6 saatte bir 15 mg/kg olarak uygulanır 2).
İğne ile Boşaltma (Orta)
Section titled “İğne ile Boşaltma (Orta)”Serum fizyolojik içeren bir şırıngaya iğne takılır ve orbital hava aspire edilir. Hava kabarcıklarının çıkışı izlenebildiğinden, aspirasyona bağlı doku hasarı önlenebilir 2)6).
Cutting ve ark. (2021), tekrarlayan travmatik olmayan orbital amfizeme bağlı orbital kompartman sendromu gelişen bir olguda, 16G kanül ile karunkül yakınından girerek 7 mL hava aspire etmiştir. Bu, proptoz ve diplopinin hemen düzelmesini sağlamıştır 6).
Cerrahi Müdahale (Şiddetli/Acil)
Section titled “Cerrahi Müdahale (Şiddetli/Acil)”- Lateral kantotomi ± kantoliz: Orbital kompartman sendromunda acil müdahale olarak uygulanır.
Chew ve ark. (2025), gergin orbital amfizem nedeniyle göz içi basıncı 48 mmHg’ye ulaşan bir orbital kompartman sendromu olgusunda kantoliz olmaksızın yalnızca lateral kantotomi uygulamıştır. Sistemik asetazolamid ile kombinasyonda göz içi basıncı 28 mmHg’ye düşmüş ve 5 gün sonra tam iyileşme sağlanmıştır5).
- Orbital dekompresyon cerrahisi: RAPD ve görme azalması olan ciddi vakalarda endikedir.
- Hiperbarik oksijen tedavisi: Azot difüzyon gradyanı yoluyla emilimi hızlandırmak için nadiren kullanılır1).
- Sinüs-orbital fistülün cerrahi kapatılması ve orbital duvar kırığı onarımı: Altta yatan hastalığın takibi olarak uygulanır.
Hunts sınıflamasına dayalı yönetim protokolü
Section titled “Hunts sınıflamasına dayalı yönetim protokolü”Hunts sınıflamasında (Evre I-IV), yönetim görme azalması, göz içi basıncı yüksekliği ve santral retinal arter oklüzyonu varlığına göre belirlenir2).
- Evre I: Proptozis/deplasman yok, görme azalması yok, göz içi basıncı normal, santral retinal arter oklüzyonu yok → Profilaktik antibiyotik + dekonjestan + sümkürmeme
- Evre II: Proptozis/deplasman var, görme azalması yok, göz içi basıncı normal, santral retinal arter oklüzyonu yok → Orbital BT + Evre I tedavisi ± iğne dekompresyonu
- Evre III: Proptozis/deplasman var, görme azalması var, göz içi basıncı yüksek (var/yok), santral retinal arter oklüzyonu yok → Orbital BT + acil iğne dekompresyonu + intravenöz metilprednizolon
- Evre IV: Proptozis/deplasman var, görme azalması var, göz içi basıncı yüksek, santral retinal arter oklüzyonu var → Acil lateral kantotomi ve kantoliz + Orbital BT + iğne dekompresyonu + intravenöz metilprednizolon
Q
İğne dekompresyonu nasıl yapılır?
A
Bu işlem, serum fizyolojik içeren bir enjektörün bir iğneye (kanül) bağlanması ve orbita içinde biriken havanın aspire edilmesidir. Kabarcıkların çıkışı gerçek zamanlı olarak izlenebildiğinden aspirasyona bağlı doku hasarı önlenebilir. Cutting ve ark. (2021) raporunda, 16G kanül karunkül yakınından sokulmuş ve 7 mL hava aspirasyonu ile proptozis ve diplopi hemen düzelmiştir6).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Orbital amfizemin temel mekanizması, havanın orbitaya girdiği ancak dışarı çıkamadığı ve biriktiği “tek yönlü valf” mekanizmasıdır2)5).
En sık hava giriş yolu, kırık veya ayrılmış lamina papirasea yoluyla sinüslerden giriştir. Hasar görmüş orbital yağ dokusu bir valf görevi görerek havanın orbitadan dışarı çıkışını engeller.
Göz içi basıncının artması aşağıdaki görme bozukluklarına yol açar.
- Basıya bağlı optik nöropati: Göz içi basıncının artması optik siniri sıkıştırır ve gerer, iskemiye neden olur. 3 saatten uzun süren iskemi kalıcı görme kaybı riski oluşturur5).
- Santral retinal arter tıkanıklığı: Göz içi basıncının oftalmik arter basıncını aşması durumunda ortaya çıkar.
Heerfordt’un kadavra deneyinde, göz içine hava enjekte edildiğinde orbital septumun yırtılması için 40-50 mmHg iç basınç gerektiği ve gençlerde direncin en yüksek olduğu gösterilmiştir2). Orbital-palpebral amfizem (orbital septumun yırtılıp havanın ön göz kapağına yayılması) oluşursa, göz içi basıncı düşer ve bu durum orbital kompartman sendromu için olumsuz bir bulgu olabilir2).
Erişkinlerde orbita ortalama hacmi yaklaşık 30 mL olan sınırlı konik bir boşluktur ve septum ile tarsusun genişleyebilirliği sınırlı olduğundan hacim artışına karşı hassastır5).
Uzak bölgelerden hava hareketi de meydana gelebilir. Yüz, boyun ve göğüs derin fasya düzlemlerinin anatomik olarak sürekli olması nedeniyle, bronkoplevral fistülden mediasten → boyun → inferior orbital fissür yoluyla orbitaya hava ulaştığı vakalar bildirilmiştir9).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”POCUS (Bakım Noktası Ultrasonu) Tanısal Uygulaması
Section titled “POCUS (Bakım Noktası Ultrasonu) Tanısal Uygulaması”Kanwat ve ark. (2024), FESS sonrası periorbital amfizem gelişen 8 yaşındaki bir çocukta, intraoperatif BT’nin mevcut olmadığı bir durumda POCUS kullanarak gerçek zamanlı tanı ve takip yapılan ilk raporu yayınladı3). Konservatif tedavi (neosporin merhem, basınçlı bandaj) ile 36 saat içinde tamamen düzeldi.
Radyasyon maruziyeti olmayan ve tekrar tekrar kullanılabilen POCUS, özellikle pediatrik vakalarda ve BT’nin mevcut olmadığı acil durumlarda alternatif bir tanı yöntemi olarak dikkat çekmektedir.
Pozisyonel Manevra
Section titled “Pozisyonel Manevra”Boustany ve ark. (2023), rinoplasti sonrası geçici binoküler vertikal diplopi gelişen 63 yaşındaki bir kadında, 2 saat süreyle sol lateral dekübit pozisyonunda pozisyonel manevra uygulanmasının, üst orbitadaki 4×3 mm’lik ekstrakonik havayı giriş bölgesine yönlendirdiğini ve diplopinin düzeldiğini bildirdi1).
Bu yöntem, benign paroksismal pozisyonel vertigo için Epley manevrası ve hava embolisi için Durant manevrası prensiplerine dayanır ve hafif ekstrakonal amfizem için non-invaziv bir yaklaşım olarak sınırlı sayıda rapor edilmiştir.
Orbita Tabanı Kırığı Rekonstrüksiyon Materyali Olarak PMMA
Section titled “Orbita Tabanı Kırığı Rekonstrüksiyon Materyali Olarak PMMA”AlSubaie ve ark. (2022), iki olguda orbita tabanı patlama kırığı (BOF) için şekillendirilebilir polimetil metakrilat (PMMA) implantı kullanarak rekonstrüksiyon uygulamış ve postoperatif bir yılda iyi anatomik ve fonksiyonel sonuçlar bildirmiştir 8). Ucuz, intraoperatif olarak şekillendirilebilir ve sertleştikten sonra fiksasyon gerektirmeme özelliklerine sahiptir, ancak uzun dönem sonuçları bilinmemektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
- Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
- Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
- Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
- Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
- Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
- Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
- AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
- Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.